1、.上消化道惡性腫瘤“兩步篩查法”在城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)的課題研究 作者：徐翠林 蔣寧衛(wèi) 曹慧 范嬌 【摘要】癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療作為我國提高五年生存率及降低死亡率的主要策略之一，本研究以雨花臺區(qū)七個街道35歲以上人群14000人為研究對象，通過理論模型設(shè)計、功能需求調(diào)查、上消化道腫瘤篩查量表的制定以及通過對兩個街道3000人調(diào)查和對篩查出246例高危人群開展胃鏡檢查和病理診斷的預(yù)試驗的結(jié)果，開展了上消化道惡性腫瘤病例“兩步篩查法”在城鄉(xiāng)結(jié)合部的課題研究，從而發(fā)現(xiàn)上消化道早期腫瘤病例，提高癌癥的早診早治率，同時對調(diào)查對象開展宣教、隨訪，并評價用“兩步篩查法”在城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)對上消化道惡性腫瘤高危

2、人群的預(yù)警、早期診斷和干預(yù)的效應(yīng)，建立一套城市地區(qū)和城郊結(jié)合地區(qū)比較經(jīng)濟(jì)適用的上消化腫瘤篩查、早診早治以及預(yù)防干預(yù)的模式，為全國同類地區(qū)腫瘤篩查和預(yù)防干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。 【關(guān)鍵詞】惡性腫瘤 兩步篩查法 城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū) 【abstract】the early detection of cancer, early diagnosis and early treatment as our country increase the five year survival rate and lower mortality as one of main strategy, this research take

3、the yuhuatai area seven street 35 people over the age of 14000 as the research object, through theoretical model design, function demand investigation, upper digestive tract tumor screening scale formulation as well as through to two street in 3000 and to screening out of 246 cases high risk populat

4、ion in gastroscopy and the pathological diagnosis of the test results, carried out on the malignant tumor of digestive tract case two step screening method in the combination of urban and rural research, which found in early upper gastrointestinal tumors a case, improve cancer early diagnosis and ea

5、rly treatment rate, at the same time to carry out propaganda and education, follow-up survey and evaluation, with two step screening method in urban and rural area of upper digestive tract cancer in high-risk populations of early warning, early diagnosis and intervention effect, establish a set of c

6、ity region and in outskirts of economical and applicable upper gastrointestinal tumor screening, early diagnosis and early treatment and prevention intervention model, similar to the areas of tumor screening and preventive interventions to provide a scientific basis. 【key words】malignant tumor two s

7、tep screening method integration of urban and rural 腫瘤是當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類健康和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大疾病。自20世紀(jì)70年代惡性腫瘤、心腦血管等慢性非傳染性疾病逐步取代傳染性疾病，成為主要的死亡原因以來，由惡性腫瘤引起的死亡和醫(yī)藥費用等負(fù)擔(dān)問題日益突出。中國腫瘤登計處2004年惡性腫瘤發(fā)病資料顯示，肺癌、胃癌、食道癌、肝癌、乳腺癌是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤1，江蘇省是全國惡性腫瘤高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率居于全國前列，腫瘤死亡居于全省死因構(gòu)成的首位(29.71%,)死亡率達(dá)l8.5l0萬2，全省每年約14萬人口因腫瘤死亡。雨花臺區(qū)2006至2010

8、年死因分析顯示，全區(qū)每年約400例因腫瘤死亡惡性腫瘤死因順位在全死因病種中處于第一或第二位，惡性腫瘤占全死因減壽順位的第一位，因惡性腫瘤死亡的病例約占總死亡病例的40%左右3。上消化道惡性腫瘤是惡性腫瘤的重要組成部分，早診、早治是提高上消化道惡性腫瘤防治效果的有效措施。中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010年)將胃癌、食管癌列入了重點防治癌癥范疇。但目前全國推廣的上消化道惡性腫瘤篩查方法耗費大量的人力、財力和物力，城郊結(jié)合區(qū)腫瘤發(fā)病不斷提高的趨勢情況下，建立一套城市地區(qū)和城郊結(jié)合地區(qū)同時由于這些篩查方法目前主要集中在農(nóng)村地區(qū)或腫瘤的高發(fā)地區(qū)。而對城鄉(xiāng)結(jié)合部以及在城市非高發(fā)區(qū)對腫瘤高危人

9、群的篩查甚少。為探索在目前城市地區(qū)和比較經(jīng)濟(jì)適用的上消化腫瘤篩查、早診早治以及預(yù)防干預(yù)的模式，雨花臺區(qū)疾病預(yù)防控制中心于2010年與江蘇省腫瘤醫(yī)院（江蘇省腫瘤防治研究所）、南京市疾病預(yù)防控制中心開展合作，開展了上消化道惡性腫瘤“兩步篩查法”在城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)的研究與應(yīng)用，并于2011年成功申報了南京市科技局課題，目前該課題已被立項批準(zhǔn)?，F(xiàn)將上消化道惡性腫瘤“兩步篩查法”在城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)的研究與應(yīng)用有關(guān)內(nèi)容報告如下： 1 研究的技術(shù)內(nèi)容和來源 1.1研究對象：采用隨機(jī)抽樣的方法，選擇全區(qū)七個街道35歲以上戶籍居民14000人（2000/每街道）開展上消化道惡性腫瘤的篩查與預(yù)防干預(yù)研究。 1.2研究的內(nèi)容：

