1、.九、后勤保障管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法691 有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。69 1 1【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)1后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度1.醫(yī)院制定的相關(guān)文件、制度、崗位職責(zé)健全，規(guī)章制度完善，完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中與人員配備資料。人員崗位職責(zé)明確。后心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2.后勤人員定期教育與培訓(xùn)資料。勤保障服務(wù)堅持“以病2后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有3.醫(yī)院后勤保障人員名冊。人為中心”，滿足醫(yī)療服定期教育培訓(xùn)活動。務(wù)流程需要?！尽糠稀啊?，

2、并【跟蹤核實】從醫(yī)院為患者、員工提供服后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體務(wù)的具體措施中，抽取 1 例追蹤核查落實措施并得到落實。情況?！尽糠稀啊?，并【訪談?wù){(diào)查】詢問患者、員工各10 名，測患者、員工對服務(wù)工作滿意度高。試對后勤服務(wù)工作滿意度，滿意率90%。692 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。69 2 1【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）水、電、氣等后勤保障1有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，1. 醫(yī)院制訂的水、電、氣等后勤保障的操滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上作規(guī)范，、崗位職責(zé)、流程、應(yīng)

3、急預(yù)案。格控制與降低能源消崗。2.抽查后勤人員上崗資質(zhì)證件、節(jié)假日排耗，有具體可行的措施2水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)班表。與控制指標(biāo)。（重點 ）范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范3.查看設(shè)備日常檢查記錄、 維護(hù)保養(yǎng)計劃和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24 小時與實施記錄、報修及維修記錄。值班制。4.查二次供水管理資料。3有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，5.查醫(yī)用氣體采購與安全管理文件。且臺賬清晰。6.查看水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案和4有明確的故障報修、排查、處理流程，演練記錄（文本、圖片、音像等）。有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方7.醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃。式和方法。8

4、.能量計量器具配備清單資料。5有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并9能源消耗統(tǒng)計資料。組織演練。10. 各計劃的執(zhí)行、落實情況的記錄。【現(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場查看重點部門安全警示標(biāo)識張貼情況，制度、操作規(guī)范、原理圖上墻情況，查值班運(yùn)行記錄。2.查必要的應(yīng)急保障設(shè)備設(shè)施或物資準(zhǔn)備情況?！尽糠稀啊?，并【跟蹤核實】有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目1.從醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組。中抽取 1 個內(nèi)容，核實執(zhí)行情況。2.抽取 1 個能量計量器具，是否配備到相關(guān)部位，是否產(chǎn)生了相應(yīng)的節(jié)能效應(yīng)。3.分析 1 個年度的能源消耗統(tǒng)計資料，評1 / 13.估計劃執(zhí)行的效果?！尽糠?/p>

5、“” ，并【跟蹤核實】1有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的1.從職能部門的定期安全檢查記錄中，抽改進(jìn)措施并落實。取 1 個所發(fā)現(xiàn)的問題，跟蹤整改的效果，2后勤保障安全、有序、到位，無安全事評價是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。故。2.醫(yī)院提供案例說明， 醫(yī)院通過定期檢查，3節(jié)能降耗工作有成效。查找個環(huán)節(jié)存在的問題，后勤保障安全、有序、到位，節(jié)能降耗工作有成效?！驹L談?wù){(diào)查】1.向上級主管部門了解評審周期內(nèi)有無安全事故發(fā)生。2.通過向節(jié)能服務(wù)中介機(jī)構(gòu)了解醫(yī)院節(jié)能降耗的執(zhí)行情況。69 2 2【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）有完善的物流供應(yīng)系1物流系統(tǒng)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。1.醫(yī)院下發(fā)的專職部門職責(zé)的文件，崗位

