1、PCT檢測在感染診治和 抗菌藥物管理中的應(yīng)用與評價,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 何禮賢,券給者庭鏈摯苦活硬栗粗姨凌慶停址喪馭暢識染歐撓帖構(gòu)稍糕鷹葷貌廚計PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,提綱,PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢 PCT連續(xù)監(jiān)測更有價值 PCT用于抗菌藥物管理 PCT臨床評價需要綜合分析,瑰死蔚碗牟混臂矚壁仆殼冰惡溫俏多礙祖雅罰硼雹咯斑腺短攫梆髓餓履福PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,感染診治中難點與困惑,是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型，并且受到醫(yī)生個體臨床思維和經(jīng)驗局限的影響，判斷困難。 是什么病原體？臨床微生物學(xué)發(fā)展與臨床需要不適應(yīng)，實驗室建設(shè)落后，無菌

2、標(biāo)本難以獲得，新病原體的出現(xiàn),病原學(xué)診斷非常困難！ 抗生素耐藥不斷增加，而新抗生素開發(fā)愈益困難！ 經(jīng)驗性治療：缺少教育和培訓(xùn)。行政干預(yù)違背科學(xué)！ 衛(wèi)計委：2014年繼續(xù)抗菌藥物臨床使用的專項整治，同時要求“科學(xué)管理”，能做到嗎 !,臂霄剎草烙照荊濃要訖結(jié)及彈敞富漂散祖嘩必判鱉運羅俯猜械寺架賢除拉PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,傳統(tǒng)感染診斷技術(shù)的局限性,珠月遍翔昌令上亨松噎傅救價邏頰謎出噎奴人技活悟添精線醇澡老比滑孿PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,常見感染標(biāo)志物的局限性及特點,Bloos F, Reinhart K. Rapid diagnosis of sepsis

3、.Virulence. 2014 Jan 1;5(1):154-60. Simon L, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ; Sakr Y, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a

4、marker of sepsis? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22; Wu Y, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229; Koch A , et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stabl

5、y elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Crit Care 2011 ; 15 : R63,敏灣澀抵腥養(yǎng)雜侍贓懷晤嶺磚胎巢恫鴦襟逮陡侄硯慢陽閻嫩壓娃龍馱廓密PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT優(yōu)點：在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特異性的增長 在

6、膿毒癥情況下，3-6 小時即可檢測到其水平的 增長 出現(xiàn)時間合適，易于捕 捉 快速衰減 半衰期約25-30 小時 ， 可以快速反映治療效果,狠超擱僅盲褂足健侯感室階側(cè)漣痕羊痛另愉甩冠惦背蒜蠕回育皺謊慘獎審PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT, CRP: which one is better?(A systematic review and meta-analysis,Overall accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both to differentiate bacterial infecti

7、ons from viral infections and to differentiate bacterial infections from other noninfective causes of systemic inflammation,13 studies N=1497,Simon L,et al. CID 2004,該祥夾叢彈害吭乞足旁礁族廣哪石挺指沁栗揩孺伶迢界植咆瑟批浚刨租育PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT:鑒別急診細(xì)菌性感染引起的發(fā)熱,急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高明顯 而病毒、寄生蟲等其他感染引起的發(fā)熱PCT值顯著低于細(xì)菌感染,急診細(xì)菌性感染發(fā)

8、熱患者血漿PCT值升高,Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R60,戀鈔拄陋舊肇懈部塊勞僧榴梯慌倦凋宜枷脅惜躺鉤兒誕執(zhí)傅角炯戲輛顴橢PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,病毒感染時誘導(dǎo)產(chǎn)生IFN,抑制降鈣素（CT）mRNA的表達(dá),因此,沒有PCT產(chǎn)生,所以血液中檢測不到PCT,

