1、附件一湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司老年人生活自理能力評(píng)估表（編號(hào)：）申請(qǐng)人姓名：居住地址：評(píng)估日期：評(píng)估類別：申請(qǐng)人類別：街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)年月日首次評(píng)估復(fù)檢評(píng)估持續(xù)評(píng)估城鎮(zhèn)“三無”老人低保家庭老人低保邊緣家庭老人 城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對(duì)象其他老人評(píng) 估 結(jié) 論：正常自理半自理不能自理湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司制申請(qǐng)人基本情況一、個(gè)人資料姓名性別民族出生年月原工作單位戶籍所在地居住地址月綜合收入（ 元 ）身份證號(hào)婚 姻 狀 況未婚 已婚喪偶離婚文盲小學(xué)初中文化程度高中大專本科及以上年齡街道(鎮(zhèn))居(村)委會(huì)路號(hào)室街道(鎮(zhèn))居(村)委會(huì)路號(hào)室聯(lián)系電話（或監(jiān)護(hù)人電話）姓 名稱謂工作單位月綜合聯(lián)系電話

2、收入（元）子女情況二、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金遺屬補(bǔ)助子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房幫助照料 您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料：是否 如是，誰幫助照料：子女 配偶親友其他：既往病史過敏的食物或藥物委托 用 藥1評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù) ）程度等級(jí)正常評(píng)估事項(xiàng)使用餐具將獨(dú)立完成(1) 飯菜送入口進(jìn) 腔、完成咀嚼、吞咽等食步驟(2)修飾、洗澡獨(dú)立完成等個(gè)人衛(wèi)生穿脫衣服獨(dú)立完成(3)穿衣(4) 如廁、小便、 獨(dú)立完成如 大便等廁及排泄站立、轉(zhuǎn)移、 獨(dú)立完成行走、上下(5)樓梯等移動(dòng)輕度依賴

3、中度依賴重度依賴判斷評(píng)分需要將食需要協(xié)助將完全需要喂正常0 分食物切碎、食完成1 分輕度依賴物送至床攪碎后完成邊完成中度依賴3 分重度依賴5 分能獨(dú)立地在他人協(xié)助完全依賴他正常0 分洗頭、梳下完成人幫助完成輕度依賴1 分頭、洗臉、刷牙、剃須中度依賴3 分等，洗澡需重度依賴5 分要協(xié)助送至床邊，在部分協(xié)助在完全協(xié)助正常0 分在指導(dǎo)下下完成下完成輕度依賴1 分自行穿脫中度依賴3 分重度依賴5 分能表達(dá)排經(jīng)常失禁，在完全失禁，正常0 分便意愿，在協(xié)助下在床在床上排便輕度依賴3 分?jǐn)v扶下如邊排便廁中度依賴6 分重度依賴10 分借助較小在攙扶下完臥床不起，正常0 分外力或助成站立、轉(zhuǎn)床上運(yùn)動(dòng)在輕度依賴3

4、 分行器完成移、行走，不協(xié)助下進(jìn)行能上下樓梯中度依賴6 分重度依賴10 分2判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目一評(píng)估結(jié)論1.評(píng)分總和0 - 5分生活自理能力正常2.判斷等級(jí)正常6-15分生活自理能力輕度依賴輕度依賴16-26分生活自理能力中度依賴中度依賴27 分或以上生活自理能力重度依賴重度依賴3.結(jié)論備注3評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分(1)回想近期發(fā)生對(duì)近期對(duì)近期發(fā)對(duì)近期發(fā)生經(jīng)提示也的事情發(fā)生的生的事情的事情遺不能記起近事情記記憶模糊忘，在提示近期發(fā)生期憶清晰下能記起部的事情記分憶(2)完成基本的生正 確 完在提示下在反復(fù)提示反復(fù)提示

