1、臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析1福建省立醫(yī)院福建省立醫(yī)院臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析therapeutic drug monitoring and drug administration with individuation 魏魏 曉曉 霞霞臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析 contents contents1例例肺部感染肺部感染患者給藥方案的調(diào)整患者給藥方案的調(diào)整 1例例難治性哮喘難治性哮喘患者給藥方案的調(diào)整患者給藥方案的調(diào)整臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析3 為什么要進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)？為什么要進(jìn)行

2、藥物濃度監(jiān)測(cè)？?therapeutic drug monitoring臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析tdm tdm 治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物監(jiān)測(cè)(tdm)是一門(mén)以藥物動(dòng)力學(xué)原理是一門(mén)以藥物動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，運(yùn)用現(xiàn)代分析手段測(cè)定血液或其他體液中為基礎(chǔ)，運(yùn)用現(xiàn)代分析手段測(cè)定血液或其他體液中藥物濃度，從而制定合理的給藥方案，以期達(dá)到提藥物濃度，從而制定合理的給藥方案，以期達(dá)到提高療效，避免或減少毒性，發(fā)揮最佳治療效果的新高療效，避免或減少毒性，發(fā)揮最佳治療效果的新的邊緣學(xué)科。的邊緣學(xué)科。核心：給藥方案?jìng)€(gè)體化。核心：給藥方案?jìng)€(gè)體化。目的：提高療效及避免發(fā)生毒副反應(yīng)，達(dá)到最佳治療效果

3、。目的：提高療效及避免發(fā)生毒副反應(yīng)，達(dá)到最佳治療效果。 therapeutic drug monitoring1 印曉星治療藥物監(jiān)測(cè)m人民軍醫(yī)出版社，第一版，2011.06臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥-實(shí)例實(shí)例1 1肺部感染肺部感染患者給藥方案的調(diào)整患者給藥方案的調(diào)整therapeutic drug monitoring臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析病病 例例 摘摘 要要 患者，男，患者，男，82歲，歲，62kg，以，以“反復(fù)咳痰伴發(fā)熱反復(fù)咳痰伴發(fā)熱3個(gè)月，加重個(gè)月，加重12天天”為主訴入院。入院前為主訴入院。入院前3個(gè)月無(wú)

4、明顯誘因個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，量較多，伴發(fā)熱、氣促，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，量較多，伴發(fā)熱、氣促，體溫最高體溫最高38.5，查血常規(guī)示：，查血常規(guī)示：wbc：14.2109/l，ne 89.1%，胸片示：雙肺感染性病變，根據(jù)藥敏結(jié)果，胸片示：雙肺感染性病變，根據(jù)藥敏結(jié)果先后予先后予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等抗感染治療等抗感染治療后，咳嗽、咳痰較前有好轉(zhuǎn)，無(wú)再發(fā)熱。入院前后，咳嗽、咳痰較前有好轉(zhuǎn)，無(wú)再發(fā)熱。入院前12天出天出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，咳黃色粘痰，痰量增多，肺部聽(tīng)診雙下現(xiàn)咳嗽咳痰加重，咳黃色粘痰，痰量增多，肺部聽(tīng)診雙下肺濕羅音較前增

5、多。肺濕羅音較前增多。therapeutic drug monitoring臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析輔輔 助助 檢檢 查查 血常規(guī)血常規(guī)：wbc：16.2109/l，ne 81.1% 生生 化：化：尿素氮尿素氮8.8 mmol/l，肌酐，肌酐57 mol/l 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）（3次）次） 床邊胸片床邊胸片：雙下肺少許感染性病變，與舊片對(duì)比，雙下肺少許感染性病變，與舊片對(duì)比，右下肺病灶較前進(jìn)展，考慮肺部感染加重右下肺病灶較前進(jìn)展，考慮肺部感染加重therapeutic drug monitoring臨床藥師

