護(hù)理文書書寫規(guī)范（新）,吳媛媛,什么是護(hù)理文書 ？,是護(hù)士對患者的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。,護(hù)理文書的意義,是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。是醫(yī)療文件的重要組成部分。是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。是教學(xué)、科研的重要資料。,提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。,護(hù)理文書的作用,護(hù)理文書的作用,1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)3.醫(yī)保付費憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證,護(hù)理文書的作用,根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（護(hù)理工作管理規(guī)范），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文書規(guī)范第二章）和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實施。,護(hù)理文書的作用,評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程,護(hù)理文書的作用,在醫(yī)療護(hù)理團隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,國外護(hù)理界盛行一句話,If something is recorded then is not happen。就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護(hù)理文書的重要性。,基本原則,明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé) 掌握“做什么寫什么”的原則！客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整,怎樣書寫護(hù)理文書,1、書寫規(guī)范 病案書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點符號引用正確。2、記錄及時 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。3、內(nèi)容、格式正確 記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格。,護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求,4、記錄者的合法身份 實習(xí)生及試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名學(xué)生名”; 5、規(guī)定筆墨記錄 病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。,護(hù)理文書書寫規(guī)范的基本要求,護(hù)理記錄書寫的原則：,體溫單,體溫單項目分為:楣欄一般項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄,楣欄和一般項目欄,1、用藍(lán)黑筆填寫姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)，住院日期第一天及跨年第一天需寫年、月、日；2、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止；3、用紅色筆在40-42之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等，入院和死亡需按24小時制，精確到分鐘，入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內(nèi)，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡某事某分”的方式表述，轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)床后，須在原床號、科室后加（），并注明新的床號、科室。,體溫繪制原則,1、新入院體溫正常的患者每天測量T、P、R 2次（7：00,15:00），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量T、P、R 1次（15:00）；2、體溫到達(dá)37.5及以上者、大手術(shù)、病重患者每日測T、P、R 3次（7：00,15:00，19:00）；3、體溫達(dá)到38.5及以上者及病?；颊?，每4小時測T、P、R 1次（即每格），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測T、P、R 3次（7：00,15:00，19:00），恢復(fù)正常3天后改為每日1次（15:00）；4、體溫達(dá)到38.5及以上者須遵醫(yī)囑行物理降溫或藥物降溫，降溫的患者須有降溫體溫。,1、體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示； 2、每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應(yīng)位置；3、物理降溫或藥物降溫0.5h后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格里，以紅“”表示，并用紅虛線相連，下次體溫與降溫前體溫相連；降溫后若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，但須在護(hù)理記錄中相應(yīng)記錄；4、體溫不升、低于35者，在3435之間用藍(lán)筆寫“不升”；5、患者外出或拒測時，在35以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫“外出”“拒測”等，前后2次體溫斷開不相連，每天最多寫2次外出（7:00,15:00）。,體溫的繪制,脈搏、心率繪制,1、脈搏短絀患者脈搏 符號“”，心率符號“”， 相鄰脈搏或心率之間用紅線連接，在心率和脈搏曲線之間用紅斜線填滿；2、脈搏與體溫重疊，先畫體溫，在將脈搏用紅圈畫于其外；3、使用心臟起搏器患者，心率應(yīng)以“ ”，相鄰心率用紅線相連。,H,脈搏、心率繪制,脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。