5、活技能，如穿衣成能正確完下能正確完也不能完程程序、燒水泡茶成成成序程序等記憶(3)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力，定向力在提示下，在反復(fù)提示經(jīng)提示也對(duì)人物、地點(diǎn)、下，能基本說不能正確正常能正確說定時(shí)間、空間等的出人物、地說出人物、出人物、地向識(shí)別和判斷能點(diǎn)、時(shí)間、空地點(diǎn)、時(shí)點(diǎn)、時(shí)間、能力間等間、空間等空間等力正常0 分輕度缺失3 分中度缺失6 分重度缺失10 分正常0 分輕度缺失3 分中度缺失6 分重度缺失10 分正常0 分輕度缺失3 分中度缺失6 分重度缺失10 分(4)對(duì)日常生活的能 正 確在提示下在反復(fù)提示判斷錯(cuò)誤正常0 分內(nèi)容、時(shí)間、誰判作 出 判基本能作下能作出判輕度缺失3 分人處理等作出斷斷出判斷斷

6、，表現(xiàn)為判判斷6 分能斷遲緩、不決中度缺失力重度缺失10 分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目二評(píng)估結(jié)論0 - 7分認(rèn)知能力正常1.評(píng)分總和8-15分認(rèn)知能力輕度 缺失2.判斷等級(jí)正常輕度缺失16-29分認(rèn)知能力中度 缺失中度缺失重度缺失30 分或以上認(rèn)知能力重度 缺失3.結(jié)論備注4評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)對(duì)客觀事物的主觀態(tài)度(1)體驗(yàn)是否與情 實(shí)際相符，緒 能否被常人理解正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分情緒無誘因，情緒喜怒無常正常0 分情緒欠穩(wěn)定，變化較大或毫無反輕度異常2 分穩(wěn)定應(yīng)但尚能被人理解中度異常6 分重度異常10 分動(dòng)作行為表(2) 現(xiàn)有否異常行為行為

7、正常偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協(xié)助調(diào)適或監(jiān)護(hù)經(jīng)常有異 常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)行為異常，需要完全監(jiān)護(hù)正常0 分輕度異常2 分中度異常6 分重度異常10 分(3) 在交流中能溝 否互相理解通表達(dá)能力理解準(zhǔn)確，表達(dá)清晰提示下能聽懂或進(jìn)行簡(jiǎn)單表達(dá)反復(fù)提示才能部分聽懂或簡(jiǎn)單表達(dá)交流困難，不能理解和表達(dá)正常0 分輕度異常1 分中度異常3 分重度異常5 分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目三評(píng)估結(jié)論1.評(píng)分總和0 - 1分情緒行為正常2.判斷等級(jí)正常2 - 5分情緒行為輕度異常輕度異常6-14分情緒行為中度異常中度異常重度異常15 分或以上情緒行為重度異常3.結(jié)論備注5評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目四

8、：視覺能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分評(píng)估事項(xiàng)有否視力障在正常在正常環(huán)境矯正后的視視礙，能否安環(huán)境下下需要協(xié)助，力仍低下，全照顧自己能安全才能安全照生活需要 部力照顧自顧自己分照顧己視覺功能喪正常0 分失，生活需輕度障礙3 分要完全照顧中度障礙6 分重度障礙10 分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目四評(píng)估結(jié)論1.評(píng)分總和0 分視覺能力正常2.判斷等級(jí)正常3 分視覺能力輕度障礙輕度障礙6 分視覺能力中度障礙中度障礙重度障礙10 分視覺能力重度障礙3.結(jié)論備注6評(píng)估結(jié)論評(píng)估結(jié)論一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺能力正常0分正常0分正常0 分正常0分輕度依賴6分輕度缺失3分輕度異常1 分輕度障礙1分評(píng)估分值18 分中度缺失9分中度異常3 分中度障礙6分中度依賴重度依賴30 分重度缺失15 分重度異常5 分重度障礙50 分生活自理能力評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0-5分正常1. 評(píng)估總分6-17分自理日常生活自理能力欠佳， 需要提供一些幫助。18-30分半自理正常自理日常