1、編輯ppt1 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 編輯ppt2臨床對抗生素選用根據臨床對抗生素選用根據 根據臨床抗病原微生物治療的需要選用根據臨床抗病原微生物治療的需要選用 盡量避免由于使用抗生素藥物而引起的嚴重不良盡量避免由于使用抗生素藥物而引起的嚴重不良反應反應 盡量避免選用容易使其病原微生物產生抗藥性的盡量避免選用容易使其病原微生物產生抗藥性的抗生素制劑抗生素制劑編輯ppt3l 在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。l 必要時可多次連續(xù)采樣送檢，進行細菌計數、細胞學必要時可多次連續(xù)采樣送檢，進行細菌計數、細胞學檢查，革蘭氏染色檢

2、查（涂片鏡檢）等，有助于對可檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對可能的病因診斷以及判斷細菌培養(yǎng)結果起一定的作用。能的病因診斷以及判斷細菌培養(yǎng)結果起一定的作用。l 對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣原體等）還應配合血清學檢查進行診斷原體等）還應配合血清學檢查進行診斷。與抗生素應用相關的實驗室檢查與抗生素應用相關的實驗室檢查編輯ppt4抗生素藥物分類抗生素藥物分類繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑青霉素類，頭孢青霉素類，頭孢菌素類，菌素類， - -內酰內酰胺酶抑制劑，單胺酶抑制劑，單環(huán)類、頭霉素類環(huán)類、頭霉素類衍生物、青霉烯衍生物、青霉烯類、

3、頭孢烯類、類、頭孢烯類、磷霉素、多肽類、磷霉素、多肽類、萬古霉素等萬古霉素等靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑氨 基 糖氨 基 糖甙 類 、甙 類 、多 粘 菌多 粘 菌素類素類快速抑菌劑快速抑菌劑四環(huán)素類、四環(huán)素類、氯霉素、氯霉素、大環(huán)內酯大環(huán)內酯類、林可類、林可霉素類等霉素類等慢速抑菌劑慢速抑菌劑如磺胺藥如磺胺藥類、環(huán)絲類、環(huán)絲氨酸等氨酸等編輯ppt5抗生素藥物作用部位及機制抗生素藥物作用部位及機制（見下表）（見下表）編輯ppt6作用部位作用部位 機機 制制 抗菌藥物抗菌藥物 主要靶位主要靶位細胞壁細胞壁 阻斷細胞壁合成阻斷細胞壁合成核糖體核糖體 阻止核糖體阻止核糖體 蛋白合成蛋白合成核酸核酸 阻斷

4、阻斷DNADNA、 RNA RNA的合成的合成細胞膜細胞膜葉酸合成葉酸合成 影響細胞漿膜影響細胞漿膜 通透性通透性 影響葉酸代謝影響葉酸代謝轉肽酶轉肽酶轉肽酶轉肽酶乙酰乙酰-D-丙氨酰丙氨酰-丙氨酸、多丙氨酸、多聚酶聚酶丙酮酸丙酮酸UDP-NAG轉移酶轉移酶丙氨酸消旋酶丙氨酸消旋酶/合成酶合成酶異丙基磷酸鹽異丙基磷酸鹽肽鏈轉移酶肽鏈轉移酶轉位酶轉位酶肽鏈轉移酶肽鏈轉移酶伸長因子伸長因子G核糖體亞基核糖體亞基A位位初始合成階段和轉運過程初始合成階段和轉運過程DNA旋轉酶旋轉酶RNA聚合酶聚合酶DNA支架結構支架結構DNA支架結構支架結構磷脂磷脂二氫葉酸合成酶二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶二氫葉酸還

5、原酶青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類糖肽類糖肽類磷霉素類磷霉素類環(huán)絲氨酸環(huán)絲氨酸桿菌肽桿菌肽氯霉素類氯霉素類大環(huán)內脂類大環(huán)內脂類林可霉素類林可霉素類呋西地酸呋西地酸四環(huán)素類四環(huán)素類氨基糖甙類氨基糖甙類喹諾銅類喹諾銅類利福霉素類利福霉素類硝基咪唑類硝基咪唑類呋喃類呋喃類多粘菌素多粘菌素磺胺類磺胺類甲氧芐胺嘧啶甲氧芐胺嘧啶編輯ppt7抗生素應用原則抗生素應用原則（一）、合理應用原則：（一）、合理應用原則： 必須有明確用藥指征必須有明確用藥指征 根據分離出來的病原微生物，做藥敏試驗，然后選擇根據分離出來的病原微生物，做藥敏試驗，然后選擇高度敏感的抗生素?；蛘吒鶕R床經驗和感染部位預測高度敏感的抗

