1、溺水患兒30例臨床分析 作者：薛亦男,曾津,嚴(yán)新光,段文英【摘要】 目的 為提高溺水兒童的復(fù)蘇成功率及降低傷殘率，探討最佳的急救方法及診治方案。方法 對(duì)近5年我院急診與PICU救治的30例溺水兒童病例作回顧分析。結(jié)果 30例患兒20例在現(xiàn)場進(jìn)行了人工呼吸和胸外心臟按壓，平均到達(dá)醫(yī)院時(shí)間為30 min2 h，至我院急診時(shí)心搏停止、瞳孔散大者10例；意識(shí)障礙者8例；抽搐者6例；意識(shí)清醒者6例。對(duì)心肺功能停止的10例患兒立即進(jìn)行復(fù)蘇，6例急診室死亡；其余4例均恢復(fù)自主循環(huán)，其中2例心肺功能停止8 min復(fù)蘇成功，1例留有缺氧性腦病，2例進(jìn)入PICU后824 h死于多器官功能衰竭；非心肺功能停止組20

2、例患兒1例遺留有輕度缺氧性腦病，1例遲發(fā)性腦病，1例合并顱底骨折、顱內(nèi)出血，2例頸椎脫位，1例為急性肺損傷合并ARDS。結(jié)論 及時(shí)的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，一體化的急救體系，積極的并發(fā)癥及合并癥治療是提高復(fù)蘇成功率、降低傷殘率的有效保障。 【關(guān)鍵詞】 兒童；溺水；預(yù)防；院前急救；院內(nèi)急救；并發(fā)癥；合并癥；診治意外傷害已成為大多數(shù)國家014歲兒童的第一死因，兒童意外傷害已被國際學(xué)術(shù)界確認(rèn)為21世紀(jì)兒童重要健康問題和兒童保健領(lǐng)域的前沿課題1。在我國，溺水是014歲年齡組第一位死因，也是兒童、青少年致傷致殘最重要原因2?，F(xiàn)將5年來我院急診及PICU救治的30例溺水兒童病例作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如

3、下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2003年1月2008年7月我院急診與PICU救治的溺水兒童共30例，男18例（60），女12例（40），平均年齡3.3歲（1歲9個(gè)月10歲6個(gè)月）,13歲占70。全部病例均為淡水淹溺。淹溺地點(diǎn)：池塘14例，水坑10例，水井3例，糞坑2例，浴缸1例。溺水至救起時(shí)間：<5 min 13例，510 min 11例，>10 min 6例。外來工子女16例。最常見的救助者是現(xiàn)場群眾。溺水季節(jié)：春季7例，夏季10例，秋季10例，冬季3例。來院時(shí)間最短30 min，最長2 h，平均到達(dá)醫(yī)院時(shí)間1 h。 1.2 院前救治情況 所有患兒在現(xiàn)場

4、均被進(jìn)行了倒水處理。20例進(jìn)行了人工呼吸同時(shí)進(jìn)行了胸外心臟按壓，有2例在現(xiàn)場神志即恢復(fù)。除3例在當(dāng)?shù)卦\所初步治療后救護(hù)車轉(zhuǎn)來我院外，其余患兒均直接或由救護(hù)車轉(zhuǎn)來我院。 1.3 院內(nèi)救治情況 患兒來我院急診室時(shí)，意識(shí)清醒者6例；反應(yīng)遲鈍、嗜睡或煩躁者8例；抽搐者6例；心肺功能停止者10例。急診馬上監(jiān)測、評(píng)估生命體征，對(duì)心肺功能停止的10例患兒進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇：清理開放氣道，氣囊加壓給氧，氣管插管改善通氣及胸外心臟按壓；保暖，復(fù)蘇藥物的給予、電除顫及糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。對(duì)復(fù)蘇成功的4例患兒轉(zhuǎn)入PICU繼續(xù)治療。對(duì)非心肺功能停止組除常規(guī)給予吸氧，監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療外，常規(guī)給予攝X

