1、入院記錄姓名：出 生 地：性別：職 業(yè)：年齡：入院記錄：民族：記錄日期：婚姻狀況：陳 述 者：患者本人主訴：左足背燒傷 10 天入院現(xiàn)病史：患者 10 天前不慎被米湯燙傷， 自行購買燒傷偏方藥膏， 涂擦藥膏治療數(shù)日， 近幾日傷口滲流增多， 傷口周圍紅腫， 疼痛加重， 自行購買消炎藥口服兩日，療效不明顯，故今日始來我院就診。入院 時患者精神疲乏，飲食一般，睡眠正常，二便正常。既往史：平素體健，無傷寒、結核等病史，無結核病接觸史，無 藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無外地長期居住史。結婚史： 家族史：否認家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫：368C 呼吸：20次/分 脈搏：78次/分 血壓：12

2、0/80mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，精神疲乏，神志清 晰。皮膚、粘膜：無水腫、黃疸出血及皮疹。 淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤眼：眼結膜無充血，鞏膜無黃染。耳：聽力尚佳，耳無分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，無分泌物，鼻竇無壓痛?？谇唬捍缴t，牙齦無腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無出 血點及潰瘍，兩側扁桃體無腫大。頸部：兩側對稱，柔軟，無壓痛，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏 動，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。肺部視診：肋間隙無增寬及變窄。呼吸運動兩側對稱。觸診：語顫無增強或減弱，無摩擦感。叩診：兩肺呈清音。聽診：兩肺呼吸音清

3、，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線內1厘米處。心前區(qū)無 隆起，無彌散性搏動。觸診：心尖搏動位置與視診相同，未觸及震顫。聽診：心率78次/分，心律齊，各辧膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包 擦音。叩診：心界不大，心相對濁音界（見下表）右側（cm）肋間左側（cm）II3ill43IVV鎖骨中線距前正中線距離為9c m.周圍血管征：無毛細血管搏動征及槍擊音。腹部視診：兩側對稱，平坦，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼓音，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，無振水音和血管雜音。肛門及外生殖器未查脊柱及四肢：脊柱生理彎

4、曲度存在，左足背約5X5厘米的燒傷創(chuàng) 面，滲流多，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍紅腫，壓痛明顯。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。最后診斷初步診斷1、左足背燒傷并感染1、左足背燒傷并感染病程記錄首次病程記錄2012年 月 日患者性， 歲生于原籍。主因左足背燒傷10天入院入院一、本病歷特點1、主因左足背燒傷 10 天入院入院。2查體：體溫368C 呼吸20次/分 脈搏78次/分 血壓 120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，精神疲乏，神志清晰 左足背約5X5厘米的燒傷創(chuàng)面，滲流多，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍 紅腫，壓痛明顯。余未見異常。二、初步診斷： 1 、左足背燒傷并感染三、診斷依據(jù)：1、左足背約5X5厘米的燒傷創(chuàng)面，滲流多，有 膿性分泌物，創(chuàng)面周圍紅腫，壓痛明