6、生素?；蛘吒鶕R床經驗和感染部位預測病原微生物，選用可能敏感的抗生素。有條件可進行耐病原微生物，選用可能敏感的抗生素。有條件可進行耐藥性監(jiān)測。藥性監(jiān)測。 根據患者的臨床狀態(tài)決定給藥方式、治療劑量。血液根據患者的臨床狀態(tài)決定給藥方式、治療劑量。血液濃度監(jiān)測可提高療效并防止或減少不良反應的發(fā)生濃度監(jiān)測可提高療效并防止或減少不良反應的發(fā)生編輯ppt8（二）聯合用藥原則（二）聯合用藥原則1、在臨床上多數感染用一種抗生素藥物即可控制，在臨床上多數感染用一種抗生素藥物即可控制，即無聯合用藥的必要。即無聯合用藥的必要。2 2、如果兩種藥物聯用即可達到療效，就應避免盲目、如果兩種藥物聯用即可達到療效，就應避免

7、盲目使用三種或四種藥物聯用。使用三種或四種藥物聯用。3 3、同類抗生素盡量避免合用，特別是應避免聯用毒、同類抗生素盡量避免合用，特別是應避免聯用毒性相同的藥物性相同的藥物。編輯ppt9聯合用藥目的聯合用藥目的 選用協(xié)同，相加作用選用協(xié)同，相加作用 避免拮抗避免拮抗編輯ppt10適應癥適應癥 病原菌未明的嚴重感染病原菌未明的嚴重感染 單藥難以控制感染單藥難以控制感染 單藥的抗菌譜不能覆蓋多種致病菌單藥的抗菌譜不能覆蓋多種致病菌 需長期用藥，細菌易產生耐藥性的，如結核病、慢性需長期用藥，細菌易產生耐藥性的，如結核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染骨髓炎、慢性尿路感染 減少藥物毒性反應減少藥物毒性反應 增

8、加局部抗菌藥的濃度增加局部抗菌藥的濃度 編輯ppt11常用聯合方案：四類常用聯合方案：四類 繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑 + 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑 繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑 + 快效抑菌劑快效抑菌劑 靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑 + 快效抑菌劑快效抑菌劑 快效抑菌劑快效抑菌劑 + 慢效抑菌劑慢效抑菌劑編輯ppt12（三）預防應用原則（三）預防應用原則手術時間過長，術中組織損傷嚴重，術后可手術時間過長，術中組織損傷嚴重，術后可能高發(fā)感染的手術。如結腸手術、心血管手術能高發(fā)感染的手術。如結腸手術、心血管手術等采用抗生素預防感染；等采用抗生素預防感染；患者高齡、機體免疫功能低下或本身手術為患者高齡、機體

9、免疫功能低下或本身手術為感染性疾病的手術，如化膿性膽管炎；感染性疾病的手術，如化膿性膽管炎；清潔無污染或估計手術傷口感染率低于清潔無污染或估計手術傷口感染率低于5%者，一般不必預防用藥者，一般不必預防用藥編輯ppt13應選用針對產生感染致病微生物，副作用少，應選用針對產生感染致病微生物，副作用少，在手術部位能達到足夠抗菌濃度的藥物在手術部位能達到足夠抗菌濃度的藥物給藥方法：一般在術前給藥方法：一般在術前1小時或麻醉開始給藥，小時或麻醉開始給藥，術后三天停藥或根據術后體溫，血象及切口情術后三天停藥或根據術后體溫，血象及切口情況決定術后停藥時間況決定術后停藥時間編輯ppt14非外科預防用藥原則非外