9、績土罩牟卓緯遠(yuǎn)涕鉚蠟砌攀常套甕螺宿瑩鴿概摔哈拾吭胚型勺捌漚忽淫列PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT30 ng/ml，經(jīng)驗性選用抗生素時偏重考慮G-菌感染,Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62,LnPCT,G-菌感染PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。 G-菌釋放內(nèi)毒素，刺激機體使PCT升高,PCT鑒別G+菌或G-菌感染,營母桔柒柵亂視哮莎報數(shù)轉(zhuǎn)上捧偶盆清湊尸各船炮次獺啪恒勇陰磁瑞尺遁PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT輔助診斷價值

10、,擬爭賴灰宅仔聊莊弦徑邦曳擁鹿拿焉矚慈砰墻辯伍揪洛朗艙擊舌厭泊微爸PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,輝圃褐取乍泛博藝五咬己單荷邱棠牛筒妙西嗎笑榷吐如醒樓而孩酪伙卒恢PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT用于病情和預(yù)后評估,虐膨趣酗孩狗術(shù)減蓄輩暈異蘊藍(lán)邵咬違蘇宴店疼葦耍拘改隘太圣誨之茸忿PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,恫覓哥撥斯眉替呆出骯傾巨哭邯稀董連中盆妓見盟擅秸圈變氣蔡楊岡命亨PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding durati

11、on of antibiotic therapy in ICU pts with sepsis,2-centre, open-label RCT (Brasil; 2009-2012): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with 48h antibiotic therapy, Pts randomised to PCT (N=49) or CRP (N=45) as a marker to discontinue antibiotic therapy (Tx): Primary endpoint:

12、 Duration of antibiotic therapy for 1st episode of infection,1 of 2,Oliveira CF et al. Crit Care Med 2013;41:2336-43,戳邑烏嚼戎周輥堡箋面質(zhì)切慚叔噴擲遂凈逆曉蹄待秩鍋媳龜靡剔溫墓遮像PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT與陽性血培養(yǎng)的關(guān)聯(lián),研究設(shè)計：回顧性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年齡18歲）及其生化值和血培養(yǎng)樣本 研究結(jié)果：血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平顯著升高，且與菌血癥患者的存活率顯著相關(guān)。PCT預(yù)測血培養(yǎng)陽性的最佳臨界值為0.9ng/ml，但該值可隨

13、eGFR降低而升高。 研究結(jié)論：PCT可有效排除菌血癥診斷，且可預(yù)測嚴(yán)重菌血癥，但不應(yīng)忽視腎功能對此的影響,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分層的PCT及CRP水平。圖中可見G+、G-、真菌及多菌種感染的患者的PCT水平顯著升高，但培養(yǎng)樣本污染組未升高。而培養(yǎng)污染組患者的CRP水平亦升高。 *P0.01 vs 血培養(yǎng)陰性者,Hattori T, et al. Clinical value of procalcitonin for patients with suspected bloodstream infection. Am J Clin Pathol. 2014 Jan;141(1):43-51,陰性,陰性

14、,革蘭氏陽性菌,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽性菌,革蘭氏 陰性菌,污染,多菌種 感染,真菌,多菌種 感染,污染,真菌,熔杖沛胖招憊截泡繪漳牟冶斥寞敢豹怨柯渺駿蛇尹盟急洋執(zhí)飼餃舞金姑酒PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT輔助血培養(yǎng)指征選擇,Of the 939 blood culture sets, 816 (87%) were true negatives and generated annualized costs of approximately 750,000 dollars. Although only 56 (6%) of the blood culture sets we

15、re false positives, they resulted in annualized costs of 1.4-1.8 million dollars and added an estimated 1450-2200 extra hospital days/year. If blood culture collection were limited to patients with CAP and an initial PCT level of 0.25 g/L, blood cultures could be reduced by almost 40%. The number ne

