中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南(2024版)守護生命每一秒目錄第一章第二章第三章指南概述急性缺血性卒中診斷靜脈溶栓治療規(guī)范目錄第四章第五章第六章機械取栓治療規(guī)范并發(fā)癥管理與預(yù)防實施與質(zhì)量監(jiān)控指南概述1.背景與更新要點基于最新中國卒中登記研究數(shù)據(jù)，調(diào)整了靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥人群范圍。流行病學(xué)數(shù)據(jù)更新將前循環(huán)大血管閉塞患者的血管內(nèi)治療時間窗從6小時延長至24小時（需符合影像篩選標(biāo)準(zhǔn)）。時間窗擴展新增人工智能輔助決策系統(tǒng)和新型取栓裝置（如可回收支架聯(lián)合抽吸技術(shù)）的臨床應(yīng)用推薦等級。新型技術(shù)納入急性缺血性卒中患者明確適用于發(fā)病24小時內(nèi)、NIHSS評分≥4分的成年患者，尤其強調(diào)對大血管閉塞患者的優(yōu)先評估。指南細(xì)化了對合并糖尿病、房顫等特殊人群的個體化治療建議。醫(yī)療機構(gòu)分級實施根據(jù)醫(yī)院卒中中心等級（綜合/初級）制定差異化的溶栓-取栓銜接流程，要求具備CT灌注或MRI-DWI檢查能力的中心嚴(yán)格執(zhí)行影像篩選標(biāo)準(zhǔn)。禁忌證動態(tài)評估列出絕對禁忌證（如活動性出血）和相對禁忌證（如近期手術(shù)），強調(diào)需結(jié)合患者臨床狀態(tài)進行動態(tài)風(fēng)險評估，避免機械套用排除標(biāo)準(zhǔn)。適用范圍與目標(biāo)人群關(guān)鍵推薦等級I類推薦（A級證據(jù)）：對發(fā)病4.5小時內(nèi)患者首選替奈普酶或阿替普酶靜脈溶栓，要求從入院到給藥時間（DNT）控制在20分鐘內(nèi)。同時推薦對符合條件的大血管閉塞患者實施機械取栓。IIa類推薦（B級證據(jù)）：對發(fā)病4.5-24小時患者，在灌注影像指導(dǎo)下可考慮使用瑞替普酶或rhPro-UK溶栓。建議建立區(qū)域卒中救治網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)快速轉(zhuǎn)運，確保時間窗內(nèi)患者獲得治療機會。```急性缺血性卒中診斷2.FAST評估法的關(guān)鍵作用：采用面部(Face)、手臂(Arm)、言語(Speech)、時間(Time)四步快速識別法，可在90秒內(nèi)完成卒中疑似病例篩查，靈敏度達82%-89%，是院前急救和急診分診的核心工具。NIHSS評分的量化價值：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)通過11項神經(jīng)功能缺損評估，為溶栓/取栓決策提供客觀依據(jù)，評分≥4分時需優(yōu)先啟動再灌注治療流程。不典型癥狀的鑒別要點：需警惕后循環(huán)卒中引起的眩暈、共濟失調(diào)或意識障礙，以及腔隙性梗死的純運動/感覺障礙，避免漏診占卒中總數(shù)20%的非典型病例。010203臨床表現(xiàn)快速識別CT平掃的基線作用排除出血后，ASPECTS評分≥6分或早期缺血改變<1/3MCA區(qū)域為靜脈溶栓基本標(biāo)準(zhǔn)，同時可檢測血管高密度征提示大血管閉塞。多模式CT/MRI的進階應(yīng)用CTP/MRP評估缺血半暗帶（錯配比≥1.8）、DWI-FLAIR不匹配確定發(fā)病時間，DSA作為取栓前血管評估金標(biāo)準(zhǔn)，三者聯(lián)合使治療決策精準(zhǔn)率提升37%。側(cè)支循環(huán)分級體系采用Tan分級或ASITN/SIR量表評估軟腦膜側(cè)支，二級以上側(cè)支循環(huán)患者取栓獲益顯著（mRS0-2分比例提高2.1倍）。影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓時間窗擴展基于EXTEND、WAKE-UP等研究，將阿替普酶時間窗從4.5小時擴展至9小時（CTP/DWI證實存在可挽救腦組織），替奈普酶適用24小時內(nèi)醒后卒中（NIHSS≥4且影像錯配）。新型溶栓藥物優(yōu)勢：替奈普酶單次推注給藥（5-10秒完成）較阿替普酶60分鐘輸注更便捷，且出血轉(zhuǎn)化率降低31%（TIMELESS研究數(shù)據(jù)）。要點一要點二機械取栓適應(yīng)癥優(yōu)化DAWN/DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)下，前循環(huán)大血管閉塞患者取栓時間窗延長至24小時（核心梗死<70ml，錯配比≥1.8），后循環(huán)基底動脈閉塞可酌情擴展至48小時。年齡限制放寬：80歲以上患者取栓獲益證據(jù)確鑿（HERMES薈萃分析顯示mRS改善OR值1.56），但需嚴(yán)格評估基線mRS≤2分及合并癥情況。時間窗決策依據(jù)靜脈溶栓治療規(guī)范3.NIHSS評分適用范圍：對于發(fā)病4.5h內(nèi)且NIHSS評分≥4分的患者，無論年齡均可考慮靜脈溶栓治療，需結(jié)合影像學(xué)評估排除出血性卒中。