6、統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院2有明確的物資申購、 采購、驗收、入庫、職責(zé)與人員配備資料。需要。保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流2.醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、 工作流程 與記錄。程，記錄完整。3.現(xiàn)向醫(yī)院供應(yīng)物資的供應(yīng)商資料。3有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)4. 定期盤存記錄。案。5.應(yīng)急物資采購預(yù)案文本和 執(zhí)行記錄 。6.后勤物資采購預(yù)算、月度計劃、臨時計劃，體現(xiàn)計劃依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求。7.醫(yī)院制訂的物資下送科室相關(guān)制度、配送下送人員資料和相關(guān)工作記錄?！尽糠稀啊?，并【現(xiàn)場核查】1依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物1.抽查 2 個業(yè)務(wù)科室物資采購情況，能體資采購計劃。現(xiàn)采購與實際需求基本一致，符

7、合率2有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。90%。2.核查下送人員， 了解其下送的實施情況?！尽糠稀啊?，并【現(xiàn)場核查】定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤1.核查職能部門與使用各部門的物資交接與評價，并持續(xù)改進(jìn)。記錄本。2.核查臨床科室對物資供應(yīng)的意見記錄本。【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)詢問醫(yī)、護(hù)、技人員各10 名，了解對物流（主要是物資下送、采購申領(lǐng)等工作）的滿意度，滿意率90%。693 為員工提供膳食服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。69 3 1【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé)1.醫(yī)

8、院下發(fā)的負(fù)責(zé)膳食服務(wù)部門、崗位職醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立醫(yī)院膳食服務(wù)。責(zé)、人員配備相關(guān)的文件。健全各項食品衛(wèi)生安全2有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)2.食品衛(wèi)生安全管理制度、規(guī)定及流程。管理制度和崗位責(zé)任。任。3.在崗從業(yè)人員健康證、資格證。2 / 13.3膳食服務(wù)外包的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生4.外包單位相關(guān)資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條證明和協(xié)議、合同。件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。【現(xiàn)場核查】4相關(guān)人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)1.查看食品加工現(xiàn)場的衛(wèi)生、設(shè)備設(shè)施管和食品衛(wèi)生知識。理情況。2.核查從業(yè)人員的個人衛(wèi)生與作業(yè)流程是否符合衛(wèi)生要求。3.核對從業(yè)人員的健康證。

9、【訪談?wù){(diào)查】詢問 10 名在崗從業(yè)人員，測試食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識知曉情況，知曉率 90%。【】符合“” ，并【跟蹤核實】從職能部門的定期檢查記錄1建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量中抽取 1 個事例作為案例，追蹤評價整改監(jiān)管體系，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開效果。展監(jiān)管評價?！驹L談?wù){(diào)查】詢問 10 名醫(yī)護(hù)人員，測試對2有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落訂餐、送餐等方面的滿意度， 滿意率 90%。實?！尽糠稀啊?，并【跟蹤核實】從職能部門征求就餐人員意定期征求就餐人員意見，開展膳食服務(wù)追見調(diào)查表中，抽取 1 個反映較多，問題較蹤與評價，并持續(xù)改進(jìn)。明顯的事例作為案例，追蹤整改措施實

10、施情況與整改效果。69 3 2【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）食品原料采購、倉儲和1有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管1.食品衛(wèi)生管理制度和規(guī)范。食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。2.食品留樣制度與留樣登記本。生管理要求。2有食品留樣相關(guān)制度。3.相關(guān)培訓(xùn)資料。3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要【訪談?wù){(diào)查】 隨機(jī)抽查 10 名相關(guān)在崗工作求。人員對本部門、本崗位職責(zé)知曉情況，知曉率 100%?！尽糠稀啊?，并【現(xiàn)場核查】1有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)1.核查肉類、油品、糧食、調(diào)味品、袋裝范的落實。食品等物品（每樣抽取 2 個樣本核對），無2有監(jiān)管評價及相關(guān)

11、記錄。不合格、過期產(chǎn)品，每件物品都有索證、符合相關(guān)規(guī)定，符合率 100%。2.核查相關(guān)監(jiān)管檢查記錄、整改意見，評估整改措施落實有效 90%。【訪談?wù){(diào)查】向食品衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)了解，在評審周期內(nèi)未發(fā)生食品安全事件?！尽糠稀啊?，并【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。據(jù)監(jiān)管情況，及時督促整改，對違法違規(guī)行為，對從業(yè)人員提出嚴(yán)肅警告，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處理，在評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起食品安全事件。69 3 3【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）有突發(fā)食品安全事件應(yīng)1有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安1.醫(yī)院制訂的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)3 / 13.急預(yù)案。全事件應(yīng)急預(yù)案。案

