1、會計學(xué)1妊娠高血壓藥物選擇整理妊娠高血壓藥物選擇整理分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)1FDA關(guān)于妊娠高血壓藥物的選擇關(guān)于妊娠高血壓藥物的選擇3治療進展治療進展2預(yù)防預(yù)防4第1頁/共34頁第2頁/共34頁 中國分類標(biāo)準(zhǔn)中國分類標(biāo)準(zhǔn) 輕度妊輕度妊高癥高癥中度妊中度妊高癥高癥重度妊重度妊高癥高癥 孕婦妊娠孕婦妊娠20周后血壓周后血壓140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓上升，或較基礎(chǔ)血壓上升30/15mmHg，蛋白尿（，蛋白尿（+/-），水腫（），水腫（-）。）。血壓血壓140/90mmHg160/110mmHg，蛋白尿（，蛋白尿（+），表明），表明24小時內(nèi)尿內(nèi)蛋白超過量小時內(nèi)尿內(nèi)蛋白超過量0.5g，水腫（，水腫（+

2、），無自覺癥狀。），無自覺癥狀。 血血 壓壓160/110mmHg或更高，或更高，24小時尿內(nèi)蛋白量達到或超過小時尿內(nèi)蛋白量達到或超過5g，可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀出現(xiàn)。，可有不同程度的水腫，并有一系列自覺癥狀出現(xiàn)。第3頁/共34頁1.妊娠期高血壓妊娠期高血壓:血壓血壓140/90 mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后，妊娠期首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后12周恢復(fù)周恢復(fù)正常，蛋白尿正常，蛋白尿(一一)，可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診，可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。 2.先兆子癇先兆子癇:其中輕度者血壓其中輕度者血壓140/90mmHg，孕，孕20周以后出現(xiàn)，尿蛋白周以后

3、出現(xiàn)，尿蛋白300mg/24h或或(+)可伴有上腹痛和頭痛，重度者達到以下任何一項或多項，血壓可伴有上腹痛和頭痛，重度者達到以下任何一項或多項，血壓160/90mmHg，尿蛋白，尿蛋白2. 0g/24h或或(+)，血肌酐，血肌酐106mo1/L，微血管溶血，血小板，微血管溶血，血小板100 x 109/L或乳酸脫氫酶或乳酸脫氫酶( LDH)上升，肝酶上升，持續(xù)性頭痛，或視神經(jīng)障礙，持續(xù)上腹不適。上升，肝酶上升，持續(xù)性頭痛，或視神經(jīng)障礙，持續(xù)上腹不適。第4頁/共34頁 5.慢性高血壓慢性高血壓(原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓)并先兆子癇并先兆子癇:高血壓孕婦妊娠高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，出周以

4、前無蛋白尿，出現(xiàn)蛋白尿現(xiàn)蛋白尿300mg/24h;高血壓孕婦孕高血壓孕婦孕20周以前有蛋白尿突然增加，血壓進一步增加或出周以前有蛋白尿突然增加，血壓進一步增加或出現(xiàn)血小板現(xiàn)血小板100 x 109/L。3.子癇子癇:子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。4.妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓:血壓血壓140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕20周以前，或周以前，或20周以后周以后首次診斷高血壓病持續(xù)到產(chǎn)后首次診斷高血壓病持續(xù)到產(chǎn)后12周后。周后。第5頁/共34頁是否需用降壓藥是否需用降壓藥？是否需用硫酸鎂？是否需用硫酸鎂？ 治療進展治療進展妊娠期高妊娠期高血

5、壓與輕血壓與輕度先兆子度先兆子癇：癇：是否需住院？是否需住院？第6頁/共34頁妊娠期高血壓與輕度先兆子癇：妊娠期高血壓與輕度先兆子癇：1.是否需住院？是否需住院？ 治療進展治療進展過去認(rèn)為，住院臥床休息可預(yù)防和減少重度先兆子癇的發(fā)生。有學(xué)者分別將過去認(rèn)為，住院臥床休息可預(yù)防和減少重度先兆子癇的發(fā)生。有學(xué)者分別將135例與例與218例輕度先兆子癇患者分成在家休息與住院休息兩組來比較母兒結(jié)局，例輕度先兆子癇患者分成在家休息與住院休息兩組來比較母兒結(jié)局，結(jié)果在分娩孕周進展成重度先兆子癇、早產(chǎn)、結(jié)果在分娩孕周進展成重度先兆子癇、早產(chǎn)、FGR、新生兒轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護病房、新生兒轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護病房(NICU)、