10、科預防用藥原則 在無菌條件下進行胸、腹、心包、腦脊液、在無菌條件下進行胸、腹、心包、腦脊液、關節(jié)等漿膜腔穿刺，無需常規(guī)應用預防性用藥關節(jié)等漿膜腔穿刺，無需常規(guī)應用預防性用藥 為預防新生兒眼炎，孕婦菌血癥、感染性為預防新生兒眼炎，孕婦菌血癥、感染性心內膜炎、風濕熱復發(fā)以及流行性腦脊髓膜炎、心內膜炎、風濕熱復發(fā)以及流行性腦脊髓膜炎、結核病、百日咳、霍亂、布氏桿菌病等密切接結核病、百日咳、霍亂、布氏桿菌病等密切接觸的易感染人群，應預防應用抗生素。觸的易感染人群，應預防應用抗生素。編輯ppt15治療時間治療時間 對于急性、無并發(fā)癥的感染，治療應持續(xù)對于急性、無并發(fā)癥的感染，治療應持續(xù)到病人退熱或病情明

11、顯好轉至少到病人退熱或病情明顯好轉至少7272小時后。小時后。 某些部位的感染，如心內膜炎、骨髓炎、化某些部位的感染，如心內膜炎、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎等，需要長期治療，定期進行細菌膿性關節(jié)炎等，需要長期治療，定期進行細菌培養(yǎng)對于判斷療效有一定幫助。培養(yǎng)對于判斷療效有一定幫助。編輯ppt16分分 類類l 時間依賴時間依賴l 濃度依賴濃度依賴編輯ppt17臨床常用抗生素臨床常用抗生素編輯ppt18 （一）（一） - -內酰胺類抗生素：內酰胺類抗生素： 這類抗生素均有相同這類抗生素均有相同 - -內酰胺環(huán)，內酰胺環(huán)，可被可被 內酰胺酶水解失效，作用是抑內酰胺酶水解失效，作用是抑制細菌細胞壁的合成制細

12、菌細胞壁的合成編輯ppt19 青霉素類青霉素類 窄譜青霉素窄譜青霉素青霉素青霉素G G（PenicillinGPenicillinG）, , 青霉素青霉素V V（PenicillinVPenicillinV）, , 普匹西林（普匹西林（PropicillinPropicillin），），芬貝西林芬貝西林（PhenbenicillinPhenbenicillin），），甲氧甲氧苯雙氯青霉素苯雙氯青霉素（ClomethocillinClomethocillin） 耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑青霉素（新青苯唑青霉素（新青 苯唑苯唑西林西林Oxac-illinOxac-illin），），鄰鄰氯苯唑青霉素（

13、鄰氯青氯苯唑青霉素（鄰氯青霉素，氯唑西林霉素，氯唑西林CloxacillinCloxacillin），），乙氯萘乙氯萘青霉素（萘夫西林青霉素（萘夫西林 NafcillinNafcillin）等等編輯ppt20廣廣 譜譜 青青 霉霉 素素 氨基：氨芐青霉素（氨芐西林氨基：氨芐青霉素（氨芐西林），），羥氨芐青霉素羥氨芐青霉素（阿莫西林（阿莫西林） 羧基：羧芐青霉素（羥芐西林羧基：羧芐青霉素（羥芐西林）, , 羧噻吩青霉羧噻吩青霉素（替卡西林素（替卡西林） 磺基：磺芐青霉素（磺芐西林磺基：磺芐青霉素（磺芐西林） 酰脲：呋芐青霉素（呋芐西林酰脲：呋芐青霉素（呋芐西林）, , 苯咪唑青霉苯咪唑青霉素（阿

14、洛西林素（阿洛西林），），硫苯咪唑青霉素（美洛西林硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林氧哌嗪青霉素（哌拉西林） 青霉素類青霉素類編輯ppt21 青霉素類青霉素類氮卓脒青霉素（美西林氮卓脒青霉素（美西林MecillinanMecillinan），），甲氧羧噻青霉素（替莫西林甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin)Temocillin)抗革蘭氏陰性桿菌的青霉素抗革蘭氏陰性桿菌的青霉素編輯ppt22第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代頭孢噻吩（先頭孢噻吩（先鋒鋒I I號，號，），），頭頭孢氨卡（先鋒孢氨卡（先鋒IVIV號，號，），），頭頭孢唑啉（先鋒孢唑啉（先鋒隊隊V

