1、肺部感染并呼吸衰竭病人疑難病例討論肺部感染并呼吸衰竭病人疑難病例討論 急診內(nèi)科急診內(nèi)科 徐麗麗徐麗麗 2018.3.20查房目的查房目的l學(xué)習(xí)肺部感染并呼吸衰竭的相關(guān)知識l了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關(guān) 護(hù)理l討論疾病護(hù)理措施是否全面，得當(dāng) 定義 肺部感染指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。 各種原因引起的肺通氣和各種原因引起的肺通氣和(或或)換氣功能換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不或不伴伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜

2、合征。臨床理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。二、分類：二、分類： 按動脈血氣 分析結(jié)果型呼衰：pao260mmhg paco2降低或正常型呼衰： pao2 60mmhg paco250mmhg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 copd最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為型呼衰病因病因氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變 （慢性阻塞性肺氣腫（慢性阻塞性肺氣腫 嚴(yán)重哮喘）嚴(yán)重哮喘）肺血管病變肺血管病變（肺栓塞）（肺栓塞）神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變 (重癥肌無力重癥肌無力)肺組織疾病肺組織疾病（肺結(jié)核、（肺結(jié)核

3、、肺水腫）肺水腫）胸廓與胸膜病變胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）（氣胸、胸廓畸形）三、病因三、病因四、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6. 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂缺o2 、 co2潴留對機(jī)體的影響 對中樞神經(jīng)的影響對中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識障礙腦水腫缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識障礙腦水腫co2潴留：失眠潴留：失眠、煩躁煩躁 co2麻醉麻醉 對心臟、循環(huán)的影響對心臟、循環(huán)的影響使使hrbp ,心腦血管舒張，肺小動脈收

4、縮心腦血管舒張，肺小動脈收縮 對呼吸的影響對呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量co2潴留刺激中樞化學(xué)感受器潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性急性co2潴留出現(xiàn)潴留出現(xiàn)kusmaul呼吸呼吸;co212%（pa co2 80mmhg）時呼吸中樞抑制）時呼吸中樞抑制缺o2 、 co2潴留對機(jī)體的影響 對肝腎和造血系統(tǒng)的影響對肝腎和造血系統(tǒng)的影響l缺氧致組織損害缺氧致組織損害lpaopao2 、pacopaco250mmhg50mmhg時腎血管痙攣時腎血管痙攣l低低paopao2使腎使腎epoepo分泌增多，繼發(fā)分泌增多，繼發(fā)rbcrbc增加，增加，增加循環(huán)血粘度增加循環(huán)血粘

5、度 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起代酸和高血鉀癥常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥慢性呼衰常伴低氯血癥血氣分析可確定電解質(zhì)酸堿失衡類型！血氣分析可確定電解質(zhì)酸堿失衡類型！基本資料基本資料 床號：1床 姓名：許俊蘭 性別：女 年齡：59歲 診斷：肺部感染合并呼吸衰竭簡要病史簡要病史 患者因“胸悶氣促半月，暈厥一次”于2018-02-27入eicu，于2018.3.5轉(zhuǎn)入我科。 患者既往有“高血壓、高血壓性心臟病、心律失常”病史多年，入院半月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促、無胸痛、心慌，就診于桐城市中醫(yī)院門診，予丹紅靜滴治療，兩天前在靜滴丹紅時突發(fā)暈厥一次，被送至桐城市人

6、民醫(yī)院，胸部ct提示雙側(cè)胸腔積液，肺部感染，血氣分析：ph：7.18 pco2：126.6nnol/l po2:62mmol/l。入院后出現(xiàn)嗜睡，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，控制血壓等治療，患者意識好轉(zhuǎn)。3.18患者心率快，最高180次/分，呼吸急促，血氧飽和度下降，醫(yī)囑予強心、利尿、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，后心率在130-150次/分，血氧飽和度維持在95%。入院查體入院查體 t：36，p：100次/分 r：20次/分，bp:137/80mmhg。 體格檢查：患者神志清，精神差，雙眼球結(jié)膜水腫，皮膚鞏膜無黃染，雙下肺呼吸音低，房顫律，無雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查輔

7、助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查入院診斷入院診斷 肺部感染 ii型呼吸衰竭 雙側(cè)胸腔積液 高血壓3級 患者入院后予吸氧，患者入科時予高流量濕化給養(yǎng)，3.7改為普通鼻導(dǎo)管吸氧。 積極抗感染，入科時予美羅培南抗感染，3.9改為哌拉西林他唑巴坦，3.11改阿奇霉素+左氧氟沙星。 靜脈補鉀補鈉，糾正電解質(zhì)紊亂 平喘、化痰，氨溴索靜滴化痰治療。 護(hù)胃制酸，泮托拉唑護(hù)胃治療。 利尿等對癥支持治療。護(hù)理問題及診斷 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與肺部感染所致痰液增多。 氣體交換受損氣體交換受損 與肺部感染、肺泡通氣量不足、胸腔積液有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疾病消耗 有皮膚完整性受損的危險有皮

