呼吸機集束化策略預(yù)防普外科術(shù)后患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察66謄用臨床醫(yī)藥蛩志2叭2年第16卷第4期LI,OUITIAOFCLINICALMEDICINENPRACTICE呼吸機集束化策略預(yù)防普外科術(shù)后患呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察尚勤江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院ICU,江蘇連云港,222002者摘要目的探討呼吸機集束化策略在普外科術(shù)后患者呼吸機相關(guān)性肺炎VAP預(yù)防中的作用方法將普外科術(shù)后機械通氣在48H以上的患者112例,分為干預(yù)組58例及對照組54例對照組按常規(guī)護理,干預(yù)組除實施常規(guī)護理外,實行集束化干預(yù)策略采取抬高頭部30體位,每日喚醒并評估患者進行脫機實驗,預(yù)防消化性潰瘍,深靜脈血栓等措施分析兩組機械通氣時間及VPLP發(fā)生率結(jié)果干預(yù)組機械通氣時間,VAP發(fā)生率明顯低于時照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義P005結(jié)論在普外科術(shù)后患者機械通氣治療期間,實施呼吸機集束化干預(yù)措施有助于減少機械通氣時問,降低VAP的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用關(guān)鍵詞集束化策略普外科術(shù)后患者呼吸機相關(guān)性肺炎中圖分類號R4736文獻標(biāo)志碼A文章編號16722353201204006603EFFECTOFVENTILATORBUNDLEFORPREVENTIONOFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAINPATIENTSAFTERGENERALSURGERYSHANGQINLIANYUNGANGNO1PAPLESHOSPITAL,LIANYUNGANG,JIANGSU,222002ABSTRACTOBJECTIVETOEXAMINETHEEFFECTOFVENTILATORBUNDLEFORPREVENTIONOFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAVAPINPATIENTSAFTERGENERALSURGERYMETHODSONEHUNDREDANDTWELVEPATIENTSWHOJUSTRECEIVEDGENERALSURGERYANDWHOSEMECHANICALVENTILATIONTIMEWASOVER48HWEREINCLUDEDINTHESTUDYTHEYWEREASSIGNEDTOINTERVENTIONGROUP58ANDCONTROLGROUP54THECONTROLGROUPRECEIVEDCONVENTIONALNURSINGANDTHEINTERVENTIONGROUPRECEIVEDBOTHTHECONVENTIONALNURSINGANDBUNDLEINTERVENTION,WHICHINCLUDEDELEVATEDPOSITIONOVER30DEGREES,DAILYWAKINGUP,ASSESSMENTOFEXTUBATION,PREVENTIONOFPEPTICULCERDISEASEANDDEEPVENOUSTHROMBOSISMECHANICALVENTILATIONTIMEANDINCIDENCEOFVAPWEREANALYZEDRESULTSTHEMECHANICALVENTILATIONTIMEANDTHEINCIDENCEOFVAPWASOBVIOUSLYLOWERINTHEINTERVENTIONGROUPTHANTHECONTROLGROUPANDTHEDIFFERENCEWASSTATISTICALLYSIGNIFICANTP005CONCLUSIONVENTILATORBUNDLECOULDSIGNIFICANTLYREDUCEMECHANICALVENTILATIONANDPREVENTTHEINCIDENCEOFVAPINPATIENTSAFTERGENERALSURGERYITISWORTHYOFCLINICALAPPLICATIONKEYWORDSVENTILATORBUNDLEAFTERGENERALSURGERYVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA呼吸功能障礙是普外科術(shù)后常見并發(fā)癥之一,嚴(yán)重者甚至可發(fā)展為呼吸衰竭,需給予機械通氣,處于醫(yī)院獲得性肺炎的高風(fēng)險中研究表明氣管插管使用呼吸機患者呼吸機相關(guān)性肺炎YAP患病率,病死率高1,增加了機械通氣時間,住院時間和醫(yī)療費用I引本科2009年6月2011年5月對普外科術(shù)后機械通氣在48H以上收稿日期20110706的患者實施呼吸機集束化干預(yù)策略,預(yù)防和控制VAP的發(fā)生,取得了較好的效果,現(xiàn)報告如下1對象與方法11對象普外科術(shù)后患者1L2例,其中男71例,女41例年齡2478歲,平均51歲肝膽外科術(shù)后第4期尚勤呼吸機集束化策略預(yù)防普外科術(shù)后患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察6726例,胃腸外科術(shù)后18例,胰腺術(shù)后38例,腸梗阻術(shù)后30例所有患者行氣管插管機械通氣48H,隨機分為干預(yù)組58例和對照組54例,兩組患者間性別,年齡,肺部感染評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異12方法兩組患者入科后均行氣管插管呼吸機輔助呼吸,并給予抗感染,化痰,糾正酸堿平衡和水,電解質(zhì)紊亂,營養(yǎng)支持治療對照組按照呼吸機護理常規(guī)及普外科術(shù)后護理常規(guī)護理干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施呼吸機集束化干預(yù)措施_3_主要措施包括抬高床頭3045鎮(zhèn)靜,每日喚醒并評估患者進行脫機實驗消化道潰瘍的預(yù)防深靜脈栓塞的預(yù)防其他措施嚴(yán)格無菌操作及洗手制度呼吸機管道的護理呼吸機管道更換1次/周,集水瓶置于環(huán)路最低處,冷凝水及時傾倒,濕化器內(nèi)的滅菌水每日更換人工氣道的護理盡可能選用帶有聲門下吸引的氣管插管,保持呼吸道通暢,加強翻身叩背,加強氣道濕化,采用密閉式吸痰管吸痰口咽部護理使用氯已定溶液口腔沖洗加強病房管理配備空氣消毒裝置,嚴(yán)格探視制度,病房定時開窗通風(fēng),病室內(nèi)床單元,醫(yī)療儀器,地面擦拭消毒針對普外科術(shù)后患者還應(yīng)同時注意觀察生命體征及意識狀況,警惕并發(fā)癥的發(fā)生觀察傷口有無疼痛及滲血保持各引流管在位通暢,觀察并記錄引流液的顏色,性狀及量腸蠕動恢復(fù)后盡早給予流質(zhì)飲食協(xié)助患者床上翻身活動13觀察指標(biāo)觀察患者的體溫,痰量,血象,胸部X線片及下呼吸道細菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果,比較兩組機械通氣時間和VAP發(fā)生率14統(tǒng)計學(xué)方法計量資料進行T檢驗,率的比較行卡方檢驗,以P005為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義所有資料采用SPSS160軟件進行數(shù)據(jù)處理2結(jié)果干預(yù)組機械通氣時間為5535D,對照組為8347D,干預(yù)組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P005干預(yù)組VAP發(fā)生率為224113/58,對照組為629734/54,干預(yù)組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P0053討論VAP是指患者在使用呼吸機48H后或停用機械通氣,拔除人工氣道48H內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染是機械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