1、糖尿病診斷及治療進(jìn)展,廣西中醫(yī)學(xué)院一附院內(nèi)分泌科李雙蕾,糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 世界各國(guó)DM的發(fā)病率均在上升，其中90%為2型糖尿病 據(jù)國(guó)際糖尿病研究所（IDI）2003年報(bào)告，全世界現(xiàn)有糖尿?。ㄒ呀?jīng)診斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億 發(fā)展中國(guó)家增長(zhǎng)的速度超過(guò)了發(fā)達(dá)國(guó)家。（200%比45%），21世紀(jì)DM 將在中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家流行,糖尿病合并癥患病率高問(wèn)題嚴(yán)重 2001年糖尿病學(xué)會(huì)對(duì)30省市住院病人調(diào)查： 合并高血壓，心、腦血管病患者 60% 合并腎病、眼病患者各占 34% 成為糖尿病人主要致殘、致死原因,糖尿病防治工作中存在的主要問(wèn)題 對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí) 公眾對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)差，

2、防病意識(shí)差 已診病人對(duì)治療認(rèn)識(shí)差 專業(yè)人員的認(rèn)識(shí)不足 人員問(wèn)題 專業(yè)人員不足 現(xiàn)有專業(yè)人員，因地區(qū)、單位、本身專業(yè)水平不平衡 經(jīng)費(fèi)不足,中國(guó)糖尿病流行現(xiàn)狀,中國(guó)糖尿病防治指南 全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,1型糖尿?。═1DM）,T1DM發(fā)病率特點(diǎn),世界不同地區(qū)發(fā)病情況差異巨大，以北歐國(guó)家為最高，而東南亞國(guó)家則相對(duì)較低 中國(guó)是世界上發(fā)病率最低的國(guó)家之一，1996 年 T1DM發(fā)病率為 0.5710萬(wàn)，全國(guó)約300萬(wàn) 中國(guó)人口基數(shù)巨大，故1型糖尿病患者的絕對(duì)例數(shù)亦不少,約占糖尿病總?cè)藬?shù)的5%左右 T1DM發(fā)病率有一定地域性和季節(jié)性特點(diǎn),1996年1型糖尿病發(fā)病率（1/10萬(wàn)）,2型糖尿病(T2DM)及糖耐

3、量受損,T2DM患病率特點(diǎn),患病率急劇增加 發(fā)病年齡年輕化 血糖升高，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者大量存在 各地發(fā)病狀況差異巨大 農(nóng)村城市化，糖尿病患病率增加,患病率急劇增高,T2DM患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全國(guó)約4000萬(wàn),T2DM發(fā)病年齡的年輕化,逐代年輕現(xiàn)象：子代發(fā)病年齡低于父母 近年來(lái)兒童2型糖尿病患病率迅速增加，值得關(guān)注,糖尿病分層標(biāo)化患病率,1996年資料,年齡對(duì)糖尿病患病率的影響,1996年資料,中國(guó)糖尿病伴發(fā)疾病患病率,診斷標(biāo)準(zhǔn)出處：方圻主編現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)人民軍醫(yī)出版社1995版,我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn),我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)

4、癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平 心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥 腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾 糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,我國(guó)糖尿病住院病人大血管病變現(xiàn)狀,高血壓患病率增高的倍數(shù)與國(guó)外相似，而冠心病及腦卒中的患病率增高的倍數(shù)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外資料 可能是由于在我國(guó)，大血管疾病，尤其是冠心病缺乏簡(jiǎn)便易行的流行病檢測(cè)手段，難以進(jìn)行人群普查，表中所列的總?cè)巳喊俜直容^實(shí)際為低。本研究為住院病人，糖尿病相關(guān)大血管病變的檢出率較高,我國(guó)糖尿病住院病人微血管病變現(xiàn)狀,雙目失明患病率增高的幅度較小，

