1、新指南主要從房顫病理生理機制、臨床評估、血栓栓塞預(yù)防、心率控制和復(fù)律、特本文就血栓栓塞預(yù)防、定患者房顫治療以及未來研究方向等方面進行了系統(tǒng)的闡述, 心率控制和復(fù)律以及特定患者房顫治療等方面進行概述。1.血栓栓塞預(yù)防推薦推薦等級證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)基于共同決策、 全面衡量卒中和出血風險以及患者偏好IC根據(jù)血栓栓塞風險選擇抗栓治療IB推薦采用CHA2DS2-VAS評分評估卒中風險IB推薦后卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2VASO2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：? 華法林IA? 達比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB推薦華法林抗凝治療，初始時每周監(jiān)測INR值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測一次IA無法維

2、持治療INR時推薦直接凝血酶抑制劑或 Xa抑制劑IC治療間期重新評估是否需要抗凝治療IC停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機械人工心臟瓣膜抗凝的橋接治療， 且需要平衡卒中和出血風險IC平衡未植入機械人工心臟瓣膜患者停用華法林后 繼續(xù)抗凝橋接治療與停止抗凝治療的卒中和出血 風險IC啟動直接凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑治療之前IB評估腎功能，治療后至少一年重新評估一次房撲抗栓治療推薦和AF TIC非瓣膜性房顫且 CHA2DS2-VAS評分為0,可以不接受抗栓治療IIaBCHA2DS2-VAS評分)2且慢性腎臟病到達終末期(CrCl<15 mL/min)或接受透析治療，可以使用華法林

3、抗凝治療IIaB非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VAS評分為1,可以考慮一種口服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC中度或重度 CKDS CHA2DS2VASO2,減少直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑劑量IIbCIIbCPCI術(shù)中植入金屬裸支架最短化雙聯(lián)抗血小板治療時間血運重建及CHA2DS2-VAS評分）2,建議氯口比格雷IIbB聯(lián)用口服抗凝藥，不建議使用阿司匹林不推薦房顫合并終末期 CKDg透析患者使用直接凝血酶抑制劑達比加群和 Xa因子抑制劑利伐沙班III :無獲血C植入機械人工心臟瓣膜患者不能服用達比加群III :有害B2.心率控制:推薦推薦等級證據(jù)水平推薦B受體阻滯劑或非二氫此咤類鈣拮抗劑控制

4、陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率IB推薦靜脈用B阻滯劑或非一氫此噬類鈣拮抗劑控制減慢急性房顫患者心室率，對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，立即行電復(fù)律IB對于運動狀態(tài)下出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀患者， 評估運動 時心率控制水平，必要時調(diào)整藥物劑量， 控制心率 在生理水平IC有癥狀房顫，靜息心率控制在 80次/分以下IIaB無房顫病史患者病情嚴重時可以靜脈使用胺碘酮IIaB永久性房顫，藥物治療不合適或心律控制不埋想可以采用房室結(jié)消融術(shù)IIaB有癥狀房顫且左室射血分數(shù)保留的患者心率控制可以適當放寬（平靜心率 <110次/分）IIbB其他治疔無效或存在禁忌的情M,可以口服胺碘酮控制心室率libC未行為物治療之

5、前不能行房室結(jié)消融術(shù)III :有害C非二氫叱噬類鈣拮抗劑不能用于失代償性心力衰III:有害C竭房顫合并預(yù)激不能使用地高辛、 非一氫叱噬類鈣拮III:有害B抗劑或胺碘酮？決奈達隆不能用于控制永久性房顫心室率治療III:有害B3.復(fù)律推薦推薦等級證據(jù)水平血栓栓塞預(yù)防房顫或房撲）48小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前華法林抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周IB房顫或房撲）48小時或持續(xù)時間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)4周IC對于房顫或房撲48小時且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療IC房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風險決定是否