,據(jù)報道VAP在ICU內(nèi)發(fā)生率為825,其直接導(dǎo)致的病死率達27L_5J其發(fā)病率受患者的年齡,基礎(chǔ)疾病,醫(yī)護人員洗手依從性,機械通氣時間尤其是人工氣道等因素的影響集束化干預(yù)策略是運用循證醫(yī)學(xué),將目前已證實有效的一系列操作,治療,護理等措施集合在一起,將這些獨立有效的干預(yù)手段同時集束化應(yīng)用,達到可顯著超過單一因素所能達到的干預(yù)效果,使患者在住院期間得到最好的處置,國外已成功應(yīng)用于ICU_OJ呼吸機集束化策略可以有效預(yù)防外科術(shù)后患者VAP的發(fā)生手術(shù)患者由于原有的基礎(chǔ)疾病,加之手術(shù)的打擊常常需要機械通氣由于吸入麻醉和靜脈麻醉的主要副作用是呼吸抑制,麻醉藥影響氧氣,二氧化碳換氣及呼吸方法,實際上是降低了低氧和高碳酸性通氣的驅(qū)動作用同時中樞神經(jīng)受刺激引起反射性膈肌功能不全也能影響肺功能另外由F術(shù)中舌下神經(jīng)活動受抑制,肌肉松弛,引起呼吸道阻塞,纖毛運動變慢,黏液纖毛運輸減弱,黏液纖毛清除率受到抑制同時應(yīng)用呼吸機通氣支持,改變了氣道正常的呼吸生理活動,大氣道內(nèi)黏膜上纖毛主動運動,排痰作用消失患者本身術(shù)后因傷口疼痛,咳嗽受抑,不愿做深呼吸,無法自主排痰可促進肺部感染的發(fā)生,如果術(shù)后不能順利脫機,更易發(fā)生VAP8J因此對于外科手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)盡可能改變危險因素,如在計劃手術(shù)方案前應(yīng)與患者討論潛在的有可能改變的因素,如戒煙,降低體重等同時加強術(shù)前宣教,指導(dǎo)患者翻身,有效咳嗽和深呼吸鍛煉在術(shù)后機械通氣過程中有效實施呼吸機集束化策略抬高床頭30一45,防止因床頭太低發(fā)生嘔吐和窒息,并且可以改善患者的通氣功能為防止身體下滑,可把床尾稍抬高鎮(zhèn)靜機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)因人而異,根據(jù)患者鎮(zhèn)靜水平調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量每日早晨中斷鎮(zhèn)靜劑直至患者清醒,以評估患者的脫機指數(shù),便于早日脫機及拔管,脫機時間越早,VAP發(fā)生的機會就越小消化道潰瘍的預(yù)防如果消化道潰瘍得不到及時68實用臨床醫(yī)藥雜志第16卷的預(yù)防并產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥,則會延長患者機械通氣時問,增加VAP發(fā)生機會,因此要合理使用質(zhì)子泵抑制劑和消化道黏膜保護劑深靜脈栓塞的預(yù)防如果發(fā)生深靜脈栓塞及肺栓塞,這些必將延長患者使用呼吸機使用天數(shù),而VAP發(fā)生機會也會相應(yīng)增加采用彈力襪或每日采用下肢順序加壓泵,增加下肢靜脈內(nèi)的血液回流,并且被動活動下肢,預(yù)防深靜脈血栓的形成加強管理,確保呼吸機集束化策略的有效執(zhí)行為有效推行預(yù)防VAP的集束化干預(yù)策略,本科首先成立了VAP小組,負責(zé)對使用呼吸機的普外科術(shù)后患者進行專門的管理,并對全體醫(yī)護人員進行培訓(xùn)預(yù)防VAP的相關(guān)知識,有針對性地制定護理方案,并且每天進行監(jiān)控以確定這些措施能夠持續(xù)有效的執(zhí)行在實施集束化策略過程當(dāng)中,發(fā)現(xiàn)護士對鎮(zhèn)靜每日喚醒依從性較差對其原因進行分析,主要是因為患者術(shù)后由于恐懼,疼痛,不耐受氣管插管經(jīng)常出現(xiàn)躁動不安,拔管的危險因素,增加了護理的難度以及患者本身的危險性,從而導(dǎo)致護士增加了對患者鎮(zhèn)靜的依賴性同時對每日喚醒在預(yù)防VAP的作用中認識不足為此,專門對護士進行集中理論培訓(xùn)I通過培訓(xùn)加強對呼吸機集束化策略的認知,護士長定期檢查,督促管床護士有效執(zhí)行術(shù)后患者都存在并發(fā)VAP的危險因素,采取集束化干預(yù)策略盡可能減少高危因素的發(fā)生,即使不可避