1、血液標(biāo)本采集一 靜脈血標(biāo)本【概述】靜脈血標(biāo)本采集是根據(jù)醫(yī)囑從患者靜脈采集血液標(biāo)本并送檢的過程。【護理目標(biāo)】1. 護士與患者檢查前的溝通能有效緩解患者的緊張情緒，減輕采血過程中的不適感。2. 采集的標(biāo)本正確，符合檢驗要求。3. 標(biāo)本送檢及時。【護理重點步驟】1. 標(biāo)本采集全過程均應(yīng)遵循住院患者醫(yī)學(xué)檢查原則，標(biāo)本采集的原則，無菌技術(shù)操作原則和標(biāo)準預(yù)防原則。2. 雙人核對醫(yī)囑，確認采血項目；核對采血容器，確認容器選用正確，真空采血管完整及橡皮塞無松動，條形碼的信息與醫(yī)囑相符。3. 雙人床旁詢問患者的姓名，查對患者的腕帶（床號，姓名，年齡，性別等）以核實患者身份。條件允許時，可單人使用POS機核對腕帶

2、和容器條形碼。4. 告知患者或家屬采血步驟和配合事項，減輕其焦慮情緒。5. 詢問并查看患者采血前兩天的飲食情況，已禁食的時間，靜療用藥情況等，確定采血時間。6. 查看患者血管的可用性，根據(jù)所需血量，患者精神狀況，配合度及正在進行的靜療等情況選擇血管（多選擇肘中靜脈）。7. 提供私密性好，空間寬敞，光線明亮的采血環(huán)境。8. 選擇適當(dāng)?shù)牟裳椒ê瓦m當(dāng)型號的采血針頭。9. 通過使用止血帶的，重力，熱敷，擠壓血管或囑患者握拳松拳等方法以使靜脈充盈。10. 選擇適當(dāng)?shù)南救芤?，以穿刺點為中心，環(huán)狀由內(nèi)向外消毒，范圍直徑不小于5cm。11. 靜脈穿刺時，囑患者靜止不動，穿刺成功抽血過程中觀察出血速度，切忌

3、擠壓血管近心端。12. 采血后再次核對患者信息。準確記錄抽血時間、項目、操作者姓名、患者的反應(yīng)以及正在進行的治療。13. 標(biāo)本采集后，盡快送檢（急查項目標(biāo)本要求1h內(nèi)送檢，普通項目要求2h內(nèi)送檢）。做好標(biāo)本送檢的交接。14. 接到異常結(jié)果回報時，依據(jù)臨床危急值報告制度及處理流程，實施即時報告，并記錄時間、回報人姓名、被通知的醫(yī)生姓名、通知時間并協(xié)助給予處理。15. 醫(yī)療廢物按感染性醫(yī)療廢物處理。【護理結(jié)果】1. 護患建立良好的溝通渠道，患者接受采血時情緒穩(wěn)定、體位舒適，無發(fā)生暈針或暈血情況。2. 采血后穿刺點按壓好，患者局部皮膚無瘀斑、皮下血腫，無因扎止血帶的時間過長而出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。3.

4、標(biāo)本采集正確、送檢及時。4. 標(biāo)本異常結(jié)果回報及時，患者得到及時治療和護理。二 動脈血標(biāo)本【概述】動脈血標(biāo)本采集是根據(jù)醫(yī)囑從患者動脈中采集血液標(biāo)本并送檢的過程。動脈血標(biāo)本用于評估人體內(nèi)氧和二氧化碳濃度及酸堿平衡?！咀o理目標(biāo)】1. 護士與患者檢查前的溝通能有效緩解患者的緊張情緒，減輕采血過程中患者的不適感。2. 操作規(guī)范，采集的動脈血標(biāo)本符合檢驗要求并及時送檢。【護理重點步驟】1. 采集標(biāo)本全過程均遵循住院患者醫(yī)學(xué)檢查的一般原則、無菌技術(shù)操作原則和標(biāo)準預(yù)防原則。2. 雙人核對醫(yī)囑，核對條形碼的信息與醫(yī)囑相符。3. 床旁雙人詢問患者的姓名，查對患者的腕帶（床號、姓名、年齡、性別等）以核實患者身份。

5、條件允許可單人使用POS機核對腕帶和容器條形碼。4. 告知患者或家屬采血步驟和配合事項，減輕其焦慮情緒。5. 提供私密性好、空間寬敞、光線明亮的采血環(huán)境。6. 選擇采血動脈并確定搏動最明顯處。多選用橈動脈（最方便）、股動脈、肱動脈。選擇橈動脈穿刺前實施Allen實驗，陽性者不宜選用橈動脈，應(yīng)選取其他動脈采血。7. 檢查采血動脈周圍皮膚有無水腫、結(jié)節(jié)、疤痕等。8. 選擇適當(dāng)?shù)南救芤?，對穿刺點皮膚進行消毒，以穿刺點為中心，環(huán)狀由內(nèi)向外，范圍直徑不少于5cm；消毒護士用于緊繃皮膚的示指和中指。9. 在動脈搏動最明顯處進針，血液自動流入采血針筒內(nèi)至所需的血量后拔出針頭，并迅速用橡膠塞封閉針頭（斜面完