6、長期抗凝IC房顫或房撲）48小時或持續(xù)時間小明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE3 ,若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后 4周IIaB房顫或房撲）48小時或持續(xù)時間不明確，復(fù)律前3周和復(fù)律后4周可以使用達比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療IIaC對于房顫或房撲48小時且低危血栓栓塞風險患者，復(fù)律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，種新IIbC型口服抗凝藥或不抗栓治療？直流電復(fù)律推薦直流電復(fù)律用于房顫或房撲患者恢復(fù)竇性心律，如果不成功，可以考慮多次電復(fù)律IB對于藥物復(fù)律無反應(yīng)的房顫或房撲合并快速心室反應(yīng)患者，推薦直流電復(fù)律IC房顫或房撲

7、合并預(yù)激且血流動力學不穩(wěn)定情M推薦直流電復(fù)律IC直流電復(fù)律之間竇性心律維持具有臨床意義周期的情況卜可以反復(fù)電復(fù)律IIaC藥物復(fù)律無禁忌的條件下，氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和靜脈用伊布利特可用于房顫或房撲復(fù)律IA胺碘酮可用于房顫約物復(fù)律IIaA有監(jiān)測條件且安全性得到保障的情況卜，普羅帕酮或氟卡尼可以在院外使用終止房顫發(fā)作IIaB院外不可以使用多非利特藥物復(fù)律III :有害B3.1 預(yù)防房顫和維持竇律藥物3.1.1 維持竇律抗心律失常藥：推薦I類推薦：1 .啟動抗心律失常藥物治療前，推薦治療突發(fā)或可逆性病因（證據(jù)水平：C）2 .根據(jù)心臟疾病和合并癥，選用以下抗心律失常藥物維持竇性心律| （證據(jù)水平

8、：A）: 胺碘酮、多菲萊德、決奈達龍、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。3 .啟動抗心律失常藥藥物之前考慮包括促心律失常作用等用藥風險（證據(jù)水平：Q4 .由于胺碘酮潛在毒副作用， 只有在評估風險之后且其他抗心律失常藥無效或存在禁忌時方可使用（證據(jù)水平：QIIa類推薦C）1房顫患者可使用節(jié)律控制藥物治療心動過速引起的心肌?。ㄗC據(jù)水平：IIb 類推薦1對于非頻發(fā)、可耐受的復(fù)發(fā)房顫，藥物在減少復(fù)發(fā)頻率和癥狀的情況下可以繼續(xù)使用抗心律失常藥物。（證據(jù)水平：C）III 類推薦：有害1 .房顫轉(zhuǎn)為永久性之后不能繼續(xù)使用抗心律失常藥物維持竇律（證據(jù)水平：C）包括決奈達龍（證據(jù)水平：B）2 紐約心功能分級III 級

9、和 IV 級房顫患者或4 周內(nèi)有失代償心力衰竭發(fā)作患者不能使用決奈達龍（證據(jù)水平：B）3.2 房顫經(jīng)導管消融I 類推薦：1 對至少 1 種 I 類或 III 類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可以使用經(jīng)導管消融（證據(jù)水平：A）2行導管消融術(shù)之前評估手術(shù)風險和臨床轉(zhuǎn)歸（證據(jù)水平：C）IIa 類推薦1對至少 1 種 I 類或 III 類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀的持續(xù)性房顫，可以使用經(jīng)導管消融（證據(jù)水平：A）2.對于復(fù)發(fā)有癥壯陣發(fā)性房顫患者，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸之后，優(yōu)先考慮經(jīng)導管消融（證據(jù)水平：B）IIb類推薦1 .對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不

10、耐受的有癥狀且持續(xù)時間長（12個月）的房顫，可以考慮消融（證據(jù)水平：B）2 .對于有癥狀持續(xù)型房顫，經(jīng)導管消融可能優(yōu)于I類或III類抗心律失常藥物（證據(jù)水平：C）III類推薦：有害1 .對于術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者不可以行經(jīng)導管消融術(shù)（證據(jù)水平：02 .僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導管消融維持竇律（證據(jù)水平：C）4.特定房顫患者推薦推薦等級證據(jù)水平肥厚型心肌?。℉CM啟動抗凝治療，不依賴 CHA2DS2-VAS評分IB抗心律失常藥物對HChM發(fā)性房顫有效，可以胺碘酮或達舒平與B阻滯劑或非二氫此咤類鈣拮抗劑聯(lián)用IIaC抗心律失常藥物無效或不耐受情見卜可以采用經(jīng)導管消融IIaB索他

11、洛爾、多非利特、決奈達龍或許可以作為HCM房顫節(jié)律控制藥物/IIIbC房顫合并急性冠脈綜合癥（ACS因AC涮發(fā)房顫且血流動力學復(fù)雜、持續(xù)缺血或心率控制不當情況下，推薦緊急復(fù)律ICACS患者無心衰、血流動力學不穩(wěn)定或 ？支氣管痙攣情推薦靜脈用 B阻滯劑減慢反應(yīng)性心動過速ICACS合并房顫且 CHA2DS2-VAS評分）2,推薦華法林抗凝（除非存在禁忌）ICACS合并房顫且左室重度功能不全、心旌或血流動力學不穩(wěn)定可以考慮使用胺碘酮或地高辛減慢反應(yīng)性心動過速IIbC無明顯心衰或血流動力學不穩(wěn)定情AC蛤并房顫可以考慮使用非一氫叱嚏類鈣拮抗劑IIbC甲狀腺機能亢進推薦使用B阻滯劑控制房顫合并甲亢患者心率

12、（除非存在禁忌）IC不能使用B阻滯劑的情況下，推薦非二氫此噬類鈣拮抗劑控制房顫合并甲亢患者心室率IC肺部疾病推薦非一氫此嚏類鈣拮抗劑控制 COP位并房顫患者心室畢IC肺部疾病患者新發(fā)房顫且血流動力學不穩(wěn)定情況卜可以嘗試復(fù)律IC預(yù)激綜合癥推薦血流動力學復(fù)雜合并 WPV®激和反應(yīng)性心動過速房場!進行復(fù)律IC推薦血流動力學不復(fù)雜的預(yù)激房顫患者靜脈用普IC魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇律或減慢心室律推薦經(jīng)導管消融治療有癥狀預(yù)激房顫IC對于預(yù)激房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺背、 地高辛或非二氫此咤類鈣拮抗劑可能是有害的III :有害B心衰對于射血分數(shù)保留心衰合并持續(xù)性或永久性房顫患者，推薦B阻滯劑或非二

13、氫此噬類鈣拮抗劑IB無預(yù)激情推薦 B阻滯劑用于房顫急性期減 慢心室律，但需注意低血壓、射血分數(shù)減少的心衰 等IB無預(yù)激情推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急控制心率IB評估運動時心率，調(diào)整運動時出現(xiàn)癥狀患者的藥物治療IC地高辛有效控制HFrEF患者平靜心率IC地高辛和B阻滯劑聯(lián)用（在HFpEF中非一氫此噬類鈣拮抗劑）可以控制房顫休息和運動狀態(tài)下的心IIaB率藥物治療不埋想或不耐受情況卜可以行房室結(jié)消融術(shù)IIaB其他治療不成功或存在禁忌情況卜可'以靜脈用胺碘酮控制房顫心率IIaC房顫合并反應(yīng)性心動過速，導致或懷疑導致心動過 速誘導心肌病情況卜，可以采用房室結(jié)消融或復(fù)律 治療控制心率IIaB慢性心衰患者控制心率后仍有癥狀，可以考慮復(fù)律IIaCB阻滯劑（在HFpEF中非一氫口比嚏類鈣拮抗劑）和地高辛單用或聯(lián)用不能控制房顫休息或運動心率情況卜，可以使用胺碘酮libC心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動過速導致心肌病的情況卜可以考慮房室結(jié)消融IIbC未嘗試藥物控制心率之前不能行房室結(jié)消融術(shù)III :有害C靜脈用非二氫此噬類鈣拮抗劑、B 阻滯劑或決奈達龍不能用于失代償心衰心率控制III ;有害C家族性房顫可以考慮遺傳咨詢和基因檢查IIbC心胸手術(shù)之后推薦B阻滯劑治療手術(shù)后房顫（除非存在禁忌）IAB阻滯劑不適用于術(shù)后房