5、線胸片，頭部CT掃描，頸椎片，血生化等檢查，對(duì)有腦水腫、抽搐、神志障礙患兒常規(guī)行高壓氧治療。 2 結(jié)果 心肺功能停止組：10例患兒6例搶救無效急診室內(nèi)死亡。4例恢復(fù)自主循環(huán)后轉(zhuǎn)至PICU，其中2例心肺功能停止8 min復(fù)蘇成功，意識(shí)逐漸恢復(fù)，經(jīng)過2個(gè)月的綜合治療及護(hù)腦，高壓氧療后1例留有缺氧缺血性腦??；2例進(jìn)入PICU后824 h死于多器官功能衰竭。非心肺停止組：20例中1例遺留輕度缺氧性腦病，1例因拒絕高壓氧治療后遺留遲發(fā)性腦??；1例合并顱底骨折并顱內(nèi)出血；1例急性肺損傷合并ARDS，2例頸椎脫位。 3 討論 3.1 溺水的預(yù)防 溺水是基層醫(yī)院的常見急診，是夏秋小兒常見的意外事故。小兒被水淹

6、沒后，可將大量水分和水中的雜草污物吸入呼吸道和吞入胃內(nèi)，迅速堵塞呼吸道發(fā)生窒息；也可因水的刺激，喉頭、氣管發(fā)生反應(yīng)性痙攣而窒息3。溺死過程短暫，一般56 min心跳呼吸停止,循環(huán)停止后46 min腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的嚴(yán)重?fù)p害。兒童意外損傷危險(xiǎn)因素的研究發(fā)現(xiàn)4 ，家庭的社會(huì)地位，居住環(huán)境，經(jīng)濟(jì)狀況，雙親文化程度都影響著兒童意外的發(fā)生。本地處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，是經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的城市，外來勞務(wù)人員的大量涌入，他們的社會(huì)地位低，經(jīng)濟(jì)狀況及居住環(huán)境較差，幼兒疏于管理而造成兒童溺水。我院的溺水兒童外來工子女占50，應(yīng)引起高度關(guān)注。加強(qiáng)對(duì)兒童看護(hù)管理是預(yù)防溺水的根本措施。 3.2 院前急救 安全預(yù)防和及時(shí)營救是溺水

7、意外傷害的第一個(gè)環(huán)節(jié)，其中目擊者實(shí)施早期心肺復(fù)蘇是主要的獲救因素5。患兒獲救后應(yīng)馬上倒水，保暖，呼救并立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，再由120急救車及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有足夠搶救設(shè)備的醫(yī)院，進(jìn)行高級(jí)生命支持。本組病例在現(xiàn)場均進(jìn)行了倒水處理，20例進(jìn)行了人工呼吸及胸外心臟按壓，現(xiàn)場救助率達(dá)66%，至我院急診室心肺停止、意識(shí)障礙或抽搐者總計(jì)達(dá)24例（80%），雖經(jīng)積極復(fù)蘇，本組死亡率達(dá)33%。由于各種原因，我國目前心肺復(fù)蘇的普及率仍低，而在第一時(shí)間能正確施行心肺復(fù)蘇的更少，致使有些患兒失去了搶救機(jī)會(huì)或留下了中樞神經(jīng)后遺癥。因此，積極推廣基礎(chǔ)生命支持知識(shí)，健全社會(huì)急救救護(hù)系統(tǒng)，加強(qiáng)急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，完善轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，提高社會(huì)救治