15、 V號，號，）頭孢頭孢拉定（頭孢環(huán)拉定（頭孢環(huán)已烯，先鋒已烯，先鋒VIVI號號），），頭孢羥頭孢羥氨唑（頭孢曲氨唑（頭孢曲秦秦），），頭孢羥頭孢羥氨卡氨卡頭 孢 羥 唑頭 孢 羥 唑（頭孢孟多，（頭孢孟多， 猛 多 力 ） ，猛 多 力 ） ，頭 孢 呋 肟頭 孢 呋 肟（頭孢呋辛，（頭孢呋辛，西 力 欣西 力 欣 ） ，） ，頭 孢 替 安頭 孢 替 安 ，頭 孢 噻 乙 胺頭 孢 噻 乙 胺唑唑 ） ，） ， 頭 孢頭 孢氯 氨 卡 （ 頭氯 氨 卡 （ 頭孢克羅孢克羅） 頭孢噻肟，頭孢氨頭孢噻肟，頭孢氨噻肟（噻肟（凱福隆凱福?。?，），頭孢哌酮，頭孢哌酮， 頭孢氧頭孢氧哌唑、先鋒必素，哌唑

16、、先鋒必素，頭孢去甲噻肟（頭頭孢去甲噻肟（頭孢 唑 肟 、 益 保 世孢 唑 肟 、 益 保 世靈），頭孢噻甲羥靈），頭孢噻甲羥肟、頭孢他啶（肟、頭孢他啶（復復達欣達欣），頭孢三嗪），頭孢三嗪噻肟，頭孢曲松噻肟，頭孢曲松( (菌菌必治必治），頭孢磺吡），頭孢磺吡卡（頭孢磺啶），卡（頭孢磺啶），頭孢克肟頭孢克肟頭孢吡肟頭孢吡肟、馬斯平、馬斯平、頭孢克定頭孢克定頭頭 孢孢 霉霉 素素 類類編輯ppt23（二）其他（二）其他-內酰胺類內酰胺類頭霉素類：頭霉素類：頭孢西?。栏Ｏ桑^孢西?。栏Ｏ桑?，頭孢美唑頭孢美唑（頭孢美他醇，（頭孢美他醇，先鋒美他醇）先鋒美他醇）氧頭孢烯類：氧頭孢烯類：拉氧頭孢

17、，氟氧頭孢（氟莫頭孢）拉氧頭孢，氟氧頭孢（氟莫頭孢）碳青霉烯類：碳青霉烯類：亞胺硫霉素（泰能，亞胺培南一西司他丁亞胺硫霉素（泰能，亞胺培南一西司他丁鈉），美洛培南（美平，倍能）鈉），美洛培南（美平，倍能）, 帕尼培南帕尼培南單環(huán)類：單環(huán)類：氨曲南氨曲南（君克單），卡蘆莫南（君克單），卡蘆莫南編輯ppt24 1、克拉維酸（克拉維酸（claiulanicacidclaiulanicacid，棒棒 酸）舒巴坦（酸）舒巴坦（sulbactamsulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZTazobactam,TAZ）阿莫西林阿莫西林- -克拉維酸克拉維酸(

18、 (AugmentinAugmentin，安美汀安美汀) )，替卡西林，替卡西林- -克克拉維酸拉維酸( (TimentinTimentin，特美汀特美汀) )2 2、氨芐西林、氨芐西林- -舒巴坦舒巴坦( (UnasynUnasyn，優(yōu)立新優(yōu)立新) )，頭孢哌酮，頭孢哌酮- -舒巴舒巴坦坦( (SulperaxonSulperaxon，舒普深舒普深) )，舒他西林，舒他西林( (Sultamicillin)Sultamicillin)3 3、他唑巴坦、他唑巴坦- -哌拉西林（哌拉西林（特治星特治星） - -內酰胺酶抑制劑：內酰胺酶抑制劑：編輯ppt25（三）氨基糖甙類抗生素（三）氨基糖甙類抗

19、生素鏈霉素（鏈霉素（StreptomycinStreptomycin），），新霉素（新霉素（NeomycinNeomycin），），卡那卡那霉素（霉素（KanamycinKanamycin），），慶大霉素慶大霉素( (Gentamicin)Gentamicin)，阿米卡阿米卡星星( (Amikaein, Amikaein, 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素) )，地貝卡星（，地貝卡星（DibekacinDibekacin，雙去氧卡那霉素雙去氧卡那霉素) )，去氧羥丁胺卡那霉素（，去氧羥丁胺卡那霉素（HabekacinHabekacin），），萘替米星萘替米星( (Netilmcin)Netilmcin

