1、急性消化道出血的內(nèi)鏡治療1 急性消化道出血的內(nèi)急性消化道出血的內(nèi)鏡治療鏡治療 昭通市中醫(yī)院昭通市中醫(yī)院 劉信才劉信才急性消化道出血的內(nèi)鏡治療2消化道出血消化道出血(gastrointestinal bleeding) 上消化道出血 ( (upper gi bleeding)upper gi bleeding) 屈氏韌帶以上消化道出血，屈氏韌帶以上消化道出血，包括食管、包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道胃、十二指腸、胰腺、膽道出血出血 下消化道出血 ( (lower gi bleeding)lower gi bleeding) 屈氏韌帶以下屈氏韌帶以下小腸小腸和和大腸大腸出血出血急性消化道出血的

2、內(nèi)鏡治療3病因病因 上消化道出血上消化道出血 潰瘍病、糜爛性胃炎，少數(shù)為食管靜脈曲張潰瘍病、糜爛性胃炎，少數(shù)為食管靜脈曲張（門(mén)脈高壓癥）、食道裂孔疝、胃粘膜脫垂，（門(mén)脈高壓癥）、食道裂孔疝、胃粘膜脫垂，等等 下消化道出血下消化道出血 大腸息肉，其余依次為結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸大腸息肉，其余依次為結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性壞死性小腸炎、炎、急性壞死性小腸炎、meckelmeckel憩室、血管畸憩室、血管畸形及出血性疾病，等形及出血性疾病，等急性消化道出血的內(nèi)鏡治療4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 嘔血、便血或兩者并存嘔血、便血或兩者并存 上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血或排柏油樣便上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血或排柏油樣便 下

3、消化道出血多表現(xiàn)為便血，大便可呈鮮紅、下消化道出血多表現(xiàn)為便血，大便可呈鮮紅、暗紅或果醬樣，出血量多時(shí)也可表現(xiàn)嘔血。暗紅或果醬樣，出血量多時(shí)也可表現(xiàn)嘔血。 出血出血1015ml大便潛血陽(yáng)性，出血超過(guò)大便潛血陽(yáng)性，出血超過(guò)60ml肉眼可見(jiàn)血便。肉眼可見(jiàn)血便。急性消化道出血的內(nèi)鏡治療5 (1)慢性隱性出血：慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無(wú)明顯臨床癥狀僅用化驗(yàn)方法證實(shí)糞便潛血陽(yáng)性(2)慢性顯性出血：慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅咖啡色嘔吐物或黑色的糞便臨床上無(wú)循環(huán)障礙史(3)急性大量出血：急性大量出血：肉眼觀察到嘔血黑色糞便或暗紅色血便，伴循環(huán)障礙和重度貧血者可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀急性消化道出血

4、的內(nèi)鏡治療6上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血病史嘔血史,曾有潰瘍病肝、膽疾病史常有下腹痛、排便異常、血便史出血先兆上腹痛、惡心嘔吐中下腹不適、下墜感出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，無(wú)血塊暗紅或鮮紅色，稀，量多時(shí)可有血塊急性消化道出血的內(nèi)鏡治療7出血量和出血速度的估計(jì)出血量和出血速度的估計(jì) 綜合判斷 排出體外的血量 血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對(duì)脈搏血壓的動(dòng)態(tài)觀察 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降 急性失血量超過(guò)血容量1/5，慢性失血量超過(guò)血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療8出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)

5、的判斷 出血停止： 心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常； 臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)； 腸鳴音不再亢進(jìn)； 胃管抽吸液的顏色由血性變清； 隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰； 血尿素氮恢復(fù)正常。 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療9出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷 出血繼續(xù)： 心律又復(fù)增快，血壓下降； 反復(fù)嘔血或黑便增多，稀薄便，甚至嘔鮮紅色血， 解暗紅色糞便 雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明 顯改善； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì) 數(shù)持續(xù)升高； 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高。 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療10內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 適應(yīng)證適應(yīng)證 順序和時(shí)間選擇順序和時(shí)間選擇 急診胃鏡急診胃鏡 急診結(jié)腸鏡急

6、診結(jié)腸鏡 小腸鏡小腸鏡 膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療11適應(yīng)證 各種消化道炎癥、糜爛、潰瘍、化學(xué)損傷、腫瘤所致各種消化道炎癥、糜爛、潰瘍、化學(xué)損傷、腫瘤所致出血出血 息肉摘除、十二指腸乳頭切開(kāi)、吻合口狹窄切開(kāi)術(shù)等息肉摘除、十二指腸乳頭切開(kāi)、吻合口狹窄切開(kāi)術(shù)等手術(shù)治療引起的出血手術(shù)治療引起的出血 食管賁門(mén)粘膜撕裂癥引起的出血食管賁門(mén)粘膜撕裂癥引起的出血 全身性疾病引起的應(yīng)激性上消化道大出血全身性疾病引起的應(yīng)激性上消化道大出血 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療12內(nèi)鏡檢查的順序及時(shí)間 隱性出血隱性出血 排除外源性因素和凝血機(jī)制異常等原因，排除外源性因素和凝血機(jī)制異常等原因， 然后行然后行上消

