1、 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型概 述病因病因1.膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流cholelithiasis 膽酸2.高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌乙醇 alcohol 刺激胰腺分泌crapulent十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 3.胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) pancreatemphraxis4.缺血、損傷injury 低灌注 胰腺腺泡損傷5.內(nèi)分泌與代謝障礙 髙

2、鈣、糖尿病DM、妊娠6.感染 細菌、病毒、寄生蟲7.藥物 噻嗪類利尿藥，硫唑嘌呤，GC，四環(huán)素，磺胺類 直接損傷胰腺組織 胰液分泌或粘度增加 與劑量不一定相關(guān)8.其他、原因不明胰腺保護機制胰腺保護機制 酶 少量 1.胰腺分泌 酶原 大部分均以無活性的形式存在 2.酶原存在于腺上皮細胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中 3.胰腺實質(zhì)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過早活化的蛋白分解酶 4.胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活 5.胰實質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓 6.Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流 發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺

3、血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì) 機制：1. 胰酶的自身消化作用：AP發(fā)生發(fā)展的核心 2.炎癥細胞的過度激活及炎癥介質(zhì)的作用 SIRS CARS MODS 3.信號通道：AP繼發(fā)SIRS MODS的基礎(chǔ) 4.胰腺微循環(huán)障礙 凝血-抗凝血系統(tǒng)異常 與AP嚴重程度相關(guān) 5.腸道細菌易位與“二次打擊”學說 6.凋亡 7.其他：電解質(zhì)紊亂，氧自由基發(fā)病機制發(fā)病機制 致病因子 胰腺腺泡細胞損傷 激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁 腸激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原 磷酯酶 A&BA&B 膽酸 （間質(zhì)型） 緩激肽, ,激肽 彈性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, , 溶血腦磷脂

4、（壞死型） 血管舒張 血管損傷 凝固性壞死 脂肪壞死 休克 出血 溶血自身消化理論重癥胰腺炎的發(fā)病過程重癥胰腺炎的發(fā)病過程 腺泡細胞損傷 巨細胞、中性粒細胞 胰酶受激活 激活、遷移入組織 釋放 釋放細胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細胞 TNF-a、 PAF 損傷 激活補體、凝血-纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加 中性粒細胞彈力酶 降解細胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶 腸管屏障功能 氧代謝產(chǎn)物 失常 胰腺壞死炎癥病因 (外科）n膽道結(jié)石n酒精n高脂血癥n高鈣血癥n感染n創(chuàng)傷 外傷 手術(shù) ERCPn膽、胰管梗阻 膽道蛔蟲 腫瘤 胰腺分裂畸形 十二指腸乳頭狹窄n藥物n缺血 休克 心肺血循環(huán)短路 動脈

5、性栓子 血管炎n遺傳性n混合型-兩個以上的致病因素存在n特發(fā)性-原因尚未確定膽道疾病：共同通道學說解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因?qū)W說膽道疾病：共同通道學說解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因?qū)W說酒精 直接：損傷胰腺 間接：胰腺分泌致壓力增高 括約肌痙攣致壓力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶進入組織，酶原被膠原酶激活，引起一系列酶的激活,產(chǎn)生自體消化。 酒精致病學說 1.2 酒精 酒精對胰腺腺泡和Oddi括約肌有如下作用:（1）它刺激胃泌素泌酸,又通過膽堿途徑刺激胰液分泌,同時又可引

6、起Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫,二者聯(lián)合可引起胰腺炎;（2）長期酒癖者常有胰液內(nèi)蛋白質(zhì)含量增高,易沉淀形成蛋白栓子阻塞胰小管,使胰液排除受阻；（3）酒精還增加腺泡細胞對縮膽囊素刺激的細胞內(nèi)酶原顆粒對蛋白質(zhì)的分解3,在縮膽囊素和酒精的聯(lián)合刺激下更易引起急性胰腺炎。發(fā)病機制提前激活酶損害胰腺酶局部損害壞死、膿腫出血、穿孔全身臟器損害死亡死亡+細胞因子多器官功能障礙（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（彈力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽） 致病因素休克休克DM導致AP機制 1.脂蛋白脂酶lpl活性依賴于胰島素 2.DM時胰島素減少或抵抗 LPL活性 TG FFA (細胞膜脂質(zhì)過氧化反應） 損傷胰腺腺泡細胞

7、 3.FFA PH :酸性環(huán)境下，溶酶體水解酶組織蛋白酶B活性增強，胰蛋白酶原激活加速 4.DM周圍血管病變導致胰腺微循環(huán)障礙膽源性胰腺炎： 內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） ERCP治療病因病因1.膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流cholelithiasis 膽酸2.高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌乙醇 alcohol 刺激胰腺分泌crapulent十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 3.胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) pancreatemphraxis4.缺血、損傷injury 低灌注 胰腺腺泡損傷5.內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病DM、妊娠6.感染 細菌、病毒、寄生蟲7.藥物 噻嗪類利尿藥，硫唑嘌呤，GC，四環(huán)素，磺胺類 直接損傷胰腺組織 胰液分泌或粘度增加 與劑量不一定相關(guān)8.其他、原因不明重癥胰腺炎的發(fā)病過程重癥胰腺炎的發(fā)病過程 腺泡細胞損傷 巨細胞、中性粒細胞 胰酶受激活 激活、遷移入組織 釋放 釋放細胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細胞 TNF-a、 PAF 損傷 激活補體、凝血-纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加 中性粒細胞彈力酶 降解細胞