6、圍產(chǎn)兒死亡率方面均無差別。、圍產(chǎn)兒死亡率方面均無差別。因此提倡對此類孕婦進行每周因此提倡對此類孕婦進行每周2次檢查，了解有無自覺癥狀，測定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能等次檢查，了解有無自覺癥狀，測定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能等;對胎兒監(jiān)測包括胎動次數(shù)、胎兒電子監(jiān)護對胎兒監(jiān)測包括胎動次數(shù)、胎兒電子監(jiān)護無負荷試驗無負荷試驗(NST)，如無反應(yīng)再作生物物理評分，如無反應(yīng)再作生物物理評分( BPP);每每3一一4周周B超監(jiān)測胎兒發(fā)育與羊水量超監(jiān)測胎兒發(fā)育與羊水量1次。次。第7頁/共34頁治療進展治療進展2是否需用降壓藥是否需用降壓藥？3.是否需用硫酸鎂？是否需用硫酸鎂？20世紀(jì)世

7、紀(jì)80 - 90年代，美國總結(jié)年代，美國總結(jié)11篇文獻共報道篇文獻共報道1000多例，多例，發(fā)現(xiàn)用降壓發(fā)現(xiàn)用降壓藥藥對改善圍產(chǎn)兒結(jié)局并無區(qū)別。對改善圍產(chǎn)兒結(jié)局并無區(qū)別。硫酸鎂必須在血中達到一定濃度，即1. 7一3 mmol/L才可防止抽搐，若血清鎂離子濃度超過3 mmol/L即可發(fā)生為重度。Widin等對135例足月輕度先兆子癰臨產(chǎn)婦女的研究中，對其中67例用硫酸鎂，另68例用安慰劑對照，除硫酸鎂組產(chǎn)后出血增多(無統(tǒng)計學(xué)意義)外，其他母兒預(yù)后無差別，但硫酸鎂的潛在毒性與副作用不容忽視。第8頁/共34頁擴容與利尿擴容與利尿降壓藥的應(yīng)用降壓藥的應(yīng)用 治療進展治療進展重度先兆重度先兆子癇與子子癇與子

8、癇癇硫酸鎂的應(yīng)用硫酸鎂的應(yīng)用終止妊娠終止妊娠第9頁/共34頁治療進展治療進展重度先兆子癇與子癇重度先兆子癇與子癇1.硫酸鎂的應(yīng)用：硫酸鎂的應(yīng)用： 硫酸鎂對重度先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐，主要適用于硫酸鎂對重度先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐，主要適用于:(1)控制子癇抽搐及再抽搐控制子癇抽搐及再抽搐:1995年年ETCG對對1687例子癇患者應(yīng)用硫酸鎂與其他藥物，如地西拌與苯妥英鈉比較，例子癇患者應(yīng)用硫酸鎂與其他藥物，如地西拌與苯妥英鈉比較，硫酸鎂組的子癇再抽搐與孕產(chǎn)婦死亡明顯低于其他組硫酸鎂組的子癇再抽搐與孕產(chǎn)婦死亡明顯低于其他組(P0.01)。(2)防止重度先兆子癇進展成子癇防止

9、重度先兆子癇進展成子癇:Widin總結(jié)總結(jié)1994一一1998年年4篇文獻共篇文獻共1608例重度先兆子癇患者，例重度先兆子癇患者，硫酸鎂與降壓藥組硫酸鎂與降壓藥組815例發(fā)展成子癇者明顯少于例發(fā)展成子癇者明顯少于793例單用降壓藥組，為例單用降壓藥組，為0. 9 %和和2.8%。 (3)防止重度先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐防止重度先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐:Lucas對對1049例重度先兆子癇患者臨產(chǎn)后用硫酸鎂，而另例重度先兆子癇患者臨產(chǎn)后用硫酸鎂，而另1089例用苯妥英鈉。結(jié)果硫酸鎂組無一例子癇，而苯妥英鈉組例用苯妥英鈉。結(jié)果硫酸鎂組無一例子癇，而苯妥英鈉組10例抽搐例抽搐(P=0. 004 )。通過上述大