6、利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析抗抗 感感 染染 治治 療療 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 是治療耐甲氧西林金黃是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（色葡萄球菌（mrsa）的有效藥物）的有效藥物 老老 年年 人人0.5g，ivgtt，q12h老老 年年 人人2 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2011) j中國(guó)新藥與臨床雜志2011.aug;30(8):561-572therapeutic drug monitoring臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析利用利用tdm調(diào)整給藥方案調(diào)整給藥方案 該患者該患者82歲，屬老年人，建議醫(yī)生必要時(shí)將該患者的血藥歲，屬老年人，建議醫(yī)生必要時(shí)將

7、該患者的血藥濃度調(diào)整在正常范圍的中下限。濃度調(diào)整在正常范圍的中下限。 易耐受易耐受 主要器官功能不斷下降主要器官功能不斷下降 血漿半衰期延長(zhǎng)血漿半衰期延長(zhǎng) 藥物與血漿蛋白結(jié)合率減少，使游離型藥物增多藥物與血漿蛋白結(jié)合率減少，使游離型藥物增多 3 凌樹(shù)森主編.治療藥物監(jiān)測(cè)新理論與新方法.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002,187therapeutic drug monitoring給藥第四劑前監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素給藥第四劑前監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素19.8g/ml (1520g/ml )臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析 第二周復(fù)查生化：第二周復(fù)查生化： 尿素氮尿素氮14.9 mmol/l，肌酐，肌酐

8、128 mol/l （均升高）（均升高） 根據(jù)根據(jù)cockcroft-gault公式：公式： 肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)=(140-年齡年齡)體重體重(kg)(血肌酐值血肌酐值k) 血肌酐單位為血肌酐單位為moll-1，k0.818；血肌酐單位為；血肌酐單位為mgdl-1，k72 利用利用tdm調(diào)整給藥方案調(diào)整給藥方案 therapeutic drug monitoring患者肌酐清除率為患者肌酐清除率為 34.34ml/min臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析醫(yī)師遂予以減量處理為醫(yī)師遂予以減量處理為 0.5g，ivgtt，qd達(dá)穩(wěn)態(tài)后監(jiān)測(cè)血藥谷濃度為達(dá)穩(wěn)態(tài)后監(jiān)測(cè)

9、血藥谷濃度為 16.8g/ml再次監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度為再次監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度為 22.6g/mltherapeutic drug monitoring臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥-實(shí)例實(shí)例2 2難治性哮喘難治性哮喘 患者給藥方案的調(diào)整患者給藥方案的調(diào)整therapeutic drug monitoring臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析病病 例例 摘摘 要要 患者，男，患者，男，61歲，以歲，以“發(fā)作性喘憋伴胸悶、咳嗽發(fā)作性喘憋伴胸悶、咳嗽6年，加重伴發(fā)熱年，加重伴發(fā)熱10天天”為主訴入院，為主訴入院，6年前于我院診斷為年前于

10、我院診斷為“支氣管哮喘支氣管哮喘”，予口服糖皮質(zhì)激素或吸入，予口服糖皮質(zhì)激素或吸入“沙丁胺醇沙丁胺醇”后癥狀可緩解，平素不規(guī)則口服潑尼松，丙卡特羅及多索茶堿后癥狀可緩解，平素不規(guī)則口服潑尼松，丙卡特羅及多索茶堿等藥物，不規(guī)則吸入等藥物，不規(guī)則吸入“沙美特羅替卡松沙美特羅替卡松50/250g、沙丁胺醇、沙丁胺醇”等吸入劑，但等吸入劑，但喘憋、胸悶仍反復(fù)發(fā)作，入院前喘憋、胸悶仍反復(fù)發(fā)作，入院前2周患者于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)周患者于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5，伴咳嗽，咳少量黃色粘痰，平路步行，伴咳嗽，咳少量黃色粘痰，平路步行4-5米或穿衣等輕體力活動(dòng)即感米或穿衣等輕體力活動(dòng)即感氣促，血