5、僅為非糖尿病者失明率的2倍左右?？赡苡捎谖覈?guó)非糖尿病人群雙目失明患病率很高所致 尿毒癥患病率在糖尿病患者中增幅極高，可能說(shuō)明糖尿病腎病是對(duì)我國(guó)糖尿病患者的巨大威脅,糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,包括糖尿病家族史、糖尿病的類型、發(fā)病年齡、病程，以及體質(zhì)指數(shù)、高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙和性別等等 糖尿病發(fā)病年齡及病程與多種糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變密切相關(guān)，而且危險(xiǎn)系數(shù)較高。發(fā)病年齡越低，病程越長(zhǎng)，慢性并發(fā)癥的患病率越高,代謝控制與慢性并發(fā)癥（1）,在危險(xiǎn)因素中，體質(zhì)指數(shù)、高血壓和血脂異常出現(xiàn)的頻率較高 體重大的患者胰島素抵抗明顯，這可能是引起體質(zhì)指數(shù)與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)的原因，同時(shí)提示減肥有

6、可能利于糖尿病慢性并發(fā)癥的防治,代謝控制與慢性并發(fā)癥（2）,高血壓與大血管并發(fā)癥、微血管、神經(jīng)并發(fā)癥均密切相關(guān)，收縮壓與各種并發(fā)癥均相關(guān)。高血壓是可以控制的因素，說(shuō)明預(yù)防和治療高血壓的重要性 高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高LDL-C血癥和低HDL-C血癥等血脂異常對(duì)并發(fā)癥的影響，提示我們?cè)谔悄虿〔l(fā)癥的預(yù)防中，不但要關(guān)注血壓的控制，也要關(guān)注血脂的調(diào)節(jié),篩查方法 推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT) 進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。僅測(cè)空腹血糖而有漏診的可能性 毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段,糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,重點(diǎn)人群為： 年齡45歲 體重正常體重的115或體

7、重質(zhì)量指數(shù)（BMI）25kgM2者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者 有高血壓和/或心腦血管病變者,糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,重點(diǎn)人群為： 年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者 有多囊卵巢綜合征的婦女 常年不參加體力活動(dòng)者 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生,糖尿病的診斷及分型,中國(guó)糖尿病防治指南 全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,目 錄,糖尿病的診斷 糖尿病前期 糖尿病分型,糖尿病的診斷,糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正?；虍惓５姆指铧c(diǎn)

8、則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對(duì)人類健康的危害程度 隨著血糖水平對(duì)人類健康影響研究的深化，對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)會(huì)不斷進(jìn)行修正,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（Chinese Diabetes Society, CDS)推薦在中國(guó)人中采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值 空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入 任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量 OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶

9、水葡萄糖，則為82.5克),口服OGTT試驗(yàn),早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克） 試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床 從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）,口服OGTT試驗(yàn),血標(biāo)本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉（3%）（烘干）抗凝管中，搓動(dòng)混勻后置于0-4 立即或盡早分離血漿及測(cè)定血糖（不應(yīng)超過(guò)3小時(shí)）,口服OGTT試驗(yàn),試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克 試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如

10、避孕藥、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,血糖測(cè)定,如用全血（靜脈或毛細(xì)血管）測(cè)定葡萄糖值，其診斷分割點(diǎn)如下,7.0(126),6.1(110),6.1(110),空腹 或 荷后2小時(shí) 或 兩者,糖尿病,靜脈,毛細(xì)血管,靜脈,血漿,全血,血糖濃度(mmol/L(mg/dl),10.0(180),11.1(200),11.1(200),糖尿病診斷注意點(diǎn),在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，

11、不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過(guò)后復(fù)查,糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,糖調(diào)節(jié)受損 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何類型糖尿病（DM）的糖尿病前期狀態(tài),糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿糖值）,IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),血糖濃度(mmol/L(mg/dl),血漿,全血,7.0(12

12、6) 11.1(200),6.1(110) 11.1(200),6.1( 110) 10.0(180),糖尿病 空腹 或 負(fù)荷后2小時(shí) 或 兩者,7.0(126) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 6.7(120) -10.0(180),糖耐量受損(IGT) 空腹(如行檢測(cè)) 及 負(fù)荷后2小時(shí),6.1(110) -7.0(126) 7.8(140),5.6(100) -6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),空腹血糖受損(IFG) 空腹 及 負(fù)荷后2小時(shí)(如行檢測(cè)),6.1(110

13、) 7.8(140),5.6(100) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),正常 空腹 負(fù)荷后2小時(shí),靜脈,毛細(xì)血管,靜脈,-6.1(110),糖尿病的分型,糖尿病分型,臨床階段 正常血糖正常糖耐量階段 高血糖階段 糖調(diào)節(jié)受損 糖尿病 病因分型 1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型 妊娠期糖尿病,糖尿病分型：與以往的不同,不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿病（IDDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示 取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰?妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊

14、娠糖耐量受損兩種情況,妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所見(jiàn)任何程度的糖耐量異常（DM/IGR） 產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,符合下述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為GDM： 1、妊娠期兩次或兩次以上達(dá)到FBG5.8mmol/L； 2、50gGCT1小時(shí)血糖11.1mmol/L，F(xiàn)BG5.8mmol/L ； 3、OGTT各點(diǎn)血糖兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)下述標(biāo)準(zhǔn)：2001年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦妊娠期OGTT的標(biāo)準(zhǔn)：空腹和服糖后1、2小時(shí)血糖分別為5.3、10.0、8.6mmol/L。,

15、GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,細(xì)胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足 胰島素作用的遺傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征 胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他 內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤及其他,其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、-干擾素及其他 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒

16、感染及其他 免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他,其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,伴糖尿病的其他遺傳綜合征:Down綜合征、Turner綜合征、Klinefeter綜合征,Wolfram綜合征、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他,MODY型糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),常染色體顯性遺傳，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者 家族內(nèi)至少有一個(gè)患者起病于25歲以前 確認(rèn)為糖尿病后初兩年無(wú)需用胰島素治療,線粒體基因突變糖尿病,母系遺傳 女性患者傳遞給下代，男性

17、患者不傳遞給下代 起病早 常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害 病程中常最終需用胰島素治療,1型糖尿病自身免疫中介性（1A型） 起病急（幼年多見(jiàn)）或緩（成人多見(jiàn)） 易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命 針對(duì)胰島細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽(yáng)性 可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等,成人晚發(fā)自身免疫性糖尿?。↙ADA）,LADA診斷要點(diǎn)：將2048歲發(fā)病，發(fā)病時(shí)多飲、多尿、多食癥狀明顯，體重下降快，BMI25，空腹血糖16.5mmol/L作為考慮診斷LADA的臨床基本點(diǎn)，加上空腹血漿C肽0.4nM/L，早餐空腹2兩饅頭餐后1小時(shí)或2小時(shí)C肽水平

18、0.8 nM/L，即C肽或胰島素水平呈低平曲線；或GAD抗體陽(yáng)性，或HLADQB1鏈等57位點(diǎn)為非天門冬氨酸純合子（NA/NA）基因（易感基因）中的任意一項(xiàng)就考慮診斷LADA。,1型糖尿病特發(fā)性（1B型） 酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年 起病時(shí) HbA1c水平無(wú)明顯增高 針對(duì)胰島細(xì)胞抗體陰性 控制后胰島細(xì)胞功能不一定明顯減退,2型糖尿病,最多見(jiàn)：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近來(lái)青年人亦開(kāi)始多見(jiàn) 肥胖者多見(jiàn)：常伴血脂紊亂及高血壓 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無(wú)任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn) 發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,2型糖尿病的臨床表現(xiàn),三 多 一 少 乏 力，虛 弱 視 力 模 糊 皮

19、膚、齒 齦、尿 道 感 染 周 圍 神 經(jīng) 病 (PSMN) 外 陰 瘙 癢、陰 道 炎 胃 腸 不 適 腎 功 能 不 全 勃 起 功 能 障 礙,1型 2型 所占比例 510 9095 病因 自身免疫 遺傳環(huán)境 發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病 肥胖 少見(jiàn) 多見(jiàn) 家族史 有 常見(jiàn) 臨床癥狀 三多一少明顯 不明顯 口服藥 一般無(wú)效 一般有效 胰島素分泌 明顯減少 減少或相對(duì)增加 胰島素作用 不變 明顯減弱 酮癥 常見(jiàn) 相對(duì)較少,1型和2型糖尿病的區(qū)別,糖尿病的診斷步驟,OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn) NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 減 低,糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病,中國(guó)

20、糖尿病防治指南 全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,目 錄,（一）糖尿病與血脂異常 （二）糖尿病與高血壓 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病 （五）糖尿病眼病 （六）糖尿病腎病 （七）糖尿病神經(jīng)病變 （八）糖尿病胃腸病 （九）糖尿病與口腔疾病 （十）糖尿病足潰瘍與壞疽 （十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)病 （十二）糖尿病勃起障礙 （十三）糖尿病合并肺結(jié)核,糖尿病急性并發(fā)癥,中國(guó)糖尿病防治指南 全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,糖尿病急性并發(fā)癥,與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高血糖高滲性綜合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖癥,高血糖的發(fā)生機(jī)理,胰 島 素 分 泌 減 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 臟,高