8、膚完整性受損的危險 與長期臥床 焦慮焦慮 與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān) 便秘便秘 與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：感染性休克一、清理呼吸道無效護(hù)理目標(biāo)：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22，濕度50-60 ，定時開窗通風(fēng)。2.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。5.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應(yīng)。滴注喘定時應(yīng)注意

9、滴速，觀察有無出現(xiàn)不良反應(yīng)。6.做好口腔護(hù)理，每日2次。7.更換體位時,避免氣管導(dǎo)管過度牽拉，扭曲。效果評價：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時咳出。二、氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。定時開空氣消毒機(jī)。2.高流量吸氧3.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.予半臥位，定時翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰。5監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。效果評價：患者疾病未加重，各項生命體征穩(wěn)定。三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.監(jiān)測患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水

10、平。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3.遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴，以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。4.注意水電解質(zhì)的補充,準(zhǔn)確記錄24小時出入量。效果評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。四、活動無耐力 與長期臥床 營養(yǎng)不良有關(guān) 保證足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。 1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。5、對于長期臥床病人：向病人講解活動對身體恢復(fù)的重要意義；鼓勵病人翻身，預(yù)防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；抬高床頭，

11、讓病人坐起；病情允許時，鼓勵病人下床活動。五、有皮膚完整性受損的危險護(hù)理目標(biāo)：防止壓瘡形成護(hù)理措施：1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、紙尿褲及床單。2.加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，為患者取良肢位。3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。4.每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)效果評價：患者無壓瘡形成，皮膚完整性良好。六、焦慮 與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬相關(guān)疾病知識了解加深，憂慮減輕。護(hù)理措施：1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.向患者做好疾病相關(guān)知識宣教、配合治療及護(hù)理的必要性。 3.多與患者溝

12、通，做好心理護(hù)理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒。4.多巡視患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。效果評價：患者及家屬對疾病的了解加深，能積極配合治療。七、便秘便秘 與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。需要量有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常 護(hù)理措施：患者3.7訴排便困難，遵醫(yī)囑予聚乙二醇散劑通便治療，患者未再訴排便困難，癥狀緩解。囑多食富含纖維素食物。 效果評價：患者每日一次大便，未出現(xiàn)便秘。八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測病情變化生命體征：t不升，p細(xì)速，bp，脈壓變小意識狀態(tài)：模糊、昏迷皮膚黏膜：指端變冷，花

13、斑出入量：尿量減少，尿比重2.監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，配合處理。3.加強生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。4.絕對臥床休息。效果評價：患者治療期間無出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。八、健康指導(dǎo)：八、健康指導(dǎo)：1、 絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。2、 配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分）3、 飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時，宜少食多餐。4、 盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、 預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。6、 出院后，繼續(xù)避免誘因，可

14、按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會7、 若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。一：如何緩解患者的胸悶癥狀 胸悶是一種主觀感覺，即呼吸費力或氣胸悶是一種主觀感覺，即呼吸費力或氣不夠用。輕者若無其事，重者則覺得難不夠用。輕者若無其事，重者則覺得難受，似乎被石頭壓住胸膛，甚至發(fā)生呼受，似乎被石頭壓住胸膛，甚至發(fā)生呼吸困難。吸困難。一：如何緩解患者的胸悶癥狀治療要點治療要點 緩解期：緩解期：呼吸肌功能訓(xùn)練；對癥處理；加強免呼吸肌功能訓(xùn)練；對癥處理；加強免疫力；中醫(yī)中藥治療。疫力；中醫(yī)中藥治療。急性期：急性期：1.1. 積極

15、控制感染積極控制感染2.2. 通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留3.3. 控制呼吸衰竭和心力衰竭控制呼吸衰竭和心力衰竭4.4. 處理并發(fā)癥。處理并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1休息與體位休息與體位急性期急性期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。胸悶呼吸困難嚴(yán)重者，眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。胸悶呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。取半臥位或坐位。 緩解期緩解期活動應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥活動應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。狀為度。2飲食護(hù)理飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清高熱量