12、、流程和相關(guān)崗位、人員的應(yīng)急職責(zé)。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職2. 相關(guān)培訓(xùn)資料。責(zé)與應(yīng)急流程?！驹L談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽查相關(guān)從業(yè)人員（10名），測試其在突發(fā)事件發(fā)生時的應(yīng)急職責(zé)與流程的知曉情況，熟悉率100%?！尽糠稀啊?，并【跟蹤核實】從醫(yī)院提供的應(yīng)急預(yù)案演練有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有資料（文本、圖片、音像等）總結(jié)中，抽總結(jié)和改進(jìn)措施。取 1 個需要整改的環(huán)節(jié)，評價醫(yī)院采取的整改措施及效果?！尽糠稀啊?，并【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，通過應(yīng)持續(xù)改進(jìn)措施得到落實。急演練，找出工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作措施，取得了一定的效果。694 有健全的醫(yī)療廢物管理制度

13、。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。69 4 1【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）建立健全醫(yī)療廢物和污1有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和查看醫(yī)院或職能部門提供的：水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1.醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職崗位職責(zé)。2污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要責(zé)；求。2.污水處理出口水質(zhì)日常檢測記錄；3有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，3.相關(guān)人員崗前培訓(xùn)記錄。上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格?！粳F(xiàn)場核查】核對負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作人員的崗前知識培訓(xùn)合格證，持證上崗?！尽糠稀啊?，并【查閱資料】主管部門對制度與崗

14、位職責(zé)落實情況有監(jiān)1.核查職能部門對制度與崗位職責(zé)落實情管評價和記錄。況的監(jiān)管評價報告， 并從檢查記錄中抽取 1個事例進(jìn)行分析，說明檢查有實效。2從政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)管、環(huán)保）的監(jiān)督檢查所提出的整改意見中，抽取 1 條，核實整改情況。【】符合“” ，并【訪談?wù){(diào)查】詢問政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實。督、環(huán)保），了解醫(yī)院對監(jiān)管中所發(fā)現(xiàn)問題所采取的改進(jìn)措施，落實到位80%。69 4 2【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）工作人員的安全防護(hù)符1有安全防護(hù)規(guī)定。1.醫(yī)院制訂的職業(yè)安全防護(hù)規(guī)定、規(guī)范與合規(guī)定。2工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格。管理辦法。2.職業(yè)安全防護(hù)用品領(lǐng)用記錄。

15、3. 工作人員接受培訓(xùn)的資料，并取得培訓(xùn)合格證?！尽糠稀啊?，并【現(xiàn)場核查】有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。1.核查職能部門每月檢查安全防護(hù)設(shè)施、器具的記錄。2.核查職業(yè)安全防護(hù)設(shè)施、器具，財務(wù)相符，符合相關(guān)規(guī)定，符合率 100%。4 / 13.【】符合“” ，并【現(xiàn)場核查】從職能部門的檢查記錄中，有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得抽取 1 條個改進(jìn)安全防護(hù)的措施，評價整到落實。改落實情況。69 4 3【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）醫(yī)療廢物處置和污水處1醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)1.環(huán)保部門審批許可的相關(guān)資料。理符合規(guī)定。行日志。2.有關(guān)部門監(jiān)測驗收合格證。2污水處理系統(tǒng)

