1、一、房顫抗凝治療的重要性一、房顫抗凝治療的重要性二、我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀二、我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀三、房顫抗凝治療的進展三、房顫抗凝治療的進展房顫的主要危害房顫的主要危害u隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加u房顫人群死亡率加倍房顫人群死亡率加倍u發(fā)生缺血性腦卒中的發(fā)生率增加發(fā)生缺血性腦卒中的發(fā)生率增加5倍倍u心動過速性心肌病心動過速性心肌病u心功能的影響心功能的影響u生活質(zhì)量的影響生活質(zhì)量的影響房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系l房顫房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的患者血栓栓塞危險性是竇律的 5倍倍l全美發(fā)生的腦卒中全美發(fā)生的腦卒中15-20%15-20%與房顫

2、有關(guān)與房顫有關(guān)l房顫房顫患者每年發(fā)生患者每年發(fā)生腦卒中機會腦卒中機會4.96.9% , 不同年齡不同年齡組有差別組有差別，發(fā)生率隨年齡而增加。發(fā)生率隨年齡而增加。02468afasak58%7 81spaf67%27 85baataf86%51 96 cafa42%- 68 80spinaf79%52 90total68%5079stroke incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 1515歲人口歲人口9.89.8億億第五次第五次人口普查人口普查房顫患者房顫患者879879萬萬缺血性腦卒中缺血性腦卒中32.732.7萬萬非瓣膜性房顫非瓣膜性房顫583583

3、萬萬0.966.35.6/年醫(yī)療花費醫(yī)療花費（16.416.4億億) )房顫抗凝治療現(xiàn)狀房顫抗凝治療現(xiàn)狀在美國，適合抗凝治療的患者中，在美國，適合抗凝治療的患者中，1/31/3左右的患者沒有用左右的患者沒有用華法林，而應(yīng)用華法林的患者中，半數(shù)以上的患者沒有正華法林，而應(yīng)用華法林的患者中，半數(shù)以上的患者沒有正規(guī)的監(jiān)測規(guī)的監(jiān)測中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查中，住院患者中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查中，住院患者的抗凝治療率僅為的抗凝治療率僅為6.6%6.6%胡大一等進行的全國人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國房顫患胡大一等進行的全國人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國房顫患者抗凝治療率只有者抗凝治療率

4、只有2%2%n對血栓栓塞的預(yù)防力度不夠醫(yī)生對出血并發(fā)癥有顧慮過分強調(diào)人種的不同，低估患者我國房顫血栓栓塞的并發(fā)癥n高?；颊?，以小劑量阿司匹林替代inr監(jiān)測指導(dǎo)下的華法林抗凝治療n對持續(xù)48小時以上的房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后未重視正規(guī)抗凝治療（前3周，后4周）p為vit k活性依賴性p影響因素多，食物、藥物及其他p治療譜窄（inr在23之間）p出血的風(fēng)險p抗凝監(jiān)測，頻繁抽血檢查，患者的順從性受影響p劑量調(diào)整由此造成的費用和不方便以及出血的風(fēng)險，使很多由此造成的費用和不方便以及出血的風(fēng)險，使很多房顫高?；颊呶从每鼓委?。房顫高危患者未用抗凝治療。華法林抗凝治療存在的問題華法林抗凝治療存在的問題影響影響inri

5、nr的因素的因素vit k、利福平、瀉藥、巴比妥等地榆、蒲黃等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低inr升高inr因素inr與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系incidence rate (per 100 person-years)inr rangethe european atrial fibrillation trial study group. new england journal of medicine. 1995;333(1):510.inr = international

6、 normalized ratio.華法林起始應(yīng)用后華法林起始應(yīng)用后inrinr的監(jiān)測的監(jiān)測安貞醫(yī)院馬長生、杜昕醫(yī)師臨床觀察：安貞醫(yī)院馬長生、杜昕醫(yī)師臨床觀察：資料顯示，開始服用華法林后資料顯示，開始服用華法林后4天內(nèi)無一例患者天內(nèi)無一例患者inr超過超過目標值，在此期間沒有必要頻繁監(jiān)測目標值，在此期間沒有必要頻繁監(jiān)測inr。華法林過量時華法林過量時inrinr的回落情況的回落情況inr在在34之間者，平均需要停藥之間者，平均需要停藥2天，對天，對inr4.0者，需要者，需要停藥停藥45天。天。 第一部分：非瓣膜性房顫的抗凝治療研究 第二部分：非瓣膜性房顫發(fā)生腦卒中的 危險因素調(diào)查國家國家 “

