煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證新辦（延續(xù)）申請(qǐng)書(shū)煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證新辦（延續(xù)）申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)字號(hào)主管部門(mén)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址（包括倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所并與住所相獨(dú)立）照片街道辦事處鄉(xiāng)鎮(zhèn)居委會(huì)行政村自然村法定代表人（負(fù)責(zé)人）或者經(jīng)營(yíng)者姓名證件類(lèi)型證件號(hào)碼聯(lián)系電話常住地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國(guó)有集體股份制合作個(gè)體合伙個(gè)人獨(dú)資有限責(zé)任股份有限公司中外合資企業(yè)中外合作企業(yè)外商獨(dú)資企業(yè)港澳臺(tái)地區(qū)投資企業(yè)經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)商場(chǎng)超市便利店食雜店煙酒商店娛樂(lè)服務(wù)類(lèi)其它特殊群體殘疾人五保戶(hù)退伍軍人下崗失業(yè)人員軍烈屬特困戶(hù)普通高校應(yīng)屆畢業(yè)生其它情況營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼有效期限至年月日與經(jīng)營(yíng)卷煙相適應(yīng)資金從業(yè)人數(shù)營(yíng)業(yè)面積經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所自有租賃所屬集貿(mào)市場(chǎng)名稱(chēng)是否加盟店是否是否連鎖店是否連鎖店進(jìn)貨方式分店進(jìn)貨,單獨(dú)結(jié)算分店進(jìn)貨,總店結(jié)算總店進(jìn)貨,總店結(jié)算是否總店是否總店所在區(qū)縣總店名稱(chēng)許可范圍卷煙雪茄煙煙絲申辦人聯(lián)系電話申請(qǐng)人簽章所屬法人單位簽章社區(qū)意見(jiàn)所提供的申請(qǐng)材料屬實(shí)，如有虛假，自愿承擔(dān)撤銷(xiāo)卷煙零售許可的責(zé)任。簽字蓋章年月日簽字蓋章年月日簽字蓋章年月日卷煙零售經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖、現(xiàn)場(chǎng)勘查表轄區(qū)所屬管理所與住所相獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積對(duì)面距離（米）零售商戶(hù)距離（左）（米）零售商戶(hù)距離（右）（米）平面圖北西東南勘查情況備注1平面圖由申請(qǐng)人繪制，如由煙草專(zhuān)賣(mài)主管部門(mén)代為繪制的，申請(qǐng)人需簽字認(rèn)可。2繪制時(shí)需字體工整、方位準(zhǔn)確、線路清楚、門(mén)市部用兵表示申請(qǐng)人簽字填表時(shí)間煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證新辦（延續(xù)）申請(qǐng)表填寫(xiě)說(shuō)明煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證新辦（延續(xù)）申請(qǐng)表是指申請(qǐng)新辦（延續(xù)）煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證時(shí)申請(qǐng)人所需填寫(xiě)的表格。注意事項(xiàng)1、由申請(qǐng)人根據(jù)表格內(nèi)容認(rèn)真如實(shí)詳細(xì)填寫(xiě)。2、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所必須與住所相獨(dú)立，如果卷煙倉(cāng)儲(chǔ)地與營(yíng)業(yè)場(chǎng)地不在同一地點(diǎn)，要分別列明。3、本表填寫(xiě)的內(nèi)容要全部屬實(shí)。如隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料，煙草專(zhuān)賣(mài)行政主管部門(mén)將作出不予受理或者不予發(fā)證決定，一年內(nèi)不得再次提出申請(qǐng)；如以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證的，煙草專(zhuān)賣(mài)行政主管部門(mén)將予以撤消，三年內(nèi)不得再次提出申請(qǐng)。4、法人或其它組織申請(qǐng)的須加蓋主管部門(mén)公章并簽署意見(jiàn)，公民申請(qǐng)的須加蓋社區(qū)（居委會(huì)、村委會(huì)，街道辦事處）公章并簽署意見(jiàn)。5、申請(qǐng)人為獨(dú)立法人主體或個(gè)體工商戶(hù)的，不需要填寫(xiě)“所屬法人單位”一欄。卷煙零售經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖、現(xiàn)場(chǎng)勘查表填寫(xiě)說(shuō)明卷煙零售經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖、現(xiàn)場(chǎng)勘查表是由申請(qǐng)人繪制平面圖、煙草專(zhuān)賣(mài)局工作人員填寫(xiě)實(shí)地勘查情況的表格。注意事項(xiàng)1、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)時(shí)要有兩名以上專(zhuān)管人員署名。2、申請(qǐng)人繪制平面圖應(yīng)