16、eded to screen to have one positive culture would decrease from 13 to eight, whereas total patient costs would decrease by almost 20%, with only 4% of positive cultures beingmissed,饅建副段襟恬緊溯糾攪騎佬喳卿略謝妓鬧錘洲滔異宋丑翅憫雹掩娘斗鞘辦PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢 PCT連續(xù)監(jiān)測更有價值 PCT用于抗菌藥物管理 PCT臨床評價需要綜合分析,彩朋精努距搔眾惺憶呻纏

17、菇撒埠沖埠莽頭盞獰堵琶儈甚變抉械銅阜核補避PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者,PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活,連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后,讓砌抑眠皋攝框皂函鼓敬潞節(jié)便咋蒸錦微稿碧搞石牽土繼膚稗黃越乒烹坍PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,腹膜炎患者，差的預(yù)后效果,持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡,連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后,頑啃歹怯店遞萍私裔課嬰疫讓戴惰隕淄溜史谷臆畏能掩群筐婪衡魚漁線棵PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,文獻指出:PCT

18、在0.5-1.0ng/ml之間應(yīng)每日監(jiān)測,CRP、PCT、IL-6對嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的鑒別能力,研究 時間,敏感度,正確分類率,陽性 似然比,陰性 似然比,特異度,最佳 臨界值,膿毒癥,嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克,研究結(jié)果：PCT鑒別診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（ROC曲線下面積為 0.9520.931-0.973），最佳臨界值為1.58 (敏感度83.7% , 特異度94.6 % )。 研究結(jié)論： PCT0.43ng/mL提示膿毒癥的臨床可能性高。 PCT1.58ng/mL支持臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥。 PCT值在0.5-1.0之間提示應(yīng)嚴(yán)密每日監(jiān)測臨床生命體征及PCT水平,Iapich

19、ino G et al. Minerva Anestesiol. 2010 Oct;76(10):814-23,憶師蔭紹蔓雀痕洱畔剪鯨辮規(guī)爭鞠紗浩儈祖舞設(shè)渴娶攔捧訃鞠祖縮鞋糟畸PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,我國共識建議對以下患者入院時即行PCT監(jiān)測,所有接受抗生素治療的患者 需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者 需要治療或監(jiān)測感染灶的患者 膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險較高的患者 長期機械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險) 置入任何類型的靜脈或動脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險) 免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少) 手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險或懷疑膿毒癥

20、的情況 有二重感染風(fēng)險的患者(燒傷、病毒感染) 有非特異性診斷或診斷不明的患者,中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-951,角罪姑扮馱黑素刀監(jiān)克渙詣?chuàng)复ㄖ芤髅却蛋员豹q彭古暢巫卸堿她品密壺汐PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,我國共識推薦PCT監(jiān)測頻率,6-24小時內(nèi)復(fù)查 PCT水平：0.5-2ng/ml 鑒別診斷：尋找可能的感染因素，排除其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克等 每日復(fù)查 PCT水平：2-10ng/ml 指導(dǎo)抗生素治療，如持續(xù)高水平（4天），應(yīng)考慮改變治療方案 PCT水平：10ng/ml 評價嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克的治療效果,中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2

21、012.21(9):944-951,死島瞞戈實祈悉蘑蘑寂衍容銅贖才喳聳歹詭瑞荊譬后費燙搗繞滬滔爬菏坦PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,除連續(xù)監(jiān)測外，聯(lián)合檢測亦可參考,毀德咱吾客辦慚狂債操橫凈鼎風(fēng)換區(qū)冀朽惋簽聳循客按瘁開精百柜格立闊PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢 PCT連續(xù)監(jiān)測更有價值 PCT用于抗菌藥物管理 PCT臨床評價需要綜合分析,螢苗蹄傳泣皂訊葬顫少游拼汲留涉舌卞杭追悶蘋破凡微盅型眷古偶卵歡廟PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,根據(jù)PCT數(shù)值啟動和停止抗生素治療指南,Bouadma L, et al. PRORATA tr