16、設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)3.運(yùn)行日志，監(jiān)測原始記錄。行日志與監(jiān)測的原始記錄。【現(xiàn)場核查】3醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理1.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類、周轉(zhuǎn)及暫時存系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。放點等，并查看有關(guān)登記記錄。2.現(xiàn)場查看污水處理設(shè)備運(yùn)行情況，并核對運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄和設(shè)備維修記錄。3.核查醫(yī)療廢物處理處置流程及記錄。以上均符合相關(guān)規(guī)定，符合率100 。【】符合“” ，并【現(xiàn)場核查】核查職能部門的監(jiān)管記錄，主管部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。是否達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求。【訪談?wù){(diào)查】向政府相關(guān)部門（衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)保等部門）了解監(jiān)督檢查的情況，評審周期內(nèi)未發(fā)生環(huán)保安全事故。【】符合“” ，并【

17、跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根1有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并據(jù)監(jiān)管情況，不斷改進(jìn)工作，落實具體措得到落實。施，取得一定的成效，在評審周期內(nèi)未發(fā)2無環(huán)保安全事故。生環(huán)保安全事故。695 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。69 5 1【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）安全保衛(wèi)組織健全，制1安全保衛(wèi)組織健全。1.醫(yī)院安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)配置架構(gòu)圖、管度完善；保衛(wèi)科人員配2有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。理制度。備結(jié)構(gòu)合理 , 崗位職責(zé)3保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理 , 崗位職責(zé)明確。2.安全保衛(wèi)人員崗位職責(zé)。明確。4保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。3.安保方案。4.安

18、保人員錄用上崗管理辦法。5.醫(yī)院組織的對安保人員技能培訓(xùn)、考核資料。6. 安保人員技能演練資料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問 10 名安保人員，了解其對工作職責(zé)、制度、安保方案的知曉度，知曉率100。【現(xiàn)場核查】觀察每位安保人員行為舉止規(guī)范、禮儀標(biāo)準(zhǔn)、著裝整齊、說話和藹、在崗期間不抽煙、 不嚼檳榔，符合率 100。【】符合“” ，并【現(xiàn)場核查】安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。核查對安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件、簽到冊和考核結(jié)果。5 / 13.【】符合“” ，并【查閱資料】從職能部門的檢查記錄中抽有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并取 1 條整改意見，評價整改效果，是否持有持續(xù)改

19、進(jìn)成效。續(xù)改進(jìn)。69 5 2【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）有應(yīng)急預(yù)案，定期組織1有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。1.查看職能部門制定的安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)演練。2相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)案。內(nèi)容和要求。2.醫(yī)院組織應(yīng)急預(yù)案演練的資料（文本、圖片、音像等），相關(guān)總結(jié)和整改效果評估。3.醫(yī)院組織培訓(xùn)的資料?！粳F(xiàn)場核查】詢問 10 名安保人員，測試其對應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和要求的知曉情況，知曉率 100。【】符合“” ，并【模擬演練】定期（至少每年一次）組織演練。結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年1 次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)，模擬演練的效果滿意?！尽糠稀啊?，并【跟蹤核實】有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到

20、落醫(yī)院提供案例說明，通過應(yīng)急演練，找出實。工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作措施，取得了一定的效果。696 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。69 6 1【】【查閱資料】安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完1各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足1.全院安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施清單（可以是電好，重點環(huán)境、重點部管理要求。子版）。位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，2有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)2.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。施清單。案。3有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點3.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控室管理工作制度。環(huán)境、重點部位（如財務(wù)、倉庫、檔案室、4.公安部

21、門對視頻監(jiān)控系統(tǒng)檢查驗收的資計算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控料。設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。【現(xiàn)場核查】4視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理1.按照設(shè)備設(shè)施清單，查看安全設(shè)施配置制度。比例是否合理，能否滿足相關(guān)要求。5視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部2.核查安全網(wǎng)絡(luò)信息庫的情況?！耙曨l安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求” 。3.查視頻監(jiān)控室管理制度落實情況，特殊情況記錄是否全面。4.查看重點要害部位視頻監(jiān)控設(shè)施配置情況及應(yīng)急解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務(wù)、倉庫、檔案室、計算機(jī)中心、新生兒室等）是否安裝視頻監(jiān)控設(shè)施、是否有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。以上符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率 100?！尽糠稀啊?，