,呼吸繪制,1、呼吸用藍(lán)“”表示，2次呼吸之間用藍(lán)直線相連；2、使用呼吸機的患者，呼吸應(yīng)以“ ”表示，相鄰2次呼吸用藍(lán)線相連；3、如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將體溫用藍(lán)圈畫于其外；,R,疼痛的繪制,1、疼痛評分用“P”表示，相鄰的2次呼吸之間用藍(lán)直線相連；2、入院后即刻評估，手術(shù)后即刻評估，術(shù)后6小時即刻復(fù)評，并在相應(yīng)欄繪制；3、首次評估12分者，以后無特殊情況停止評估；4、34分，每日評估2次，在（7:00,15:00）繪制并完善疼痛護(hù)理記錄；5、5分，每日評估3次，在（7:00,15:00,23:00）繪制并完善疼痛護(hù)理記錄；6、爆發(fā)痛7分，鎮(zhèn)痛處理后（口服1h，肌肉30min，靜脈15min）須復(fù)評一次，分值以紅“P”表示，與處理前的疼痛用紅虛線相連，下一次疼痛評分應(yīng)與疼痛處理前的相連；,特殊項目欄,大便次數(shù)（次）血壓（mmHg)總?cè)肓浚╩l)尿量（ml)體重(kg)過敏藥物 空白項,1、用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)；記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測體溫時詢問，并計入當(dāng)日的大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。2、無大便“0”，灌腸后大便“ /E”，分子記錄大便次數(shù),灌腸后大便1次“1E”,正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2E；3、大便失禁或人造肛門用“”；4、導(dǎo)尿以“C”表示。,大便次數(shù),血壓,1、單位: 毫米汞柱（mmHg），項目欄已注明計量單位的只需要填寫數(shù)字；2、記錄方式：收縮壓/舒張壓（例如：130/80）新入院患者常規(guī)測量，記錄一次，（12點住院患者記錄于前一格，12點以后入院記錄于后一格），QD血壓記錄于前半格中，BID血壓則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格，多次測量血壓者其余記錄在一般護(hù)理記錄單中。,尿量、總?cè)肓?、空白項?1、單位：毫升（ml）；2、記錄：記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量/引流量，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時總結(jié)、填寫。如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h：800”；3、總?cè)肓浚哼M(jìn)食、飲水量、輸液量和輸血量等；4、總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量；5、引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量;6、無總出量和引流量可在空白項手工填寫。,體重及藥物過敏,1、體重單位：kg2、填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄；危重或臥床不能測量者，應(yīng)在該項目欄填寫“臥床”；3、手術(shù)當(dāng)日或者因治療疾病需要臥床的患者當(dāng)日體重一欄填寫“臥床”；4、藥物過敏欄：入院首次詢問過敏藥物填寫于入院當(dāng)日相應(yīng)欄內(nèi)（不需要填寫：某藥物），某日出現(xiàn)過敏藥物于體溫單某日填寫過敏反應(yīng)藥物，并于每周更換體溫單時進(jìn)行轉(zhuǎn)抄。,空白項目,1、多種藥物過敏時，縱向進(jìn)行書寫；2、醫(yī)囑下達(dá)接觸隔離的患者，根據(jù)化驗單進(jìn)行填寫（例如乙肝患者，于化驗報告當(dāng)日書寫HBsAg）;3、醫(yī)囑要求記錄負(fù)壓量，藥物過敏下填寫負(fù)壓引流量，同時在相應(yīng)的日期內(nèi)記錄。,醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容及要求,1、醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士必須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后在執(zhí)行。2、醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名”欄簽名。護(hù)士須簽執(zhí)行時間和全名，同一時間開具的醫(yī)囑頭尾簽名和時間，中間可以用“、，”；3、臨時醫(yī)囑：急查項目每格簽字，注射用藥按實際時間簽字，輸血、皮試雙人簽字,護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求,護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。,一般患者護(hù)理記錄,一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,一般患者護(hù)理記錄,“一般護(hù)理記錄單”是對患者病情觀察和護(hù)理過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過程及護(hù)理效果，描述要重點突出、簡明扼要。,一般患者護(hù)理記錄,書寫要求：1、 眉欄各項填寫要自己清楚、內(nèi)容真實、不空項。2、“日期”第一格應(yīng)記錄年月日，以下只寫月日，跨年的應(yīng)加記年份（正確：2012、7、5）。3、“時間”應(yīng)填寫記錄時間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護(hù)理和病情變化。,一般患者護(hù)理記錄,5、新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院/轉(zhuǎn)入時患者的入院方式、生命體征；護(hù)理級別、臥位；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實施后的效果，與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)（特殊藥物：白蛋白、化療藥物、血制品、降壓類藥物、自備藥物）；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結(jié)果和患者反應(yīng)。7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容：術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。,一般患者護(hù)理記錄,8、全麻術(shù)后、連硬麻醉、臂叢、局麻+基礎(chǔ)麻醉等術(shù)后患者，術(shù)后每小時測生命體征一次，6次正常后為止。9、出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時間、目前狀況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容