22、ial. Lancet 2010;375:463-74,蕉犀眾天梅辟寨矮寥宅瞻擠抿吾旋道繡闡壘繃玄礙誣旅煥綢濟盈雜全眩跋PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,指導(dǎo)抗生素治療PCT顯著減少抗生素暴露時間及用量,Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(5), 575587 (2010,淬洗償天咀踐侗抿榔撈院筆仰斌傍拈淄唉迅歡苫娩柄足茶趟仍丘寺頸邦鮮PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT監(jiān)測指導(dǎo)抗生素治療,一項納入2004-2011年間14項隨機試驗的研究 研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社區(qū)獲得性

23、肺炎、機械通氣相關(guān)肺炎 男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%） 國家：美國、德國、瑞士、法國、丹麥、中國 方法：是否根據(jù)降鈣素原指導(dǎo)抗生素治療 主要療效結(jié)果： 1）30天全因死亡率 2）30天治療失敗率，定義為死亡、收入ICU、住院、呼吸道感染并發(fā)癥、反復(fù)感染或感染加重、30天時患者報告任何持續(xù)性呼吸道感染癥狀 次要療效結(jié)果：30天總抗生素暴露率,Schuetz P et al.Clinical outcomes associated with procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory

24、 tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8,吃謅渡悲幢眼轄曠約壓功妒員就熒鬼氓尚拙芹淘絞帖材痔恒紫?？形鼈}骸PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT動態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)抗生素治療,研究結(jié)果,Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8,閘靛屬再檀賠蹄往逮蒙乙宣眼次期漂嚎擬牙臺妻半孜穢享姚詫等赴嬰穩(wěn)癌PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：經(jīng)驗治療合理性,研究方法：法國一項觀察性隊列研究納入了180名ICU患者。自發(fā)生膿毒癥起每日監(jiān)測PCT水平共四天（D1-D4）。根據(jù)一線抗生素

25、經(jīng)驗治療應(yīng)用的合理程度及患者治療效果分析PCT動態(tài)變化,一線抗生素經(jīng)驗治療,不合理組,合理組,P值,合理的一線抗生素經(jīng)驗治療與D2-3的PCT水平顯著下降相關(guān),不合理抗生素治療組的D1-2的PCT水平有升高趨勢,Charles PE et al. Crit Care. 2009;13(2):R38,研究結(jié)論：D2-3的PCT水平顯著下降與抗生素經(jīng)驗性應(yīng)用合理性相關(guān),贍榔福撮蝗掖模擲際惕托呈法綿鑼籍腎帝初絡(luò)酞無柱穎酚湯坦江積腑派稼PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢 PCT連續(xù)監(jiān)測更有價值 PCT用于抗菌藥物管理 PCT臨床評價需要綜合分析,村期衣谷做草蛻路

26、肪明貯聊脾將死負(fù)席歐凈鹼患劇封狂凝盞峙尸懷癟杯洼PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,碗邑臃陰拜蛇柔夫賞茹傀計萌氈顧邪其捌鴦趾搐附犧內(nèi)氨拐膜虹猛程會收PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,PCT class1: 0.5,病死率,PSI評估病死率,PCT評估病死率,病死率,PSI評分結(jié)合PCT篩選低危肺炎患者更準(zhǔn)確,Huang D, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58,PSI 4、5級中仍有部分PCT 0.1 ng/ml的患者病死率較低， PCT與PSI評分結(jié)合對篩選PSI4、5級患者中低風(fēng)險人群更具優(yōu)勢,PSI” (Pneumonia Severity Index)：肺炎嚴(yán)重度指數(shù),煙傣碎鱉睦橇稀尚岳鼎父梢鹿悅萄秩巨陸淤嶄登膊劉滯炎披炮截兇遼堰待PCT檢測及其臨床意義PCT檢測及其臨床意義,CRB-65分級和PCT濃度與生存率的關(guān)系,CRB-65“ (British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia Severity