時間窗擴展標(biāo)準(zhǔn)：在特定條件下（如存在CT/MRI灌注不匹配），靜脈溶栓時間窗可延長至9h，但需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證患者。絕對禁忌癥管控：活動性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)手術(shù)史、凝血功能障礙等列為絕對禁忌癥，需通過實驗室檢查和病史采集嚴(yán)格排除。適應(yīng)癥與禁忌癥替奈普酶（0.25mg/kg）和阿替普酶（0.9mg/kg）作為Ⅰ類推薦藥物，需根據(jù)體重精確計算劑量。首選溶栓藥物替代藥物選擇特殊人群調(diào)整聯(lián)合用藥禁忌瑞替普酶和重組人尿激酶原（rhPro-UK）作為Ⅱa類備選方案，適用于特定患者群體。腎功能不全患者需調(diào)整替奈普酶劑量，高齡患者（>80歲）應(yīng)謹(jǐn)慎評估出血風(fēng)險。溶栓后24小時內(nèi)禁止聯(lián)用抗血小板或抗凝藥物，防止出血并發(fā)癥。藥物選擇與劑量方案建立"溶栓時間窗"綠色通道，從入院到給藥時間控制在20分鐘內(nèi)完成。標(biāo)準(zhǔn)化給藥流程給藥后持續(xù)監(jiān)測血壓（保持<180/105mmHg）、神經(jīng)功能變化及出血征象至少24小時。生命體征監(jiān)測配備完整的顱內(nèi)出血處理方案，包括即刻CT復(fù)查、神經(jīng)外科會診和逆轉(zhuǎn)凝血功能措施。并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案采用NIHSS評分動態(tài)評估神經(jīng)功能改善情況，每15分鐘監(jiān)測一次直至病情穩(wěn)定。療效評估體系給藥流程與監(jiān)測機械取栓治療規(guī)范4.適應(yīng)癥與禁忌癥對于發(fā)病時間在24小時內(nèi)，前循環(huán)大血管閉塞（LVO）且灌注成像顯示梗死核心/低灌注不匹配的急性缺血性卒中患者，機械取栓是首選治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。前循環(huán)大血管閉塞對于后循環(huán)大血管閉塞患者，若臨床評估提示嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損且影像學(xué)證實存在可挽救的腦組織，機械取栓可作為治療選擇（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。后循環(huán)大血管閉塞活動性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙、無法控制的高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg）以及大面積梗死核心（>70mL）患者應(yīng)避免機械取栓（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。禁忌癥支架取栓器推薦使用新一代支架取栓器（如Solitaire、Trevo等），其具有更高的血管再通率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。抽吸導(dǎo)管技術(shù)對于某些特定血管解剖結(jié)構(gòu)的患者，直接抽吸技術(shù)（ADAPT）可作為替代或聯(lián)合支架取栓的方案（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。聯(lián)合治療策略對于復(fù)雜病變或取栓失敗病例，可考慮聯(lián)合使用支架取栓和抽吸技術(shù)以提高再通率（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。影像引導(dǎo)術(shù)中應(yīng)結(jié)合多模態(tài)影像（如DSA、CT灌注）實時評估血管再通情況和腦組織灌注狀態(tài)，以優(yōu)化技術(shù)選擇（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。01020304設(shè)備選擇與技術(shù)應(yīng)用術(shù)后24小時內(nèi)需嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)功能、血壓及出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，并在卒中單元或ICU進行后續(xù)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。術(shù)后管理需由神經(jīng)介入團隊快速完成臨床評估、影像學(xué)判讀及患者家屬溝通，確保從入院到穿刺時間（Door-to-Puncture）控制在60分鐘內(nèi)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。術(shù)前評估手術(shù)需由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師主導(dǎo)，同時配備麻醉、護理及影像團隊支持，確保術(shù)中監(jiān)測和應(yīng)急處理能力（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。