22、并【現(xiàn)場核查】1視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)等1.查看監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄是否完整；作為圖像記錄設(shè)備。2.查看是否采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)作為圖像6 / 13.2醫(yī)院有一定維護(hù)能力或外包服務(wù)，做到記錄設(shè)備，保證視頻監(jiān)控圖像清晰度；在出現(xiàn)故障時，能在 1小時內(nèi)現(xiàn)場響應(yīng)，3.查看現(xiàn)場響應(yīng)能力，保證備用電源至少并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2 小時以能維持在 1 小時，在 2 小時以內(nèi)解決故障，內(nèi)，有完整的監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄。符合率 90%?！尽糠稀啊?，并【現(xiàn)場核查】監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率 100%，監(jiān)控安全有效?，F(xiàn)場查看監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100。69 6 2【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）合理使用

23、視頻監(jiān)控資1有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。1.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控資源使用管理制源。2有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。度、程序。3進(jìn)行 24 小時圖像記錄，保存時間至少2.視頻監(jiān)控資源調(diào)用記錄本。不少于 30 天?！粳F(xiàn)場核查】4系統(tǒng)應(yīng)具有時間、日期的顯示、記錄和1.現(xiàn)場看視頻監(jiān)控圖像記錄時限，是否進(jìn)調(diào)整功能，時間誤差應(yīng)在30 秒以內(nèi)。行 24 小時圖像記錄，保存時間 30 天；2.視頻監(jiān)控系統(tǒng)具有時間、時期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差30 秒，符合率 100?！尽糠稀啊?，并【現(xiàn)場核查】查看視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限1嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)管理制度的落實情況（登記本、審核批準(zhǔn)定。單）。2保護(hù)

24、隱私的具體措施能到位。【訪談?wù){(diào)查】3有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使詢問 2 名視頻監(jiān)控員，測試對相關(guān)規(guī)定和用記錄。保護(hù)隱私的具體措施的知曉度，知曉率100?！尽糠稀啊?，并【跟蹤核查】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院加1視頻監(jiān)控資源保存真實、完好、有效，強(qiáng)對視頻監(jiān)控資源保存記錄的管理，在規(guī)在規(guī)定時限內(nèi)無信息丟失。定時限內(nèi)無信息丟失的現(xiàn)象，且在規(guī)定時2有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應(yīng)的間內(nèi)保證資料真實、有效，對檢查中發(fā)現(xiàn)管理措施并得到落實。的問題采取了相應(yīng)的管理措施，并得到落實，取得了較好的效果。697 醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。69 7

25、1【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）消防安全管理。（重1有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急1.醫(yī)院制定的消防安全管理制度、教育制點）預(yù)案。度和應(yīng)急預(yù)案；2有消防安全管理部門，有消防安全管理2.醫(yī)院下發(fā)的消防安全管理部門的設(shè)置、措施和管理人員崗位職責(zé)。管理人員崗位職責(zé)；3消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)3.新員工培訓(xùn)考核和每年對全院職工進(jìn)行容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工消防安全教育培訓(xùn)記錄；的消防安全教育。4.消防安全年度檢查、季節(jié)性檢查、專項4每月至少組織一次消防安全檢查，同時檢查等檢查記錄；根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)5.消防部門的監(jiān)管記錄。性檢查、專項檢查等，有完整的檢查

26、記錄。6.醫(yī)院每年組織 1 次消防演練資料 （文本、5消防通道通暢，防火器材（滅火器、消圖片、音像等）、及總結(jié)和整改效果評估資防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。料（含特殊部門的） 。6加強(qiáng)消防安全重點部門、重要部位防范【現(xiàn)場核查】 現(xiàn)場查看消防通道是否通暢，7 / 13.與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。防火器材（滅火器、消防栓）是否完好，防火區(qū)域隔離是否符合規(guī)范要求，符合率100?！尽糠稀啊?，并【訪談?wù){(diào)查】1定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的詢問醫(yī)院職工 20 名（不分專業(yè)、崗位、職消防演練。位），測試其對疏散預(yù)案、消防安全知識、2全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本基本消防安全技能、報警、初起火災(zāi)