7、十五十五”攻關(guān)項目攻關(guān)項目非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞研究非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞研究 隨機對照隨機對照臨床研究臨床研究華法林標準華法林標準強度抗凝組強度抗凝組華法林低強華法林低強度抗凝組度抗凝組阿司匹林治阿司匹林治療組療組非瓣膜性房顫患者非瓣膜性房顫患者（n=2400 ） inr 2.12.5inr 1.62.0200mg/d 非瓣膜性房顫患者（n6000）發(fā)生腦卒中組未發(fā)生腦卒中組前瞻性隊列研究（cohort study）全國參加醫(yī)院全國參加醫(yī)院地區(qū)地區(qū)醫(yī)院數(shù)醫(yī)院數(shù)iii合計合計華北華北20209292135135227227東北東北4 4333318185151中南中/p>

8、31131241241西南西南1818200200144144344344部隊部隊8 8343429296363上海上海7 782826868150150華東華東1212129129126126255255合計合計838368068065165113311331不良反應(yīng)不良反應(yīng)u出血：出血：12例例輕度出血：輕度出血：10例，包括黑便例，包括黑便1例、皮膚出血例、皮膚出血5例、穿刺例、穿刺部位出血部位出血1例、牙齦出血例、牙齦出血2例、鼻鈕例、鼻鈕1例例嚴重嚴重 出出 血：血：2例（胃大出血，阿司匹林和華法林組各例（胃大出血，阿司匹林和華法林組各1例）例）（危及生命的顱內(nèi)出血；胃腸道出血和腹膜

9、后出血需要輸血治療者）u出血發(fā)生率：出血發(fā)生率：1.76u嚴重出血發(fā)生率：嚴重出血發(fā)生率：0.29華法林治療的有效性和安全性完全華法林治療的有效性和安全性完全取決于抗凝監(jiān)測情況！取決于抗凝監(jiān)測情況！患者的宣傳教育患者的宣傳教育為什么要用華法林，是否需要終身治療為什么要用華法林，是否需要終身治療 為什么服藥劑量一定要遵照醫(yī)囑為什么服藥劑量一定要遵照醫(yī)囑監(jiān)測監(jiān)測inrinr的必要性和的必要性和inrinr的目標范圍的目標范圍保持食物中保持食物中vitkvitk含量一致的重要性含量一致的重要性慎用其他藥物，包括阿司匹林、中藥制劑慎用其他藥物，包括阿司匹林、中藥制劑避免過量飲酒避免過量飲酒告知患者華法

10、林的不良反應(yīng)及如何識別出血的征象告知患者華法林的不良反應(yīng)及如何識別出血的征象什么情況下需要和醫(yī)生聯(lián)系什么情況下需要和醫(yī)生聯(lián)系一、房顫抗凝治療的重要性一、房顫抗凝治療的重要性二、我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀二、我國房顫抗凝治療現(xiàn)狀三、房顫抗凝治療的進展三、房顫抗凝治療的進展三、房顫抗凝治療的進展三、房顫抗凝治療的進展v聯(lián)合抗血小板治療（阿司匹林氯吡格雷）v口服直接凝血酶抑制劑的作用v左心耳封堵術(shù)華法林華法林v起效慢，35天v依賴vit k 活性v受細胞色素p450系統(tǒng)影響v食物、藥物、其他因素影響大v抗凝監(jiān)測v需根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量ximelagatran （exanta）v起效快，約2小時內(nèi)起效v不依

11、賴vit k活性v不受細胞色素p450系統(tǒng)v不受食物的影響、藥物影響小v不需抗凝監(jiān)測v固定劑量口服直接凝血酶抑制劑的作用口服直接凝血酶抑制劑的作用sportifii：隨機對照臨床試驗（隨機對照臨床試驗（12周）周）sportifsportifstroke prevention using an oral direct thrombin inhibitor in atrial fibrillation）rximelagatran 60mg bid,n=59ximelagatran 40mg bid,n=62ximelagatran 20mg bid,n=66warfarin(target inr

12、 2.0-3.0),n=67結(jié)論：ximelagatran能很好耐受，不需調(diào)整劑量和抗凝監(jiān)測sportif iii：多中心、隨機開放臨床試驗（多中心、隨機開放臨床試驗（3410例）例）sportif v：多中心、隨機多中心、隨機雙盲雙盲臨床試驗（臨床試驗（3922例）例）至少有一個腦卒中危險因素的房顫患者主要終點：腦卒中（缺血性、出血性）和體循環(huán)栓塞華法林組（inr 2.0-3.0）ximelagatran組（36mg bid ）主要終點事件發(fā)生率，ximelagatran低于華法林（p0.05）總出血事件發(fā)生率， ximelagatran顯著低于華法林（p0.01）暫時性肝轉(zhuǎn)氨酶升高， ximelagat