11、常規(guī)：氣促，血常規(guī)：wbc12.2109/l，n91.2%，予莫西沙星抗感染，氨溴索化，予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及增強(qiáng)免疫等治療后，患者仍有發(fā)熱，喘憋感及干咳，擬痰以及增強(qiáng)免疫等治療后，患者仍有發(fā)熱，喘憋感及干咳，擬“支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作，肺部感染急性發(fā)作，肺部感染”收住入院。入院后收住入院。入院后3次痰培養(yǎng)未檢出致病菌，因患者有次痰培養(yǎng)未檢出致病菌，因患者有長(zhǎng)期外院住院病史，遂予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，甲潑尼龍抗炎，碳酸氫鈉長(zhǎng)期外院住院病史，遂予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，甲潑尼龍抗炎，碳酸氫鈉霧化，氨溴索靜滴化痰，多索茶堿解痙平喘等治療。霧化，氨溴索靜滴化痰，多索茶堿解痙平喘等治療。

12、therapeutic drug monitoring臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析 因茶堿類(lèi)藥物個(gè)體差異大，多索茶堿劑量因茶堿類(lèi)藥物個(gè)體差異大，多索茶堿劑量 亦要視個(gè)體病情變化選擇最佳劑量和用藥方法亦要視個(gè)體病情變化選擇最佳劑量和用藥方法受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑氨溴索氨溴索沙丁胺醇合用時(shí)，會(huì)增加茶堿的清除沙丁胺醇合用時(shí)，會(huì)增加茶堿的清除率，使茶堿的作用減弱率，使茶堿的作用減弱影響多索茶堿代謝物茶堿代謝影響多索茶堿代謝物茶堿代謝食食 物物影響茶堿類(lèi)藥物的生物利用度，應(yīng)盡影響茶堿類(lèi)藥物的生物利用度，應(yīng)盡量將用藥與進(jìn)食時(shí)間分開(kāi)量將用藥與進(jìn)食時(shí)間分開(kāi)6 顧建，張春燕等多索茶堿片在

13、中國(guó)人的藥代動(dòng)力學(xué)研究j中國(guó)新藥雜志，2000，9：396-3987 熊建華，胡國(guó)新等氨溴索注射液對(duì)多索茶堿在大鼠體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)影響的研究j中國(guó)臨床藥學(xué)雜志；2009，5therapeutic drug monitoring利用利用tdmtdm調(diào)整給藥方案調(diào)整給藥方案 臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析 建議監(jiān)測(cè)血清茶堿的濃度，結(jié)果回報(bào)，患者血清茶堿建議監(jiān)測(cè)血清茶堿的濃度，結(jié)果回報(bào)，患者血清茶堿谷濃度谷濃度2.2g/ml(1020g/ml)，結(jié)果偏低，結(jié)果偏低 說(shuō)明書(shū)推薦的多索茶堿常用量是說(shuō)明書(shū)推薦的多索茶堿常用量是0.4g/d，但對(duì)于難以，但對(duì)于難以控制的哮喘可根據(jù)病情調(diào)整劑

14、量控制的哮喘可根據(jù)病情調(diào)整劑量 加量多索茶堿片劑至加量多索茶堿片劑至 0.2g，po，tid therapeutic drug monitoring臨床藥師利用tdm參與臨床個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)的案例分析用藥教育告知患者久用沙丁胺醇?xì)忪F劑可產(chǎn)生告知患者久用沙丁胺醇?xì)忪F劑可產(chǎn)生耐受性及耐受性及受體下調(diào)，要逐漸減少使用受體下調(diào)，要逐漸減少使用的次數(shù)，以免產(chǎn)生依賴(lài)的次數(shù)，以免產(chǎn)生依賴(lài)勸告患者戒煙，勸告患者戒煙， 因咳嗽與吸煙有關(guān)，因咳嗽與吸煙有關(guān)，戒煙會(huì)使病情得到改善戒煙會(huì)使病情得到改善提醒患者食物會(huì)影響多索茶堿的吸收，提醒患者食物會(huì)影響多索茶堿的吸收，所以盡量于餐前服用，若餐前未服用，所以盡量于餐前服用，若餐前未服用，務(wù)必餐后務(wù)必餐后3小時(shí)才能服用小時(shí)才能服用therapeutic drug monitoring 一周后，復(fù)查患者血清茶堿藥物谷濃度值為一周后，復(fù)查患者血清茶堿藥物谷濃度值為1