10、 （1）采用“兩步篩查法”開展基線調(diào)查：第一步：根據(jù)檢索國內(nèi)外最近的腫瘤篩查的研究成果，結(jié)合本地區(qū)的實際情況，組織相關(guān)人員討論，制定上消化腫瘤高危人群的篩查量表，量表的內(nèi)容包括一般狀況。既往疾病史：臨床癥狀、血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查（x線檢查、b超檢查）、胃鏡檢查等?，F(xiàn)病史：臨床癥狀及血清學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查（x線檢查、b超檢查）、胃鏡檢查等。活檢組織病理學(xué)指標(biāo)（包括hp檢查、免疫組化指標(biāo)等）。分子生物學(xué)指標(biāo)（p53基因及其表達(dá)、端粒酶、vegf蛋白等。腫瘤病例腫瘤疾病情況（病理類型、臨床分期等）。由社區(qū)醫(yī)生對全區(qū)七個街道35歲以上居民14000人開展詢問，填寫上消化道腫瘤調(diào)查表，由專職人員對照高

11、危人群篩查量表進(jìn)行統(tǒng)一打分，確定高危人群（包括具有臨床癥狀者和高風(fēng)險人群），在調(diào)查的同時發(fā)放雨花臺區(qū)腫瘤防治健康教育宣傳資料，開展腫瘤防治的宣傳。第二步：對初篩選出的高危人群，按15-20%的濃縮率推算，約2100-2800人進(jìn)行胃鏡檢查，將高危人群分成兩組，以碘染或非碘染方式進(jìn)行胃鏡診查，對確診的胃、食道癌患者及時治療和隨訪管理。 （2）利用腫瘤登記系統(tǒng)開展回訪調(diào)查：一年后對同一樣本人群進(jìn)行回訪，對粗篩出的高危人群再做胃鏡（篩查量表假陰性率和碘染與非碘染胃鏡的一次時效性）。發(fā)放一份腫瘤宣傳材料，開展腫瘤防治知識的健康宣教。 （3）分析總結(jié)：包括上消化道惡性腫瘤高危因素及其相對危險度（rr）分

12、析、高危人群篩查量表、評價指標(biāo)（濃縮率、胃鏡的順應(yīng)率、兩組早診率、治療率、診斷實效達(dá)標(biāo)率、治療時效符合率、篩查量表假陰性率和碘染與非碘染胃鏡的一次時效性）、管理措施和制度、統(tǒng)計分析方法以及質(zhì)量控制和保障措施等。形成總結(jié)報告，撰寫論文。 1.3研究目標(biāo)： （1）建立社區(qū)居民上消化道惡性腫瘤的高危因素及其危險度評價指標(biāo)體系； （2）建立對社區(qū)居民進(jìn)行上消化道惡性腫瘤高危人群篩查量表和腫瘤篩查方法； （3）建立城郊結(jié)合部普遍適用的上消化道惡性腫瘤“兩步篩查法”適宜技術(shù)和適宜方法； （4）建立以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療為中心，與居民健康管理相結(jié)合的，以預(yù)防干預(yù)路徑 為主要形式的社區(qū)上消化道惡性腫瘤

13、頇防干預(yù)應(yīng)用模型。 2 研究方法和技術(shù)路線 2.1技術(shù)方案：國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)查詢專家討論根據(jù)國內(nèi)外最新的調(diào)查結(jié)果，制定上消化道腫瘤篩查高危因素量表、健康教育宣教材料及干預(yù)路徑對社區(qū)醫(yī)生開展篩查培訓(xùn)組織社區(qū)醫(yī)生對板橋、西善橋、開發(fā)區(qū)35歲以上人員開展上門腫瘤篩查用篩查高危人群的量表，打分篩查出高危人群組織高危人群在三甲醫(yī)院專家指導(dǎo)下進(jìn)行胃鏡、（碘染、做）及病理確診（切片）對篩查出早期病例雙向轉(zhuǎn)診開展早診早治對高危病例復(fù)查和回訪研究總結(jié)，提出腫瘤篩查和干預(yù)模型。 2.2數(shù)據(jù)處理：用epidata 3.02軟件雙份錄入建立數(shù)據(jù)庫，用spss13.0軟件對相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。 2.3預(yù)實驗結(jié)果：本項目