20、)，依替米星依替米星( (Etimicin)Etimicin)等。等。創(chuàng)成創(chuàng)成編輯ppt26（四）大環(huán)內酯類抗生素（四）大環(huán)內酯類抗生素紅霉素（紅霉素（ErythromychErythromych），），麥迪霉素（麥迪霉素（MidecamycinMidecamycin，麥地霉素），乙酰螺旋霉素（麥地霉素），乙酰螺旋霉素（AcetylspiamycinAcetylspiamycin），），羅 紅 霉 素 （羅 紅 霉 素 （ R o x i t h r o m y c i nR o x i t h r o m y c i n ） ，） ， 交 沙 霉 素交 沙 霉 素（JosaxinJosaxi

21、n），），美歐卡霉素（美歐卡霉素（MiokamycinMiokamycin），），阿齊霉阿齊霉素（素（Azithromycin, cinAzithromycin, cin疊氮紅霉素），柱晶白霉素疊氮紅霉素），柱晶白霉素（LescomycinLescomycin），），克拉霉素（克拉霉素（ClarithromycinClarithromycin，cin,cin,克拉仙）。克拉仙）。編輯ppt27諾氟沙星（諾氟沙星（NorfloxacinNorfloxacin，氟哌酸），依諾沙星氟哌酸），依諾沙星（EnoxacinEnoxacin，氟啶酸），氧氟沙星（氟啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin, Of

22、loxacin, 奧奧復星，氧氟哌酸），培氟沙星（復星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxacin, Pefloxacin, 甲氟甲氟呱酸），環(huán)丙沙星（呱酸），環(huán)丙沙星（Ciprofoxacin,Ciprofoxacin,環(huán)丙氟哌酸），環(huán)丙氟哌酸），洛美沙星（洛美沙星（LomefloxacinLomefloxacin，羅氟酸），氟羅沙星羅氟酸），氟羅沙星（ F l l e r x a c i nF l l e r x a c i n ， 多 氟 哌 酸 ） ， 司 氟 沙 星多 氟 哌 酸 ） ， 司 氟 沙 星（SparflcxacinSparflcxacin）, , 安舒沙星（安舒沙星（T

23、osafloxacinTosafloxacin）, , 格帕沙星，曲伐沙星（格帕沙星，曲伐沙星（TrovafloxacinTrovafloxacin）, ,莫西沙星莫西沙星（MoxifloxacinMoxifloxacin拜復樂拜復樂）, ,克林沙星（克林沙星（ClinfloxacinClinfloxacin）（五）喹諾酮類藥物（五）喹諾酮類藥物編輯ppt28（六）氯霉素類抗生素（六）氯霉素類抗生素氯霉素（氯霉素（chloramphenicol）、）、甲砜霉素（甲砜霉素（thiamphenicol）（七）多肽類抗生素（七）多肽類抗生素萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素（萬迅）去甲萬古霉素（萬迅）、

24、他格適他格適、多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素多粘菌素E（粘菌素），桿菌肽已少用。粘菌素），桿菌肽已少用。編輯ppt29（八）四環(huán)素類抗生素（八）四環(huán)素類抗生素四環(huán)素四環(huán)素、金霉素金霉素、土霉素土霉素、多四環(huán)素（強力霉素）、米諾環(huán)多四環(huán)素（強力霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。素（二甲胺四環(huán)素）。（九）利福霉素類及抗結核類藥物（九）利福霉素類及抗結核類藥物利福平利福平，利福定（異丁基哌嗪利福霉素），異煙肼（雷米利福定（異丁基哌嗪利福霉素），異煙肼（雷米封封），），乙胺丁醇乙胺丁醇，吡嗪酰胺吡嗪酰胺，對氨基水揚酸（對氨基水揚酸（PASPAS）。）。衛(wèi)衛(wèi)非特，衛(wèi)非寧非特，衛(wèi)非寧編輯ppt30（十）抗真