多學(xué)科協(xié)作操作步驟與團隊協(xié)作并發(fā)癥管理與預(yù)防5.01急性缺血性卒中后48-72小時內(nèi)易出現(xiàn)血管源性腦水腫，表現(xiàn)為意識障礙加重或中線移位，需通過滲透療法（如甘露醇）或手術(shù)減壓干預(yù)。腦水腫02再灌注治療后約5%-10%患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，與溶栓藥物劑量、血壓波動及梗死核心體積相關(guān)，需密切監(jiān)測CT影像及神經(jīng)功能變化。出血轉(zhuǎn)化03吞咽功能障礙導(dǎo)致吸入性肺炎占卒中后感染的60%，需早期進行洼田飲水試驗評估并實施預(yù)防性抗生素策略。感染風(fēng)險04臥床患者下肢靜脈血栓發(fā)生率達20%-30%，推薦間歇充氣加壓裝置聯(lián)合低分子肝素預(yù)防。深靜脈血栓常見并發(fā)癥類型整合EEG（癲癇預(yù)警）、TCD（血管痙攣監(jiān)測）及顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，實現(xiàn)并發(fā)癥的實時動態(tài)評估。多模態(tài)監(jiān)測體系標(biāo)準(zhǔn)化評分工具多學(xué)科協(xié)作流程采用HEMS評分預(yù)測出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，≥4分時需調(diào)整抗栓方案；使用mRS量表每日評估神經(jīng)功能惡化。建立神經(jīng)重癥、影像科及康復(fù)科24小時響應(yīng)團隊，確保從識別到干預(yù)的時效性控制在90分鐘內(nèi)。早期識別與干預(yù)策略01020304血壓精準(zhǔn)調(diào)控溶栓后維持收縮壓<180mmHg，取栓患者血壓梯度下降需≤25%/小時，避免再灌注損傷與低灌注疊加。營養(yǎng)支持路徑卒中后48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，熱量供給25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d以降低感染風(fēng)險。血糖管理方案目標(biāo)范圍4.4-10mmol/L，采用胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測，減少高血糖誘導(dǎo)的血腦屏障破壞。康復(fù)介入時機發(fā)病后24-48小時開始床旁肢體被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮，提升遠(yuǎn)期功能預(yù)后。預(yù)防措施實施實施與質(zhì)量監(jiān)控6.臨床路徑整合方法建立由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科和介入科組成的卒中救治團隊，通過標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程和聯(lián)合查房制度，確保靜脈溶栓與動脈取栓的無縫銜接。多學(xué)科協(xié)作機制在急診電子病歷系統(tǒng)中嵌入智能決策支持模塊，自動抓取NIHSS評分、影像學(xué)參數(shù)等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，觸發(fā)不同時間窗的溶栓/取栓路徑。信息化流程改造構(gòu)建"1小時卒中救治圈"分級轉(zhuǎn)診體系，基層醫(yī)院完成初步評估后，通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)對接高級卒中中心，實現(xiàn)患者分流與雙向轉(zhuǎn)診。區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)時間窗達標(biāo)率監(jiān)測從入院到靜脈溶栓給藥（Door-to-NeedleTime）≤20分鐘的達標(biāo)率，以及到動脈穿刺（Door-to-PunctureTime）≤90分鐘的執(zhí)行情況。影像評估完整率要求符合EXTEND/WAKE-UP/TRACE等影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)的患者，必須完成CTP或MRI多模態(tài)檢查的比例≥95%。藥物使用規(guī)范度跟蹤替奈普酶、阿替普酶等溶栓藥物的適應(yīng)證符合率，包括劑量準(zhǔn)確性（如替奈普酶0.25mg/kg單次靜推）和禁忌證篩查完備性。并發(fā)癥發(fā)生率系統(tǒng)記錄癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）、血管再閉塞等不良事件，要求sICH發(fā)生率控制在<5%的質(zhì)量紅線內(nèi)。性能指標(biāo)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)季