21、血 糖 癥,葡 萄 糖 攝 取 減 少,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺細(xì)胞胰島素缺乏,糖尿病代謝紊亂的病理生理,血 糖 升 高 葡 萄 糖 利 用 減 少 肝 糖 輸 出 增 加 脂 肪 代 謝 紊 亂 消 瘦，早 期 肥 胖 脂 肪 肝，F(xiàn)FATG 酮 癥 高脂血癥血脂異常 蛋白質(zhì)代謝紊亂 負(fù)氮衡,糖尿

22、病的治療,中國(guó)糖尿病防治指南 全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺(jué)是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,2型糖尿病控制目標(biāo),生活方式的干預(yù)-飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血

23、壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重,飲食治療的目標(biāo)和原則,控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長(zhǎng)發(fā)育 單獨(dú)或配合藥物治療來(lái)獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓) 飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化 熱量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白質(zhì) 限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人,食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人 妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷 鈣的攝入量應(yīng)保證10001500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性,飲食治療的目標(biāo)和原則,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)的益處 加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺(jué) 改善胰島素的敏感性 改善血壓和血脂 運(yùn)動(dòng)治療的原則 適量、經(jīng)常

24、性和個(gè)體化 保持健康為目的的體力活動(dòng) 每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等,血糖監(jiān)測(cè),是糖尿病管理中的重要組成部分 可被用來(lái)反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整 血糖水平的監(jiān)測(cè)可通過(guò)檢查血和尿來(lái)進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的 監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件 監(jiān)測(cè)的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測(cè),血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 每餐前 餐后2小時(shí) 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患

25、其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制,血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c,平均血糖水 平mg/dl,糖化血紅蛋白水平 %,平均血糖估計(jì)值30.9(糖化血紅蛋白值)60.6,糖化血紅蛋白每變化1% 所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.,控制目標(biāo),需要調(diào)整治療,尿糖和尿酮體的監(jiān)測(cè),尿糖的監(jiān)測(cè) 尿糖的監(jiān)測(cè)不能代替血糖的監(jiān)測(cè) 尿糖陰性時(shí)應(yīng)依靠血糖監(jiān)測(cè)來(lái)了解血糖的變化情況 尿糖的控制目標(biāo)應(yīng)為陰性 尿酮

26、體的監(jiān)測(cè) 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分,糖尿病口服降糖藥,磺脲類、非磺脲類(促胰島素分泌劑) 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,磺脲類藥物種類及特點(diǎn),劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時(shí)) 時(shí)間(小時(shí)) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36

27、24-72 500 強(qiáng)活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 無(wú)活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齊特 80 10-12 24 320 無(wú)活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 無(wú)活性 格列美脲 1 9 16 8 無(wú)活性,磺脲類藥物總結(jié),刺激胰島素分泌 平均血糖水平降低 60 mg/dl, 平均HbA1c 降低 1-1.5%（當(dāng)FBG8.5mmol/L,PBG12mmol/L，有望降至正常。若FBG 10mmol/L ，單用效差。）副作用包括低血糖，可能增加體重 腎/肝功能不全, 充血性心衰患者慎用,雙胍類藥物,種類 苯乙雙胍 二甲雙胍 作用機(jī)

28、理 減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換,雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué),攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收 達(dá)峰時(shí)間為12小時(shí) 半衰期為48小時(shí) 從腎臟中清除,二甲雙胍總結(jié),降低胰島素抵抗 與磺脲類降糖作用相似 不增加體重 單獨(dú)用藥不引起低血糖反應(yīng) 胃腸道不良反應(yīng)常見(jiàn) 可能出現(xiàn)乳酸性酸中毒危險(xiǎn) 可能有藥物相互作用 腎/肝功能不全, 充血性心衰患者禁用,a-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制,a-糖苷酶抑制劑競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合a-糖苷酶，抑制葡萄糖淀粉酶的活性，阻止淀粉多糖分解成葡萄糖，從而延緩葡萄糖的吸收，以降低餐后高血糖。,降低餐后血糖和胰島素水平 對(duì)正采用通過(guò)飲食，