25、菌藥物（十）抗真菌藥物兩性霉素兩性霉素B B，制霉素菌（制霉素菌（NystatinNystatin），），咪唑類：酮康唑、咪唑類：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑編輯ppt31（十一）其它抗菌藥物（十一）其它抗菌藥物 1 1、林可類抗生素：林可霉素、林可類抗生素：林可霉素( (Lincomycin,Lincomycin,潔霉素潔霉素 力派力派) )，克林霉素，克林霉素( (ClindamycinClindamycin，氯林霉素氯林霉素) )。 2 2、甲硝唑（、甲硝唑（MetronidazoleMetronidazole滅滴靈），替硝唑滅滴靈），替硝

26、唑（TinidazoleTinidazole）, ,尼莫唑（尼莫唑（NimorazoleNimorazole）, ,奧硝唑奧硝唑。 3 3、磺胺類抗菌藥物：復方新諾明（磺胺類抗菌藥物：復方新諾明（Contrimoxazole, Contrimoxazole, CoSMZ-TMPCoSMZ-TMP）。）。 4 4、磷霉素（磷霉素（Phosphonomycin, FosfomycinPhosphonomycin, Fosfomycin）。）。編輯ppt32危重感染的抗生素治療危重感染的抗生素治療編輯ppt33（一）根據感染的部位判斷病原菌（一）根據感染的部位判斷病原菌下呼吸道感染下呼吸道感染社區(qū)獲

27、得性感染社區(qū)獲得性感染院內感染院內感染多為多為G G+ +球菌球菌，如肺炎雙球菌，金，如肺炎雙球菌，金葡菌，慢性支氣管炎癥多為流葡菌，慢性支氣管炎癥多為流感嗜血桿菌等感嗜血桿菌等根據病區(qū)用藥的情況而發(fā)生變根據病區(qū)用藥的情況而發(fā)生變化，多為化，多為G-G-桿菌桿菌如綠膿桿菌、如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大腸桿菌。腸桿菌。編輯ppt34泌尿系感染泌尿系感染大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌胸、腹腔、盆胸、腹腔、盆腔感染腔感染G G- -桿菌，包括厭氧類桿菌桿菌，包括厭氧類桿菌腸道感染腸道感染G-桿菌如沙門氏菌屬、志賀桿桿菌如沙門氏菌屬、志賀桿菌、

28、腸桿菌屬等菌、腸桿菌屬等膽道感染膽道感染大腸桿菌大腸桿菌、厭氧桿菌屬厭氧桿菌屬靜脈導管感染靜脈導管感染表皮葡菌、金葡菌、綠膿桿菌等表皮葡菌、金葡菌、綠膿桿菌等編輯ppt35 伴免疫功能低下患者，伴免疫功能低下患者，多為腸球菌屬如糞多為腸球菌屬如糞腸球菌、屎腸球菌、腸球菌、屎腸球菌、G G- -桿菌桿菌。重癥感染由于在。重癥感染由于在發(fā)病過程中可能出現菌群移位，例如腸道菌發(fā)病過程中可能出現菌群移位，例如腸道菌群移位，而使病情更加復雜，群移位，而使病情更加復雜，混合性感染混合性感染是是一特點。一特點。編輯ppt36（二）（二）選用廣譜抗生素選用廣譜抗生素（1）盡量覆蓋可疑的病原菌。盡量覆蓋可疑的病

29、原菌。（2）主要主要根據經驗用藥，選擇有效覆蓋可疑病原菌的藥物根據經驗用藥，選擇有效覆蓋可疑病原菌的藥物，治療，治療成功的可能性就大，即成功的可能性就大，即廣譜、有效、足量是用藥的原則廣譜、有效、足量是用藥的原則。單一用藥。單一用藥其覆蓋畢竟有限，聯合用藥、合理配伍是取得好療效的重要手段。其覆蓋畢竟有限，聯合用藥、合理配伍是取得好療效的重要手段。（3）重癥感染重癥感染時，病情危重而進展迅速，常伴多器官損傷，時，病情危重而進展迅速，常伴多器官損傷，此時抗感染此時抗感染應果斷應果斷“重拳猛擊重拳猛擊”即選擇療效肯定，耐藥率低、即選擇療效肯定，耐藥率低、不良反應少的殺菌劑抗生素，并要足量給藥，迅速控