7、化道內(nèi)窺鏡檢查，如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)再考慮結(jié)腸鏡上消化道內(nèi)窺鏡檢查，如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)再考慮結(jié)腸鏡檢查或小腸鏡檢查檢查或小腸鏡檢查 顯性便血顯性便血 選擇結(jié)腸鏡檢查選擇結(jié)腸鏡檢查 急性嘔血急性嘔血 首先選擇胃鏡檢查首先選擇胃鏡檢查 急性大量新鮮便血急性大量新鮮便血 一般先做上消化道緊急內(nèi)窺鏡檢查排除病變后再做一般先做上消化道緊急內(nèi)窺鏡檢查排除病變后再做結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查急性消化道出血的內(nèi)鏡治療13 如果病情許可鏡檢時(shí)間越早越好如果病情許可鏡檢時(shí)間越早越好 消化道出血內(nèi)鏡檢查時(shí)間消化道出血內(nèi)鏡檢查時(shí)間 出血停止時(shí)期內(nèi)鏡檢查出血停止時(shí)期內(nèi)鏡檢查 活動(dòng)性出血期間緊急內(nèi)鏡檢查活動(dòng)性出血期間緊急內(nèi)鏡檢查 從診斷方面

8、來(lái)考慮一般最起作用的是停從診斷方面來(lái)考慮一般最起作用的是停止出血的止出血的24 24 h h 內(nèi)內(nèi) 活動(dòng)性出血期緊急檢查活動(dòng)性出血期緊急檢查 除可診斷外更多的是用于內(nèi)鏡下止血除可診斷外更多的是用于內(nèi)鏡下止血急性消化道出血的內(nèi)鏡治療14活動(dòng)期出血緊急內(nèi)鏡檢查 因胃腸腔內(nèi)有鮮血積聚掩蓋病灶因胃腸腔內(nèi)有鮮血積聚掩蓋病灶, , 妨礙觀察，妨礙觀察，常使診斷價(jià)值受到一定的限制常使診斷價(jià)值受到一定的限制 活動(dòng)性出血期行緊急內(nèi)鏡檢查前應(yīng)及時(shí)備血、活動(dòng)性出血期行緊急內(nèi)鏡檢查前應(yīng)及時(shí)備血、輸血、補(bǔ)液、吸氧等以保證患者生命體征相對(duì)輸血、補(bǔ)液、吸氧等以保證患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定穩(wěn)定 最好先行冰鹽水洗胃或清潔灌腸后再行

9、檢查最好先行冰鹽水洗胃或清潔灌腸后再行檢查急性消化道出血的內(nèi)鏡治療15 選擇性動(dòng)脈血管造影選擇性動(dòng)脈血管造影 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查急性消化道出血的內(nèi)鏡治療16治療治療 一般治療 藥物治療 胃管止血 內(nèi)鏡治療 介入治療 胃-食管三腔二囊管壓迫止血 手術(shù)治療 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療17胃管止血胃管止血 主要用于上消化道出血主要用于上消化道出血 充分減壓充分減壓 藥物灌注藥物灌注 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 1:5000 1:5000 凝血酶凝血酶 (200-2000 (200-2000u/20ml), q6hu/20ml), q6h 中藥中藥: : 云南白藥云南白藥(1(1瓶瓶/20/20ml)m

10、l)急性消化道出血的內(nèi)鏡治療18內(nèi)鏡下的治療內(nèi)鏡下的治療 非靜脈曲張出血的治療 藥物噴灑止血 藥物注射止血 金屬夾止血治療（clip夾鉗止血） 高溫凝固止血 食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療 硬化治療 套扎治療 結(jié)腸血肉高頻電凝切除急性消化道出血的內(nèi)鏡治療19硬化劑治療硬化劑治療 主要適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血 常用硬化劑 5%魚(yú)肝油酸鈉、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇 組織粘合劑 histoacryl 、d-th 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療20急性消化道出血的內(nèi)鏡治療21急性消化道出血的內(nèi)鏡治療22急性消化道出血的內(nèi)鏡治療23 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療24金屬夾止血治療（金屬夾止血治

11、療（clipclip夾鉗止血）夾鉗止血） 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療25histoacryl注射治療胃底靜脈曲張出血 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療26息肉高頻電凝切除術(shù)息肉高頻電凝切除術(shù) 急性消化道出血的內(nèi)鏡治療27介入治療介入治療 在各種影象學(xué)方法的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺和/或插入導(dǎo)管對(duì)疾病進(jìn)行治療 血管加壓素經(jīng)動(dòng)脈灌注 選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)急性消化道出血的內(nèi)鏡治療28手術(shù)治療手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，嘔血或黑便次數(shù)增多，經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔血轉(zhuǎn)鮮紅色，黑便轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)嘔血轉(zhuǎn)鮮紅色，黑便轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn) 急性大失血時(shí)，給足夠的血容量補(bǔ)充后，循環(huán)急性大失血時(shí)，給足夠的血容量補(bǔ)充后，