1、本word文檔 可編輯 可修改257.中國帕金森病治療指南（第四版）（2020）要點(diǎn)提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，而且可能達(dá)到延緩疾病的進(jìn)展。應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物急性不良反應(yīng)，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則，可避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率。治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點(diǎn)（是以震顫為主，還是以強(qiáng)直少動(dòng)為主）和疾病嚴(yán)重度、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無認(rèn)知障礙、有無共病、藥物可能的不良反應(yīng)、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素。盡可能避免、推遲或減少藥物的不良反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥?？古两鹕∷?/p>

2、物治療時(shí)不能突然停藥，特別是使用左旋多巴及大劑量多巴胺受體激動(dòng)劑時(shí)，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征。二、早期帕金森病的藥物治療（一）早期帕金森病的疾病修飾療法目前臨床上尚缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑（MAOBI）和多巴胺受體激動(dòng)劑（DAs）。（二）早期帕金森病的癥狀治療1.復(fù)方左旋多巴（多巴絲肼、卡比雙多巴）：左旋多巴是治療帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)療法，是帕金森病藥物治療中最有效的對癥治療藥物。早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對于晚發(fā)型帕金森病患者或者運(yùn)動(dòng)功能改善需求高的較年輕患者，復(fù)方左旋多巴可以作為首選，但應(yīng)維持滿足癥狀控制前提下盡可能

3、低的有效劑量。2.多巴胺受體激動(dòng)劑：主要推崇采用非麥角類DAs，并作為早發(fā)型患者病程初期的首選藥物，包括普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替高汀和阿撲嗎啡，需從小劑量滴定逐漸遞增劑量。在疾病早期左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑均小劑量聯(lián)合使用，早期添加DAs可能推遲異動(dòng)癥的發(fā)生。3.MAOBI：包括第一代MAOBI司來吉蘭常釋片和口崩片（國內(nèi)未上市）及第二代MAO-BI雷沙吉蘭，主要推薦用于治療早期帕金森病患者，特別是早發(fā)型或者初治的帕金森病患者，也可用于進(jìn)展期的帕金森病患者的添加治療。4.兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）：在疾病早期首選恩他卡朋雙多巴片治療可以改善癥狀，但是否能預(yù)防或延遲運(yùn)

4、動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生，目前尚存爭議，在疾病中晚期添加COMTI治療可以進(jìn)一步改善癥狀。5.抗膽堿能藥：國內(nèi)有苯海索，主要適用于有震顫的患者，而對無震顫的患者不推薦應(yīng)用。6.金剛烷胺：對少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，對改善異動(dòng)癥有效?！就扑]意見】：（1）早發(fā)型帕金森病患者，不伴智能減退，可有如下選擇：非麥角類DAs；MAOBI；復(fù)方左旋多巴；恩他卡朋雙多巴片；金剛烷胺；抗膽堿能藥。伴智能減退，應(yīng)選擇復(fù)方左旋多巴。首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況，而選擇不同方案。若順應(yīng)歐美治療指南首選方案，也可首選方案，或可首選方案；若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，則可首選或方案；也可小劑量應(yīng)

5、用或方案時(shí)，同時(shí)小劑量合用方案；若考慮藥物經(jīng)濟(jì)因素，對強(qiáng)直少動(dòng)型患者可首選方案，對震顫型患者也可首選方案。（2）晚發(fā)型帕金森病患者，或伴智能減退的早發(fā)型患者：一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨癥狀加重、療效減退時(shí)可添加DAs、MAOBI或COMTI治療。抗膽堿能藥盡可能不用，尤其老年男性患者，因有較多不良反應(yīng)。三、中晚期帕金森病的藥物治療（一）運(yùn)動(dòng)癥狀及姿勢平衡障礙的治療疾病進(jìn)入中晚期階段，運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)一步加重，力求改善上述癥狀則需增加在用藥物的劑量或添加尚未使用的不同作用機(jī)制的抗帕金森病藥物，可以根據(jù)臨床癥狀學(xué)（震顫還是強(qiáng)直少動(dòng)為突出），以及對在用多種藥物中哪一藥物劑量相對偏低或治療反應(yīng)相對更敏感的