27、撲救消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲方法等的知曉度，知曉率100。救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工。【】符合“” ，并【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看所有部門和建筑均醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要符合消防安全要求，符合率100 。求。69 7 2【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）加強(qiáng)特種設(shè)備管理。1有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。1.特種設(shè)備相關(guān)管理制度和崗位職責(zé)；2有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證2.特種設(shè)備操作規(guī)程。上崗，有相關(guān)操作記錄。3.特種設(shè)備作業(yè)人員上崗證。3有維護(hù)、維修、驗收記錄。4.特種設(shè)備

28、清單和檔案資料（含安全附件4年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽。檢驗記錄）。5、特種設(shè)備作業(yè)人員操作記錄；6特種設(shè)備維護(hù)、維修、驗收記錄；7.特種設(shè)備年度檢測、校驗結(jié)果報告。8.特種設(shè)備作業(yè)人員定期教育培訓(xùn)計劃與培訓(xùn)記錄；三級安全教育卡；9.職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場抽查電梯、 高壓氧等設(shè)備的年檢標(biāo)簽?！尽糠稀啊?，并【現(xiàn)場核查】1定期進(jìn)行培訓(xùn)教育， 有三級安全教育卡。1.抽查三級安全教育卡；2主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和2.抽查特種設(shè)備清單和檔案資料。檔案資料，有監(jiān)管記錄。3.抽查職能部門的監(jiān)管記錄。【】符合“” ，并【現(xiàn)場核查】 現(xiàn)場查看特種設(shè)備 （ 3 臺件），特種設(shè)備完好率 1

29、00%。測試完好情況與運(yùn)行情況，完好率100。69 7 3【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）加強(qiáng)危險品管理。1有危險品安全管理部門、制度和人員崗1.醫(yī)院制訂的危險品安全管理制度和崗位位職責(zé)。職責(zé)；2作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)2.作業(yè)人員培訓(xùn)記錄；考核合格上崗資質(zhì)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。證件。3有完整的危險品采購、使用、消耗等登3.危險品安全事件處置預(yù)案。記資料，帳物相符。4.危險品采購、使用、消耗等登記本。4有相應(yīng)的危險品安全事件處置預(yù)案，相【訪談?wù){(diào)查】抽查 2 名相關(guān)工作人員，測關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。試其對崗位職責(zé)和管理要求、預(yù)案及處置8 / 13.【】符合“” ，并1加強(qiáng)

30、危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施。2定期進(jìn)行巡查， 專人負(fù)責(zé)， 有相關(guān)記錄。【】符合“” ，并主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實。698 后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。69 8 1【】遵守國家法律、法規(guī)要1遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操求，相關(guān)崗位操作人員作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法應(yīng)具有上崗證、 操作證，規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。操作規(guī)程。2操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程?！尽糠稀啊?，并定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動。程序的熟悉情況，知曉率100?！粳F(xiàn)場核查】

31、現(xiàn)場核對危險品登記本與物品是否帳、物相符（2 種），采購、領(lǐng)用、庫存物品狀況是否都記錄準(zhǔn)確。【現(xiàn)場核查】1. 現(xiàn)場查看易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施場所的警示標(biāo)識、通訊報警裝置等設(shè)施完好情況；2. 查對危險品定期安全巡視檢查記錄?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，職能部門根據(jù)監(jiān)管情況，及時提出整改意見，跟蹤改進(jìn)，措施落實，取得一定的效果?！静殚嗁Y料】（時限為1 個年度）1. 后勤人員工種花名冊（崗位、資質(zhì)、工作年限、證件） ；2. 操作人員的資質(zhì)與證件、培訓(xùn)合格證。【現(xiàn)場核查】1. 核對操作人員的上崗證、操作證、持證上崗率 100；2. 考核在崗人員 （ 2 人）本崗位技術(shù)操作

