胃管置入知情同意書_第1頁
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文檔簡介

1、行管置入術知情同意書姓名性別年齡歲床號病區(qū)住院號病情介紹和治療建議醫(yī)務人員已告知我因 ,需要進行胃管置入術。胃管置入術目的口洗胃：以清除胃內毒物，減少毒物吸收。口鼻飼：患者不能由口進食物、水和藥物，為保證患者能攝入足夠的蛋白質與熱量及治療中所需服用的藥 物。口胃腸減壓：利用吸引的原理，幫助患者將積聚于胃腸道內的氣體和液體排出，從而降低胃腸道內的壓力及 張力。口其他（術后暫不能進食，或者需胃腸減壓者等。）禁忌癥：口有口無1、鼻咽部有癌腫或急性炎癥的患者。2、食管靜脈曲張、上消化道出血、胃炎、鼻腔阻塞、食管、賁門狹窄或梗阻、心力衰竭和重度 高血壓患者。3、吞食腐蝕性藥物的患者。胃管置入術可能出現(xiàn)的

2、風險和并發(fā)癥1 .鼻腔出血，可導致胃出血或胃穿孔2 .惡心、嘔吐，甚至造成誤吸或窒息3 .刺激迷走神經引起心率失常甚至呼吸心跳驟停4 .各種原因導致插管失敗、咽喉部粘膜損傷對于上述可能發(fā)生的風險和意外，醫(yī)護人員會采取積極全面的預防措施；我理解根據(jù)我個人的病情， 我可能出現(xiàn)上述所交待并發(fā)癥以外的風險，一旦發(fā)生醫(yī)護人員會采取積極的應對搶救措施?；颊呋蚣覍僦檫x擇醫(yī)務人員已向我告知此項操作可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，以及拒絕實施可能造成對治療的影響，我并未得到操作百分百成功的許諾。患者同意簽名 不同意簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬同意簽名 不同意簽名 與患者關系 _日期_年_月一日醫(yī)務人員陳述我將嚴格按照技術操作規(guī)范操作，以盡量降低風險。并已告知患者/家屬此技術操作中可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，解答了患者 /家屬關于此項操作的相關問題。醫(yī)生簽名 護士簽名 日期 年 月 日精

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