免發(fā)生也要通過我們的努力盡可能減少其危害O為此要加強ICU整個團隊的培訓(xùn),護士與醫(yī)生一定要通力合作,另外整個集束化干預(yù)策略還有賴于完善的質(zhì)量控制措施集束化干預(yù)作為主動預(yù)防比被動預(yù)防更有目的性和針對性,切實實現(xiàn)對VAP的預(yù)防功能通過集束化的干預(yù)策略,降低外科術(shù)后患者使用呼吸機后VAP的發(fā)生參考文獻L1JSITFRIEDJM,WAISSFDDLA,LMKOTLEHJD,ETA1THECLINICALSIGNIFLEANOFHEPATOCYTEGROWTHFACTORFORNONSMALLCELLLUNGEANCERJJANNTHORAESUM,1998,666191512JJEREALA,MURRAYT,WARDE,ETA1CANCERSTATISTICS,2005LJJCACANCERJCAIN,2005,5511O3陳永強呼吸機相關(guān)性肺炎與呼吸機集束于預(yù)策略J中華護理雜志,2010,4531974葉俊,修清玉機械通氣相關(guān)肺炎發(fā)病機理及預(yù)防研究進展J中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,8641295015JBAREANHN,BOULAINTMORTALITYRATEATTRIBUTABLETOVENTILATORASSOCIATEDNOSOEOMIALPNEUMNIAPNEUMONIAINANADULTINTENSIVECAREUNITAPRCSPECTIVEEASECONTROLSTUDYJJCRITCAREMED,2001,29230316COOKEFJ,HOLMESAHTHEMISSINGCAREBUNDLEANTIBIOTICPRESCRIBINGINHOSPITALSJ1NTJANTIMICMBAGENTS,2007,301257丁士芳,周煒,翟茜,等機械通氣治療腹部外科術(shù)后急性呼吸衰竭的臨床研究J中華普通外科雜志,2005,3482468倪紅英,方強,章云濤,等外科術(shù)后危重患者呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析J浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,177142上接第65面復(fù)爭取了時間,因此住院天數(shù)和平均住院費用有效減少,通過早期給予飲水,進食,同樣發(fā)現(xiàn)FFS組患者腸功能恢復(fù)時間較對照組患者明顯縮短早期運動也是快速康復(fù)外科的一個核心理念,通過早期活動,患者自身神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增加,呼吸肌協(xié)調(diào)性增加,早期的直立行走使患者膈肌活動度增加,患者腹部術(shù)后腹內(nèi)壓降低,促進胃腸功能早期恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥本研究結(jié)果表明,通過采取一系列術(shù)前,術(shù)中及術(shù)后肺部干預(yù)治療措施,使得接受胃腸外科手術(shù)的老年患者術(shù)后肺不張發(fā)生率明顯降低,平均住院時間明顯縮短,平均住院費用減低,說明加速康復(fù)外科護理在預(yù)防老年患者胃腸外科手術(shù)后肺不張中有較大的應(yīng)用價值,值得加以推廣參考文獻1顧沛外科護理學(xué)M上海上?？萍汲霭嫔?20O662江志偉,李寧,黎介壽加速康復(fù)外科的概念及臨床意義【J醫(yī)學(xué)研究生,2007,2721313趙云峰肺不張的診斷與治療J新醫(yī)學(xué),2007,3874774AROZULLAHAM,CONDEMV,LAWRENCEVAPREOPERATIVEEVALUATIONFORPOSTOPERATIVEPULMONARYCOMPLICATIONSJMEDCLINNORTHAM,2003,871535LUNDQUISTH,HEDENSTIEMAG,STRANDBERGA,ETA1UL”一ASSESSMENTOLDEPENDENTLUNGDENSITIESINNLANDURINGGENERALANAESTHESIAJJACTARADIOL