8、能力是提高復(fù)蘇成功率改善預(yù)后的重要基礎(chǔ)。 3.3 院內(nèi)急救 現(xiàn)代急救概念包括及早發(fā)現(xiàn)到院前急救、院內(nèi)治療及康復(fù)醫(yī)療等一系列醫(yī)療救護(hù)過程。經(jīng)初級(jí)生命支持后，高級(jí)生命支持主要是穩(wěn)定生命體征，減少腦損傷?；純航?jīng)120送入急診室、麻醉科、兒科、ICU，醫(yī)師加強(qiáng)配合，待心肺功能穩(wěn)定后開放綠色通道，轉(zhuǎn)入PICU病房，從而保證在入院后第一時(shí)間內(nèi)高效、規(guī)范、暢通救治危重患兒。我們成功復(fù)蘇了2例心肺停止8 min患兒，1例康復(fù)出院，我們的體會(huì)是：現(xiàn)場進(jìn)行快速有效的復(fù)蘇，對(duì)所有溺水患兒都采用持續(xù)、規(guī)范、超長時(shí)間心肺復(fù)蘇，這一點(diǎn)最為關(guān)鍵。積極處理腦水腫、肺水腫及電解質(zhì)紊亂是院內(nèi)急救的重點(diǎn)。對(duì)呼吸衰竭者緊急插管，予以

9、呼吸末正壓給氧，保證氣道通暢和氧合；循環(huán)不好者開通多條靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補(bǔ)充液體，合理使用氣管活性藥物，以恢復(fù)心腦灌注；對(duì)有意識(shí)障礙腦水腫者限制液體、過度通氣、應(yīng)用激素、甘露醇、速尿，降顱壓、苯巴比妥止驚及護(hù)腦高壓氧治療，以減少后遺癥的發(fā)生率。本組病例中有1例因家長拒做高壓氧治療以后導(dǎo)致遲發(fā)性腦病發(fā)生，教訓(xùn)深刻。 3.4 及早發(fā)現(xiàn)及治療合并癥 溺水患兒有的頭部先落地，直接造成顱腦損傷，1例患兒入院時(shí)有頭顱、面部腫脹，很快出現(xiàn)熊貓眼征，為典型的顱骨骨折改變，頭顱CT提示有顱內(nèi)出血，后轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科，家長最終放棄治療。另外2例亦系頭部先著地，間接造成頸椎損傷，1例為C2椎體前脫位，1例為寰

10、樞正中關(guān)節(jié)輕度脫位，后經(jīng)制動(dòng)、頸椎固定痊愈。顱腦頸椎損傷在溺水患兒中并不少見，但目前對(duì)此未引起足夠的重視，觀察患者不仔細(xì)，院前急救護(hù)理不當(dāng)，均可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血、截癱，直至死亡。對(duì)可疑顱腦及頸椎損傷患者，應(yīng)常規(guī)做頭部CT及頸椎正側(cè)位片檢查。 溺水是誘發(fā)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的常見病因之一。淡水吸入最重要的臨床意義是肺損傷。肺泡表面活性物質(zhì)滅活，肺順應(yīng)性下降，肺泡表面張力增加，肺泡塌陷萎縮，肺泡容積急劇減少，呼吸膜破壞，發(fā)生通氣/血流比例失調(diào)，即使迅速復(fù)蘇后，肺損傷過程的持續(xù)進(jìn)展，甚至ARDS。盡早行機(jī)械通氣輔助治療，及時(shí)阻止肺氧合指數(shù)的進(jìn)一步下降是提高搶救成功率的重要措施之一。本組

11、1例患兒溺水后出現(xiàn)呼吸窘迫，肺部廣泛水泡音，血氧飽和度下降，胸片示毛玻璃樣改變，血?dú)馐拘秃粑ソ?，考慮溺水合并急性肺損傷、ARDS，經(jīng)及時(shí)呼吸機(jī)及綜合治療后痊愈。 總之，溺水的救治已從傳統(tǒng)的治療到初級(jí)生命支持和高級(jí)生命支持兩個(gè)階段，及時(shí)的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇、完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。一體化的急救體系、積極的合并癥治療是提高復(fù)蘇成功率、降低傷殘率的有效保障。【參考文獻(xiàn)】 1 Kendrick D，Marsh P.Injury prevention programs in primary care:a high risk group or a whole population approach.Inj Prev,1977,3（1）:170-175.2 王聲誦,池桂波,汪寧.傷害流行病學(xué).預(yù)防醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息，2002,8（4）:525.3 胡亞美.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（下冊）