14、組已于2010年7-12月份選擇了兩個街道（西善橋、板橋）開展了預(yù)試驗，采用整群抽樣的方法抽取35歲以上居民3000人，應(yīng)用上消化道腫瘤高危因素量表共篩查出高危人群520名，對自愿做胃鏡的高危人群246例開展胃鏡檢查，目前篩查出1例食管癌、1例胃癌。本次預(yù)調(diào)查共檢查出上消化惡性腫瘤3例，對3例癌癥患者及時進(jìn)行了手術(shù)治療，經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)1例早期癌癥，早治率l00%。 3 項目的先進(jìn)性和合理性 3.1項目的先進(jìn)性 （1）篩查方法的先進(jìn)性：目前國家腫瘤早診早治的篩查方案多運用在農(nóng)村地區(qū)和上消化道腫瘤高發(fā)地區(qū)4，而城鄉(xiāng)結(jié)合部或城市地區(qū)如何開展上消化腫瘤篩查和干預(yù)還沒有現(xiàn)成的模式。本項目篩查方案的先進(jìn)性是

15、在城郊結(jié)合部，既不是單純的農(nóng)村地區(qū)也不是腫瘤高發(fā)區(qū)，該地區(qū)上消化腫瘤篩查的方案就和農(nóng)村地區(qū)和腫瘤高發(fā)區(qū)的篩查方案有所不同，所以探索用“兩步篩查法”在城郊結(jié)合部地區(qū)開展篩查和干預(yù)的模式，可以節(jié)省大量的人力、物力和財力，提高成本效益比，本項目成功篩查、干預(yù)后總結(jié)經(jīng)驗必將為同類地區(qū)開展腫瘤早診早治提供科學(xué)依據(jù)。 （2）技術(shù)的先進(jìn)性：本項目開展碘染技術(shù)是目前世界上上消化腫瘤篩查早期癌癥的先進(jìn)方法，應(yīng)用碘染技術(shù)可以最大程度發(fā)現(xiàn)早期癌癥病例。 （3）指標(biāo)評價的先進(jìn)性：本項目在開展過程中通過復(fù)查、回訪，對篩查量表、胃鏡檢查、碘染技術(shù)的時效性、假陰性率開展評價，為其他地區(qū)提供借鑒和指導(dǎo)作用。 3.2項目的合理

16、性 由于我區(qū)地處南京的城郊結(jié)合部，不是腫瘤的高發(fā)區(qū)，為了降低腫瘤篩查成本，達(dá)到最大的腫瘤防治知識宣教的效應(yīng)，對一個人開展宣教，可能達(dá)到使4-5人受到宣教的目的（而在高發(fā)地區(qū)采用每例人員開展胃鏡篩查，則宣教的人群非常有限，每個地區(qū)最多只有幾千人）。因此本項目采用“兩步篩查法”開展上消化道惡性腫瘤篩查，一方面可以節(jié)省財力，另一方面可以達(dá)到最大的宣教效應(yīng)和最大的覆蓋面，再者還可以對篩查的不同人群進(jìn)行分類管理。 4 綜合效益分析 4.1經(jīng)濟(jì)效益分析：據(jù)最新報道，我國2008年食管癌的年齡標(biāo)化發(fā)病率為16.7/10萬。胃癌的年齡標(biāo)化發(fā)病率為29.9/萬。我區(qū)腫瘤死因譜顯示：我區(qū)2010年上消化腫瘤死亡率

17、49.88/10萬。因此推算我區(qū)每年約有100多例新發(fā)上消化惡性腫瘤病例，因此可借篩查的契機(jī)，普及防癌抗癌知識，以增強(qiáng)居民定期自檢或定期體檢的意識。因篩查而確診的患者，由于其病期較早，部分患者手術(shù)后無需化療或放療，這將大大降低總的治療費用。故癌癥的早期發(fā)現(xiàn)在顯著提高療效的同時降低各項費用，必將取得較大經(jīng)濟(jì)效益5。 4.2社會效益分析：2004-2005年全國全死因調(diào)查顯示，45-75歲人群惡性腫瘤死亡率為432.07/10萬，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全人群惡性腫瘤死亡率（135.88/10萬）。許多患者正值青春年華或是工作單位的中堅力量、家庭的頂梁柱，他們的離去甚至?xí)拐麄€家庭坍塌。而王國清報告從篩查中獲取的

18、420例早期食管癌食管切除術(shù)的5、10、15、20和25年生存率分別高達(dá)86.14%、75.02%、64.48%、56.17%和49.94%6。通過早期篩查可以明顯使腫瘤患者提高生存年限，改善生活質(zhì)量，提高平均期望壽命，具有較大的社會效益。因此在我區(qū)采用上消化道惡性腫癌“兩步篩查法”對全區(qū)35歲以上人群開展篩查，可以提高上消化道惡性腫瘤的早診率、早治率，達(dá)到早期預(yù)警、早期干預(yù)的目的，可以在一定程度上延長患者壽命、提高生活質(zhì)量，提高全區(qū)的平均期望壽命，為實現(xiàn)“健康雨花”打下堅實的基礎(chǔ)。 綜上所述，通過上消化道惡性腫瘤“兩步篩查法”在城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)的研究與應(yīng)用課題研究，解決了城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)腫瘤篩查和早診早治問題，這是一個亮點，一個創(chuàng)新點。在課題研究中將進(jìn)一步加強(qiáng)對上消化道惡性腫瘤篩查和早