10、樣本隨機對照研究，。通過上述大樣本隨機對照研究，硫酸鎂治療重度先兆子癇與子癇的益處是肯定的，但對輕度先兆子癇預(yù)防性應(yīng)用的益處尚待前瞻性、大樣本的研究證實。硫酸鎂治療重度先兆子癇與子癇的益處是肯定的，但對輕度先兆子癇預(yù)防性應(yīng)用的益處尚待前瞻性、大樣本的研究證實。第10頁/共34頁治療進治療進展展2.降壓藥的應(yīng)用：降壓藥的應(yīng)用：適用于收縮壓適用于收縮壓160mmHg或舒張壓或舒張壓105110mmHg，使血壓，使血壓維持在維持在140150/90100mmHg。如原有慢性高血壓者，孕前已如原有慢性高血壓者，孕前已用降壓藥者則繼續(xù)使用。前已述及，降壓藥不能防治子癇抽搐用降壓藥者則繼續(xù)使用。前已述及，

11、降壓藥不能防治子癇抽搐，故單用降壓藥而不同時應(yīng)用硫酸鎂治療重度先兆子癇或子癇，故單用降壓藥而不同時應(yīng)用硫酸鎂治療重度先兆子癇或子癇是不明智的。是不明智的。第11頁/共34頁治療進展治療進展3.擴容與利尿：擴容與利尿：雖擴容能糾正重度先兆子癇、子癇患者的血容量不足，疏通雖擴容能糾正重度先兆子癇、子癇患者的血容量不足，疏通微循環(huán)，但微循環(huán)，但20世紀(jì)世紀(jì)70年代有學(xué)者對年代有學(xué)者對704例子癇患者用硫酸鎂例子癇患者用硫酸鎂、利血平及擴容治療后，、利血平及擴容治療后，孕產(chǎn)婦死亡率為孕產(chǎn)婦死亡率為13.9%，明顯高于明顯高于未擴容者的未擴容者的0. 5%一一6. 6%，故現(xiàn)對擴容治療持否定態(tài)度，故現(xiàn)對

12、擴容治療持否定態(tài)度，除非有嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血時應(yīng)用除非有嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血時應(yīng)用。利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤灌流，故僅。利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤灌流，故僅在肺水腫、腦水腫、心功能衰竭時應(yīng)用。在肺水腫、腦水腫、心功能衰竭時應(yīng)用。第12頁/共34頁治療進展治療進展4.終止妊娠：終止妊娠：對遠離足月的重度先兆子癇患者行期待療法，重度先兆子癇圍產(chǎn)兒死亡率對遠離足月的重度先兆子癇患者行期待療法，重度先兆子癇圍產(chǎn)兒死亡率與母親病情相關(guān)，但更與孕周相關(guān)。小于與母親病情相關(guān)，但更與孕周相關(guān)。小于28周的圍產(chǎn)兒死亡率為周的圍產(chǎn)兒死亡率為8

13、7% 93% , 30周為周為33% , 33周以上降至周以上降至4%9%。隨著近。隨著近10年來母兒監(jiān)測技術(shù)的年來母兒監(jiān)測技術(shù)的提高，提高，NICU的長足進步及糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟等，極大改善了圍產(chǎn)兒預(yù)的長足進步及糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟等，極大改善了圍產(chǎn)兒預(yù)后。后。Hall等等2000年報道了年報道了360例重度先兆子癇患者例重度先兆子癇患者34周以前使用期待療法的周以前使用期待療法的效果，平均延長妊娠期效果，平均延長妊娠期11天，其中天，其中1/4發(fā)生嚴(yán)重合并癥如胎盤早剝、肺水腫發(fā)生嚴(yán)重合并癥如胎盤早剝、肺水腫及子癇。因此，必須謹(jǐn)慎決策，如果選擇期待療法，必須在有母兒監(jiān)護條及子癇。因此，必須