6、藥物而增加劑量或添加藥物。凍結(jié)步態(tài)是帕金森病患者摔跤的最常見原因，部分患者對增加復(fù)方左旋多巴劑量或添加MAOBI和金剛烷胺可能奏效。（二）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是帕金森病中晚期階段的常見癥狀，通過提供持續(xù)性多巴胺能刺激（CDS）的藥物或手段可以對運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥起到延緩和治療的作用，調(diào)整服藥次數(shù)、劑量或添加藥物可能改善癥狀，以及手術(shù)治療如腦深部電刺激（DBS）亦有效。1.癥狀波動(dòng)的治療（圖2）：2.異動(dòng)癥的治療（圖3）：四、非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療（一）睡眠障礙的治療睡眠障礙主要包括失眠、RBD、白天過度嗜睡（EDS）和不寧腿綜合征（RLS）；其中約50%或以上的患者伴有RBD，伴R

7、BD患者的處理首先是防護(hù)，發(fā)作頻繁可在睡前給予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選。失眠和睡眠片段化是最常見的睡眠障礙，先要排除可能影響夜間睡眠的抗帕金森病藥物，若與藥物無關(guān)則多數(shù)與帕金森病夜間運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)，也可能是原發(fā)性疾病所致。若與患者的夜間運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)，主要是多巴胺能藥物的夜間血藥濃度過低，因此加用DAs（尤其是緩釋片）、復(fù)方左旋多巴緩釋片、COMTI能夠改善患者的睡眠質(zhì)量。（二）感覺障礙的治療最常見的感覺障礙主要包括嗅覺減退、疼痛或麻木。目前尚缺乏有效措施能夠改善嗅覺障礙。40%85%的帕金森病患者伴隨疼痛，疼痛治療的第一步是優(yōu)化多巴胺能藥物。由其他共病或原因引起

8、，可以予以相應(yīng)的治療，如非阿片類（多乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥）和阿片類鎮(zhèn)痛劑（羥考酮）、抗驚厥藥（普瑞巴林和加巴噴?。┖涂挂钟羲帲ǘ嚷逦魍。Ｍǔ２捎梅前⑵惡桶⑵愭?zhèn)痛劑治療肌肉骨骼疼痛，抗驚厥藥和抗抑郁藥治療神經(jīng)痛。（三）自主神經(jīng)功能障礙的治療最常見的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。對于便秘，攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素或其他溫和的導(dǎo)瀉藥，如乳果糖、龍薈丸、大黃片等能改善便秘；也可加用胃蠕動(dòng)藥，如多潘立酮、莫沙必利等；以及增加運(yùn)動(dòng)。需要停用抗膽堿能藥。對泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療，可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等；

9、若出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)采取間歇性清潔導(dǎo)尿，若由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)重者必要時(shí)可行手術(shù)治療。位置性低血壓患者應(yīng)增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)抬高頭位，不要平臥；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君治療，且最有效。（四）精神及認(rèn)知障礙的治療最常見的精神及認(rèn)知障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺和妄想、沖動(dòng)強(qiáng)迫行為和認(rèn)知減退及癡呆。1.抑郁、焦慮和淡漠：抑郁可以表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁，也可與運(yùn)動(dòng)癥狀無明確相關(guān)性，治療策略包括心理咨詢、藥物干預(yù)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）。當(dāng)抑郁影響生活質(zhì)量和日常生活時(shí)，可加用DAs、抗抑郁藥物包括五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、五羥色胺去甲腎上腺素