29、磺脲類，二甲雙胍或胰島素治療的 2型糖尿病患者仍不能控制餐后高血糖者可應(yīng)用. 單獨(dú)用藥不會(huì)出現(xiàn)低血糖 胃腸道不良反應(yīng)常見(jiàn)（排氣，腹脹，腹瀉），影響服藥順應(yīng)性,a-糖苷酶抑制劑總結(jié),主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。,噻唑烷二酮類作用機(jī)制,降低胰島素抵抗，改善血糖和甘油三酯 4周顯效，8-12周達(dá)到最大療效與擴(kuò)容相關(guān)的輕度降低血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 增加體重少見(jiàn)，可能與脂肪轉(zhuǎn)移到皮下組織和水潴留相關(guān) 肝酶升高（曲格列酮 2.2% 比安慰劑 0.6%，已禁用)需每月測(cè)ALT/AST，連續(xù) 8個(gè)月；,噻唑烷二酮類總結(jié),2型糖尿病治療策略,原則 所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)DM患者，均應(yīng)執(zhí)行相應(yīng)

30、的飲食和適度運(yùn)動(dòng)治療 依據(jù)HbA1c、FPG和2hPG水平，BMI、血Ins水平病程等分組,如果：HbA1cN，單用或加用二甲雙胍，糖苷酶抑制劑,2型糖尿病治療策略,如果：7.5HbA1c ， 8FPG12 10 2hPG 14 若BMI25，Ins水平N，伴消瘦，全天候血糖水平高而不穩(wěn)定者 采用睡前胰島素，日間磺酰脲(Bedtime Insulin，Daytime Sulfomglurea，“BIDS”)： 若全天候血糖仍不達(dá)標(biāo) 則采用全天候胰島素或口服降糖藥,2型糖尿病治療策略,若具明顯的IR綜合征者(高Ins血癥、肥胖、高血脂、高血壓、冠心病、多囊卵巢等)，口服降糖藥應(yīng)以二甲雙胍、噻唑烷

31、二酮類為主 若以餐后高血糖為主應(yīng)以二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑，快速餐后血糖調(diào)節(jié)劑等為主，胰島素用快速短效胰島素,2型糖尿病治療策略,如果HbA1c7. 5，F(xiàn)PG12,，2hPG14，有酮體或伴有各種急性并發(fā)癥，降糖應(yīng)以全天長(zhǎng)效胰島素(基礎(chǔ))加餐前短、速效快速胰島素為主的方案，若明顯伴有IR，酌量應(yīng)用胰島素增敏劑和/或二甲雙胍類，以減少胰島素用量,2型糖尿病治療策略,2型糖尿病胰島素治療的指征,最大劑量的口服藥物不能控制血糖水平 急性創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染或外科手術(shù)期間 出現(xiàn)體重下降，酮癥和/或酮尿和/或嚴(yán)重的高血糖癥狀 妊娠及哺乳 腎臟病變、糖尿病眼底病變III期以上 對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重反應(yīng)者

32、 嚴(yán)重消瘦、一般情況較差者 合用大劑量糖皮質(zhì)激素及其他升血糖藥物者,正常糖代謝,血糖代謝受損,糖耐量低減,2型 糖尿病,胰島素 敏感性,30%,胰島素分泌,50%,50% 70100%,70% 150%,100% 100%,大血管病變,50%,40%,10%,胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,-細(xì)胞功能,糖尿病的治療胰島素,正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡。餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖

33、的利用和儲(chǔ)存,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療,注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療,在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療 在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來(lái)使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長(zhǎng)效胰島素的聯(lián)合治療 。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥

34、，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素的治療方案同1型糖尿病,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類 或-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙 胍類或-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑 制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶 抑制劑或雙胍類 或磺脲類/格列

35、奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類 或 磺脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,口服藥*和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,血糖控制不滿意,多次胰島素*,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用 二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,解讀IDF2005年全球2型糖尿病診療指南,2006年衛(wèi)生部國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目,指南內(nèi)容,01 篩選和診斷 02 保健的提供 03 教育 04 心理保健 05 生活方式管理 06 葡萄糖控制水平 07 臨床監(jiān)測(cè) 08 自我監(jiān)測(cè) 09 血糖控制:口服藥物治療 10 血糖控制:胰島素治療,11 血壓控制 12 心血管危險(xiǎn)因素預(yù)防 13 眼篩查 1