32、規(guī)程執(zhí)行情況，合格率 100?！驹L談?wù){(diào)查】詢問職能部門和有關(guān)崗位操作 人員，了解舉辦教育培訓(xùn)活動及定期參加教育培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄。【】符合“” ，并【查閱資料】抽查職能部門對相關(guān)人員監(jiān)有對相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管督考核的資料，評價整改效果。和考核記錄。699 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。69 9 1【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生1有愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會，有指定的部門1.醫(yī)院制訂的管理制度、崗位職責(zé)、工作運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境計劃和工作小

33、結(jié)。要求，環(huán)境美化、 綠化，衛(wèi)生工作計劃并組織實施。2.職能部門提供的監(jiān)管記錄和改進(jìn)工作跟道路硬化，做到優(yōu)美、2醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國蹤記錄。整潔、舒適。衛(wèi)生運(yùn)動委員會和無煙醫(yī)院相關(guān)要求。3.政府有關(guān)部門授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無煙醫(yī)院中之一）的表彰或稱號憑證。【現(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場查看禁煙標(biāo)識和宣教圖片；2.現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境，評價是否符合愛國衛(wèi)生和無煙醫(yī)院要求，符合率100。【】符合“” ，并【跟蹤核實】從職能部門的監(jiān)管工作記錄有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實改進(jìn)環(huán)境中，抽取 1 個事件作為案例，追蹤檢查整9 / 13.衛(wèi)生工作的計劃和措施。改工作計劃與落實情況?！尽糠稀啊?，并

34、【查閱資料】獲得省級以上政府有關(guān)部門醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無煙醫(yī)院化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號。中之一）的表彰或稱號憑證。69 10 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。69.10.1制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。14 4 2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！尽俊静殚嗁Y料】（時限為 1 個年度）1有主管職能部門與專人負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管1.申請外包服務(wù)審批程序、招標(biāo)程序文件理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制及相關(guān)管理制度和辦法；度和辦法。2.外包業(yè)務(wù)合同文件；2所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細(xì)的合3.外包業(yè)務(wù)項目評估和費用支付審核流同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)的內(nèi)程。容

35、和標(biāo)準(zhǔn)。4.明確負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理職能部門與專人3有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程的文件。序。【】符合“” ，并【現(xiàn)場核查】1有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。1.核查職能部門管理考核記錄、違約責(zé)任2有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實追究記錄；違約責(zé)任。2.核查相關(guān)合同記錄（含修訂或補(bǔ)簽的） 。3能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn)行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同?！尽糠稀啊?，并【跟蹤核實】根據(jù)職能部門提供的年度質(zhì)1有年度外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評估報量安全評估報告、年度內(nèi)部審計報告，跟告。蹤查實外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的情況。2有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計報告。3有改進(jìn)外包業(yè)

36、務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例?！尽坎殚嗁Y料 （時限為 1個年度）1有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急1、醫(yī)院制訂的醫(yī)院發(fā)生停電事件總體預(yù)預(yù)案。案；2明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的2、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤部門提供的部門應(yīng)急演練、確保手術(shù)室、等主要場所應(yīng)預(yù)案；急用電。3、醫(yī)院開展的針對局部停電的演練資料3配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)（圖片、影像） 。置有應(yīng)急用照明燈?，F(xiàn)場核查 4員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。1、核查醫(yī)院應(yīng)對停電的預(yù)供電設(shè)施設(shè)備；2、醫(yī)院應(yīng)急供電范圍實施應(yīng)急供電與照明的設(shè)備設(shè)施；3、隨機(jī)抽查病區(qū)設(shè)置的應(yīng)急照明燈。訪談?wù){(diào)查 1、詢問手術(shù)室、 ICU等病區(qū)的醫(yī)師、護(hù)士各2名，了解對停電時應(yīng)

37、急對策與程序的知曉度，知曉率 100%；2、詢問 3個病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員各 1名，了解對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和對策程序知曉度，知曉率100%?！尽糠稀啊?，并 查閱資料 （時限為 2個年度）1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定1. 醫(yī)院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路進(jìn)行檢期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗 ，并有記錄。查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗的記錄（至少每月12對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的次）；停電有應(yīng)急措施。2. 職能部門與后勤維修部門對建筑或設(shè)備3定期檢查接地系統(tǒng) ，對手術(shù)室、設(shè)施接地系統(tǒng)、大型設(shè)備與計算機(jī)機(jī)房等醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重重要部門、重點設(shè)備應(yīng)急啟動系統(tǒng)進(jìn)行常10 / 13.要部門的接地有