16、、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。入?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】 3.精神心理治療精神心理治療：即調(diào)整心態(tài)、放松精神、消除顧：即調(diào)整心態(tài)、放松精神、消除顧慮，培養(yǎng)樂觀豁達(dá)的性格，保持良好情緒，良好的慮，培養(yǎng)樂觀豁達(dá)的性格，保持良好情緒，良好的情緒有利于神經(jīng)系統(tǒng)與各器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，情緒有利于神經(jīng)系統(tǒng)與各器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，使機(jī)體的生理代謝處于最佳狀態(tài)，從而反饋性地增使機(jī)體的生理代謝處于最佳狀態(tài)，從而反饋性地增強大腦細(xì)胞的活力，改善神經(jīng)功能。強大腦細(xì)胞的活力，改善神經(jīng)功能。 4.體質(zhì)鍛煉體質(zhì)鍛煉：體育運動能調(diào)節(jié)

17、和改善大腦的興奮與：體育運動能調(diào)節(jié)和改善大腦的興奮與抑制過程，調(diào)整大腦功能，另外，運動能明顯改變抑制過程，調(diào)整大腦功能，另外，運動能明顯改變?nèi)说那榫w，堅持長期鍛煉，能增強體質(zhì)、心血管功人的情緒，堅持長期鍛煉，能增強體質(zhì)、心血管功能改善，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能增強，使植物神經(jīng)功能改善，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能增強，使植物神經(jīng)功能恢復(fù)。能恢復(fù)?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】 5.按摩保健按摩保健平時如果感到心慌胸悶，可以試著按按平時如果感到心慌胸悶，可以試著按按內(nèi)關(guān)穴內(nèi)關(guān)穴。內(nèi)關(guān)穴是心臟的保健。內(nèi)關(guān)穴是心臟的保健要穴，能夠?qū)幮陌采瘢須庵雇?，屬要穴，能夠?qū)幮陌采?，理氣止痛，屬手厥陰心包?jīng)手厥陰心包經(jīng)。中醫(yī)里面的心包。

18、中醫(yī)里面的心包位于心臟外面，形象的比喻為心的圍墻。當(dāng)有外界邪氣侵犯心臟時，位于心臟外面，形象的比喻為心的圍墻。當(dāng)有外界邪氣侵犯心臟時，心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的高發(fā)人群高發(fā)人群，經(jīng)常，經(jīng)常按一按按一按內(nèi)內(nèi)關(guān)穴能起到很好的保健作用。關(guān)穴能起到很好的保健作用。 內(nèi)關(guān)穴的位置很好找：手掌朝上，當(dāng)握拳或手掌上抬時就能看到手掌內(nèi)關(guān)穴的位置很好找：手掌朝上，當(dāng)握拳或手掌上抬時就能看到手掌中間有兩條筋，內(nèi)關(guān)穴就在這兩條筋中間，腕橫紋上兩寸。中間有兩條筋，內(nèi)關(guān)穴就在這兩條筋中間，腕橫紋上兩寸。 按揉內(nèi)關(guān)穴力道要適當(dāng)，不可太強，以酸脹為佳；以左手拇指螺紋面按揉內(nèi)

19、關(guān)穴力道要適當(dāng)，不可太強，以酸脹為佳；以左手拇指螺紋面按內(nèi)關(guān)穴右手內(nèi)關(guān)，以右手拇指螺紋面按左手內(nèi)關(guān)，交替進(jìn)行，平時按內(nèi)關(guān)穴右手內(nèi)關(guān)，以右手拇指螺紋面按左手內(nèi)關(guān)，交替進(jìn)行，平時可以邊走邊按，也可以在工作之余進(jìn)行揉按，按揉分鐘就可以可以邊走邊按，也可以在工作之余進(jìn)行揉按，按揉分鐘就可以了。還要注意指甲不宜過長，否則會掐到穴位。如果時間比較充裕，了。還要注意指甲不宜過長，否則會掐到穴位。如果時間比較充裕，場所也合適，最好再加按場所也合適，最好再加按足三里足三里，也可以揉前胸、后背，這些都能夠，也可以揉前胸、后背，這些都能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)，預(yù)防保健的作用。起到疏通經(jīng)絡(luò)，預(yù)防保健的作用?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施

20、】【護(hù)理措施護(hù)理措施】（二）病情觀察（二）病情觀察 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人生命體征的變化，尤遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量 有無心悸、胸悶、水腫及少尿。有無心悸、胸悶、水腫及少尿。 定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。 密切觀察病人有無頭痛、胸悶、氣短煩躁、晝睡夜密切觀察病人有無頭痛、胸悶、氣短煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等表現(xiàn)。醒、意識狀態(tài)改變等表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（三）治療配合（三）治療配合1、氧療護(hù)理、氧療護(hù)理遵醫(yī)囑給予氧療。遵醫(yī)囑給予氧療。 型呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（型呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（12l/min）、低濃度（）、低濃度（25%29%）吸氧）吸氧 急性氣急發(fā)紺者，急性氣急發(fā)紺者， 46l/min 呼吸衰竭患者予高流量呼吸濕化治療呼吸衰竭患者予高