6、全埋入橡膠塞內(nèi)），避免空氣進入血液。將血氣針輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與抗凝劑充分混勻。10. 按壓穿刺點時間510min，必要時使用壓力繃帶包扎穿刺點。嚴重凝血機能障礙患者應(yīng)避免動脈穿刺。11. 記錄體溫、給氧濃度、給氧方式、給氧流量、穿刺部位、機械通氣的參數(shù)和循環(huán)評估于檢驗申請單上。12. 采血后再次核對患者信息，并囑患者臥床休息30min以上，行橈動脈（或肱動脈）穿刺的患者當(dāng)天穿刺的肢體盡量不提重物。13. 標(biāo)本采集后馬上送檢，做好標(biāo)本送檢的交接。14. 接到異常結(jié)果回報時，依據(jù)臨床危急值報告制度及處理流程，實施即時報告，并記錄時間、回報人姓名、被通知的醫(yī)生姓名、通知時間并協(xié)助給予處理。15. 醫(yī)

7、療廢物按感染性廢物處理?！咀o理結(jié)局】1. 護患建立良好的溝通，患者接受采血時情緒穩(wěn)定、體位舒適，采血肢體動脈搏動好、肢體溫暖、肢端紅潤。2. 采血后穿刺點按壓時間足夠、力度恰當(dāng)?；颊叽┐厅c無出現(xiàn)大出血、皮下血腫、假性動脈瘤形成和筋膜間隙綜合征。3. 動脈血標(biāo)本無混入空氣，送檢及時，能為診療用藥提供依據(jù)?！鞠嚓P(guān)鏈接】血氣分析正常值、異常值及臨床意義。通過動脈血氣分析可監(jiān)測有無酸堿平衡失調(diào)、缺氧和二氧化碳潴留，判斷急、慢性呼吸衰竭的程度。為診斷和治療呼吸衰竭、調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)、改善機械通氣參數(shù)提供可靠依據(jù)，對吸氧濃度和藥物治療具有一定的指導(dǎo)作用。三 灌腸術(shù)【概述】 灌腸術(shù)是將一定量的溶液通過肛管，

8、由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸內(nèi)的方法。根據(jù)灌腸的目的可分為不保留灌腸和保留灌腸。根據(jù)灌入的液體量，不保留灌腸或腸道沖洗分為大量不保留灌腸和小量不保留灌腸。如為達到清潔腸道的目的而反復(fù)使用大量不保留灌腸，稱為清潔灌腸。【護理目標(biāo)】清潔腸道，為診斷性檢查及手術(shù)做準備。解除便秘、腸脹氣、降溫。【護理重點步驟】1. 口服高滲溶液清潔腸道?？诜蛩徭V、甘露醇等高滲溶液清潔腸道，適用于直腸、結(jié)腸檢查和手術(shù)前腸道準備（見操作流程圖）2. 大量不保留灌腸：（1） 評估患者的病情、臨床診斷、意識狀態(tài)、生命體征、心理狀態(tài)、排便情況及配合程度等。（2） 評估患者有無腸道沖洗的禁忌癥，急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴重心血管疾病

9、等患者禁忌灌腸。（3） 按要求準備用物：灌腸筒，肛管（2022號）1根，水溫計1支，灌腸溶液（按醫(yī)囑），血管鉗或調(diào)節(jié)夾，彎盤，棉簽，潤滑劑，小橡膠單和治療巾1套，便盤，屏風(fēng)，輸液架，治療車。灌腸液：0.1%0.2%肥皂液、生理鹽水。灌腸液溫度：3941，降溫用2832，中暑用4。灌腸液量：成人5001000ml、小兒200500ml。傷寒患者液量不超過500ml。（4） 告知患者及親屬灌腸的原因、目的及操作過程。指導(dǎo)患者配合。（5） 準備私密環(huán)境。保護患者的隱私。（6） 核對患者床號，姓名，診斷，灌腸液。（7） 協(xié)助患者取仰臥位或者左側(cè)臥位，臀下鋪墊子，蓋被保暖，暴露臀部。（8） 將灌腸溶液連接肛管排氣，灌腸液面距肛門4060cm,石蠟油潤滑肛管前端，囑患者張開樓深呼吸將肛管輕輕插入直腸（成人710cm,小兒2.54cm），固定肛管，觀察液體流入速度。（9） 為傷寒患者灌腸時，灌腸筒內(nèi)液面不得高于肛門30cm，液量不得超過500ml。反復(fù)多次清潔灌腸，首次用肥皂水，接著用生理鹽水，直至排出液澄清，無糞質(zhì)為止。（10） 觀察筒內(nèi)液面下降情況和患者反應(yīng)，如患者有便意或腹脹，可囑患者深呼吸，并降低灌腸筒高度，或暫停灌腸30s，繼續(xù)緩慢灌入液體。囑患者盡量堅持到有強烈的便意。如患者出現(xiàn)脈速，面色蒼白，出冷