38、常規(guī)維護(hù)記錄?！尽糠稀啊?，并1供電部門24 小時值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。145 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。14 5 1【】制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。備計劃，且有嚴(yán)格的管2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程理制度及審批程序，有序。適量應(yīng)急物資儲備，有3有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺備的使用登記。的緊急供應(yīng)渠道?！尽糠稀啊?，并1應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保有效期，自查有記錄。2現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命

39、復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄?！尽糠稀啊?，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。規(guī)維護(hù)、檢查記錄（至少每月 1 次）；3、醫(yī)院制訂的突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電的應(yīng)急預(yù)案。 現(xiàn)場核查 現(xiàn)場檢查手術(shù)室、 ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地設(shè)施（至少查 3 處），符合有關(guān)要求，符合率 100%。 查閱資料 （時限為 3個年度）1、醫(yī)院供電部門的值班表、交接班記錄、應(yīng)急處置記錄；2、職能部門的檢查記錄、督促整改報告、整改效果評估報告。 跟蹤核實 醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院制訂的應(yīng)對突發(fā)停電事件預(yù)案具有可行性，能緊急

40、啟動應(yīng)急發(fā)電裝置，保障重點單位供電，未出現(xiàn)任何不良后果。 查閱資料 （時限為 1個年度）1、醫(yī)院應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃；2、醫(yī)院制訂的應(yīng)急物資和 設(shè)備管理制度、審批程序 ；3、儲備的應(yīng)急物資和設(shè)備目錄；4、應(yīng)急物資和設(shè)備使用登記本；5、醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急供應(yīng)協(xié)議（包括品種、到位時間、付款方式等） 。 查閱資料 （時限為 2個年度）1、應(yīng)急物資和設(shè)備進(jìn)行自查、維護(hù)的記錄（至少每月1 次）；2、職能部門的檢查記錄、整改報告。 現(xiàn)場核查 1、核查庫存儲備物資是否與目錄相符（至少有 7 天量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品） ；2、抽查有使用有效期限的物品10 件，有效期內(nèi) 10

41、0%。 模擬演練 從醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急供應(yīng)協(xié)議中，抽取 2個品種，通知供應(yīng)商緊急調(diào)用，是否能在協(xié)定的時間內(nèi)到達(dá)，符合率 100%。63 3 有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。11 / 13.63 3 1【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃1有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門1.醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃及上級主管部門經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。批準(zhǔn)。的批準(zhǔn)文件；2按國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施2.醫(yī)院制訂的基本建設(shè)項目的監(jiān)督管理基本建設(shè)項目、 在建項目及大型維修項目

42、。制度；3.醫(yī)院建設(shè)項目、大型維修項目的報批資料；4.醫(yī)院重大項目實行第三方審計的制度和相關(guān)資料?！尽糠稀啊?，并【現(xiàn)場核查】 1. 核查醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)1. 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃劃是否與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符； 2.核查醫(yī)院相符。各建設(shè)項目的檔案。2. 各建設(shè)項目檔案完整。【】符合“” ，并【現(xiàn)場核查】加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項目實1.向紀(jì)檢監(jiān)察、審計部門、建設(shè)規(guī)劃主管行第三方審計，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)部門了解有無相關(guān)違規(guī)、違紀(jì)、違法事件；現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。2.核查上級紀(jì)檢監(jiān)察、審計部門的檢查審核報告。63 3 2【】【查閱資料】（時限為 1 個年度）醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)1醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)1.醫(yī)療用建筑平面圖；標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足范。2.有關(guān)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院建筑質(zhì)量驗收、消防驗規(guī)模適宜、功能完善、2醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)收的報告；布局合理、流程科學(xué)、流程