30、制病情，不良反應少的殺菌劑抗生素，并要足量給藥，迅速控制病情，爭取搶救時間是關鍵爭取搶救時間是關鍵之一之一編輯ppt37（三）（三）根據細菌培養(yǎng)結果調根據細菌培養(yǎng)結果調整治療方案整治療方案編輯ppt38（四）注意耐藥株感染的治療（四）注意耐藥株感染的治療 由于抗生素廣泛應用，目前城由于抗生素廣泛應用，目前城市醫(yī)院中細菌耐藥率日益增高！市醫(yī)院中細菌耐藥率日益增高！編輯ppt39A 耐藥！耐藥！ 金葡菌、表葡菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥率高達金葡菌、表葡菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥率高達80-90%80-90%；腸球菌對萬古霉素腸球菌對萬古霉素2-3.5%2-3.5%耐藥率；耐藥率； 甲氧西林耐藥金葡

31、菌（甲氧西林耐藥金葡菌（MRSAMRSA）半數以上對絕大多數抗生半數以上對絕大多數抗生素耐藥，對亞胺培南的耐藥率為素耐藥，對亞胺培南的耐藥率為10-56%;10-56%; 大腸桿菌和克雷伯桿菌對氨芐西林的耐藥率高達大腸桿菌和克雷伯桿菌對氨芐西林的耐藥率高達80-95%80-95%； 近年腸桿菌屬和不動桿菌屬耐藥率也明顯升高。近年腸桿菌屬和不動桿菌屬耐藥率也明顯升高。編輯ppt40院內難治菌的耐藥機制院內難治菌的耐藥機制編輯ppt41抗生素藥物抗生素藥物主要靶位主要靶位作用機制作用機制耐藥機制耐藥機制-內酰胺類內酰胺類細胞壁細胞壁干擾細胞壁的交叉連接干擾細胞壁的交叉連接1. 產生產生-內酰胺酶內

32、酰胺酶,滅活藥物滅活藥物2. PBPs發(fā)生改變發(fā)生改變,致靶位不敏感致靶位不敏感3. 改變改變G-菌外膜蛋白菌外膜蛋白,致通透性致通透性4. 主動外排主動外排萬古霉素萬古霉素細胞壁細胞壁同時抑制新胞壁與胞膜的合成同時抑制新胞壁與胞膜的合成肽聚糖亞單位末位氨基酸結構發(fā)生改變肽聚糖亞單位末位氨基酸結構發(fā)生改變,致靶位不敏感致靶位不敏感大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類蛋白質合蛋白質合成成與與50s核蛋白體亞單位結合核蛋白體亞單位結合1. 核蛋白體甲基化核蛋白體甲基化,致靶位不敏感致靶位不敏感2. 主動外排主動外排克林霉素克林霉素同上同上同上同上核蛋白體甲基化核蛋白體甲基化,致靶位不敏感致靶位不敏感氯霉素氯霉素同

33、上同上同上同上1. 產生氯霉素乙酰轉移酶產生氯霉素乙酰轉移酶,滅活藥物滅活藥物2. 主動外排主動外排四環(huán)素四環(huán)素同上同上與與30s核蛋白體亞單位結合核蛋白體亞單位結合1. 藥物內流藥物內流2. 靶位不敏感靶位不敏感氨基糖苷類氨基糖苷類同上同上同上同上1. 產生氨基糖苷修飾酶產生氨基糖苷修飾酶,滅活藥物滅活藥物2. G-菌外膜通透性菌外膜通透性3. 主動外排主動外排磺胺類磺胺類細胞代謝細胞代謝抑制葉酸合成抑制葉酸合成經旁路代謝經旁路代謝,致靶位不敏感致靶位不敏感利福平利福平核酸合成核酸合成抑制抑制DNA依賴的依賴的RNA多聚酶多聚酶多聚酶基因突變多聚酶基因突變,致靶位不敏感致靶位不敏感氟喹諾酮類氟喹諾酮類DNA合成合成抑制抑制DNA螺旋酶螺旋酶1. 螺旋酶基因突變螺旋酶基因突變,致靶位不敏感致靶位不敏感2. 藥物內流藥物內流常用抗菌藥物的作用機制與耐藥性常用抗菌藥物的作用機制與耐藥性編輯ppt42A 如何選擇？如何選擇？ 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRSAMRSA和耐甲氧西林表葡菌和耐甲氧西林表葡菌對絕大多對絕大多數抗生素耐藥，數抗生素耐藥，萬古霉素是治