10、再攝取抑制劑（SNRIs）或三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）。目前關(guān)于帕金森病伴焦慮的研究較少，常見的治療方式包括抗抑郁藥物、心理治療等；對于帕金森病伴淡漠的治療也缺乏證據(jù)充分的藥物，DAs類藥物吡貝地爾、膽堿酯酶抑制劑利伐斯的明可能有用。2.幻覺和妄想：若排除了藥物誘發(fā)因素后，可能是疾病本身導(dǎo)致，則可給予對癥治療，多推薦選用氯氮平或喹硫平。另外，選擇性5-羥色胺2A反向激動(dòng)劑匹莫范色林的臨床證據(jù)也較充分，由于不加重運(yùn)動(dòng)癥狀在國外被批準(zhǔn)用于治療帕金森病相關(guān)的精神癥狀。3.沖動(dòng)強(qiáng)迫行為（ICBs）：對ICDs的治療可減少DAs的用量或停用，若DAs必須使用，則可嘗試換用緩釋劑型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精

11、神病藥物（喹硫平、氯氮平），以及金剛烷胺治療可能有效。認(rèn)知行為療法（CBT）也可以嘗試。DDS的治療可減少或停用多巴胺能藥物可以改善癥狀，短期小劑量氯氮平和喹硫平可能對某些病例有幫助，持續(xù)的左旋多巴灌注和丘腦底核DBS可以改善某些患者的癥狀。4.認(rèn)知障礙和癡呆：臨床上首先需排除可能影響認(rèn)知的抗帕金森病藥物，如抗膽堿能藥物苯海索。若排除了藥物誘發(fā)因素后可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，其中利伐斯的明證據(jù)充分，臨床有用。手術(shù)治療帕金森病早期對藥物治療效果顯著，隨著疾病的進(jìn)展，藥物療效明顯減退，或并發(fā)嚴(yán)重的癥狀波動(dòng)或異動(dòng)癥，這時(shí)可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS，DBS因其相對無創(chuàng)、安全和可調(diào)

12、控性而成為目前的主要手術(shù)選擇。手術(shù)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者對手術(shù)無效，是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)雖然可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但并不能根治疾?。恍g(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量，同時(shí)需對患者進(jìn)行優(yōu)化程控，適時(shí)調(diào)整刺激參數(shù)?？祻?fù)與運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法對帕金森病運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀改善乃至對延緩病程的進(jìn)展可能都有一定的幫助，特別是帕金森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢平衡障礙、語言和（或）吞咽障礙等軸性癥狀，這些癥狀對于藥物療效甚微，但是可以從康復(fù)和運(yùn)動(dòng)療法中獲益。國外已證明有效的帕金森病康復(fù)治療包括：物理與運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語和語言治療以及吞咽治療。心理干預(yù)臨床上，除主要采用

13、藥物治療外，心理干預(yù)十分必要。心理干預(yù)，特別是認(rèn)知訓(xùn)練、CBT就提供了一種可行的非藥物治療方案。對帕金森病患者的神經(jīng)-精神癥狀應(yīng)予有效的心理干預(yù)治療，與藥物應(yīng)用并重，以減輕身體癥狀，改善心理精神狀態(tài)，達(dá)到更好的治療效果。照料護(hù)理對帕金森病患者除了專業(yè)性藥物治療以外，科學(xué)的護(hù)理對維持患者的生活質(zhì)量也是十分重要?？茖W(xué)的護(hù)理往往能對有效控制病情和改善癥狀起到一定的輔助治療作用；同時(shí)更能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外事件的發(fā)生。人工智能及移動(dòng)技術(shù)一、遠(yuǎn)程醫(yī)療二、可穿戴設(shè)備三、智能手機(jī)應(yīng)用四、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)總結(jié)本指南較上版指南主要在以下內(nèi)容方面進(jìn)行了更新：第一，更加詳細(xì)地提出了帕金森病的單藥治療和聯(lián)合用藥治療、癥狀波動(dòng)處理和異動(dòng)癥處理的治療方案和流程；第二，疾病早期不建議刻意推遲使用左旋多巴，根據(jù)需要可以作為首選，但應(yīng)維持滿