14、謹(jǐn)慎決策，如果選擇期待療法，必須在有母兒監(jiān)護條件的醫(yī)院中進行，如無剖宮產(chǎn)指征，最好選擇陰道分娩，一方面孕婦可避件的醫(yī)院中進行，如無剖宮產(chǎn)指征，最好選擇陰道分娩，一方面孕婦可避免因手術(shù)引起的緊張，另一方面宮縮與產(chǎn)道壓力可促進胎兒肺發(fā)育。免因手術(shù)引起的緊張，另一方面宮縮與產(chǎn)道壓力可促進胎兒肺發(fā)育。第13頁/共34頁FDA對于妊娠對于妊娠高血壓藥物的高血壓藥物的分級分級 FDA是美國食是美國食品藥物管理局品藥物管理局的英文縮寫。的英文縮寫。該機構(gòu)根據(jù)藥物對動物或妊娠婦女不同程度的致畸危險，將妊娠期用藥分五級：該機構(gòu)根據(jù)藥物對動物或妊娠婦女不同程度的致畸危險，將妊娠期用藥分五級：A、B、C、D、和、和

15、X級，供臨床醫(yī)生級，供臨床醫(yī)生給妊娠期婦女用藥時參考。給妊娠期婦女用藥時參考。第14頁/共34頁D級X級A級：在對妊娠婦女對照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠初期、中期和后期胎兒有危險，對胎兒傷害可能性很小。級：在對妊娠婦女對照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠初期、中期和后期胎兒有危險，對胎兒傷害可能性很小。B級：在對妊娠婦女對照研究中，藥物對妊娠初期、中期和后期胎級：在對妊娠婦女對照研究中，藥物對妊娠初期、中期和后期胎兒的危險性證據(jù)不足或無證據(jù)。兒的危險性證據(jù)不足或無證據(jù)。 C級：動物實驗顯示能引起胚胎畸形或死亡的藥物，但未對妊娠婦級：動物實驗顯示能引起胚胎畸形或死亡的藥物，但未對妊娠婦 女進行對照研究。女

16、進行對照研究。 D級：藥物對人胚胎有肯定危險，孕婦應(yīng)用時必須權(quán)衡利弊，通常僅在孕婦生命受到疾病威脅時方可使用。級：藥物對人胚胎有肯定危險，孕婦應(yīng)用時必須權(quán)衡利弊，通常僅在孕婦生命受到疾病威脅時方可使用。 X級：經(jīng)動物或人體研究證明，此類藥物可導(dǎo)致胎兒畸形，。禁用于可能懷孕婦女或妊娠婦女。級：經(jīng)動物或人體研究證明，此類藥物可導(dǎo)致胎兒畸形，。禁用于可能懷孕婦女或妊娠婦女。第15頁/共34頁受體阻滯藥受體阻滯藥腎上腺素能阻滯藥腎上腺素能阻滯藥其他禁用藥物其他禁用藥物第16頁/共34頁第17頁/共34頁第18頁/共34頁第19頁/共34頁第20頁/共34頁第21頁/共34頁第22頁/共34頁第23頁/共34頁第24頁/共34頁第25頁/共34頁第26頁/共34頁妊娠期妊娠期婦女可婦女可以應(yīng)用以應(yīng)用的降壓的降壓藥藥血管擴張藥血管擴張藥甲基多巴甲基多巴鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥第27頁/共34頁第28頁/共34頁第29頁/共34頁第30頁/共34頁第31頁/共34頁 預(yù)防預(yù)防建立健全三級婦幼保健網(wǎng)建立健全三級婦幼保健網(wǎng)開展圍妊娠期衛(wèi)生保健工作開展圍妊娠期衛(wèi)生保健工作。加強健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識，自覺進行產(chǎn)前檢查加強健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識，自覺進行產(chǎn)前檢查每日補鈣每