1、第五節(jié) 四肢血管的超聲診斷一、上肢靜脈的解剖基礎(chǔ)由深、淺靜脈組成； 上肢自手掌至腋窩均與同名動脈伴行，多為兩條； 成對的橈尺靜脈于前臂近端匯入肱靜脈一成對上行于上臂二頭肌的下緣移行為腋 靜脈；頭靜脈和貴要靜脈組成上肢的淺靜脈系統(tǒng)； 頭靜脈走行于前臂外側(cè)匯入腋靜脈； 貴要靜脈走行于上臂的內(nèi)側(cè)近正中匯入肱靜脈；一、下肢動脈解剖基礎(chǔ) 自腹股溝韌帶逐次向遠側(cè)： 股總A股淺A f腘A f脛前A f足背A股深A(yù)脛后A f至內(nèi)踝以下腓A一、下肢靜脈解剖基礎(chǔ) 靜脈血流緩慢，壓力較低，故管壁薄，收縮力弱，管徑較相應(yīng)的動脈略大； 壁內(nèi)具有靜脈瓣，由內(nèi)膜皺襞形成，薄而柔軟； 瓣膜順血流開放，逆血流閉鎖，防止血液逆流

2、；一、下肢靜脈解剖基礎(chǔ)（ 5） 分為深靜脈與淺靜脈，二者之間有交通支； 自足到小腿的深靜脈（脛前后 V）都與同名動脈伴行，每條動脈有兩條靜脈伴行 f腘靜脈f股淺靜脈f股總靜脈下肢淺靜脈包括大隱靜脈和小隱靜脈； 大隱靜脈由下肢內(nèi)側(cè)上行注入股總靜脈； 小隱靜脈由下肢外側(cè)上行注入腘靜脈。一、下肢靜脈解剖基礎(chǔ)（ 6） 下肢深、淺靜脈的交通支有調(diào)整下肢靜脈血流的作用； 交通支常以直角方向，由淺靜脈至深靜脈； 交通支內(nèi)有瓣膜，阻止向淺層回流；二、四肢血管的檢查方法 檢查體位1、上肢血管：取平臥位，上肢外展；2、 下肢血管：取仰臥位、下肢輕度外展外旋取俯臥位、足抬高2030度 預(yù)設(shè)置條件 四肢動脈 / 靜脈

3、彩色多普勒調(diào)節(jié) 探頭頻率714MHZ 探測深度612cm 聲束與血流夾角V 60? 取樣容積 1 2mm 觀測數(shù)據(jù) 二維超聲觀察血管壁有無增厚及斑塊、管腔 內(nèi)有無血栓、血管搏動幅度； 彩色多普勒血流成像觀察彩色血流分布狀況、 充盈度、有無異常血流； 脈沖多普勒觀察血流流速曲線形態(tài)及性質(zhì)并 記錄血液動力學(xué)參數(shù)。三、彩色多普勒檢查注意事項 對比檢查 近心端向遠心端 取樣容積置于血管中央 多普勒增益適當 探頭壓力適當 肌肉放松 調(diào)整速度范圍、濾波器及彩色增強器 聚焦點 連續(xù)掃查四、正常四肢動脈的超聲特征（ 1） 二維超聲表現(xiàn)彩色多普勒（CDFD表現(xiàn) 脈沖多普勒（pvy表現(xiàn)四、正常四肢動脈的超聲特征（

4、 2） 二維超聲表現(xiàn)左右對稱，管徑由近至遠逐漸變?。?管壁為三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、外膜，連續(xù)性 好，呈兩明一暗三條平行回聲帶； 探頭加壓不易變形； 腔內(nèi)血液為無回聲； 有規(guī)律的搏動，收縮期內(nèi)徑大于舒張期內(nèi)徑； 彩色多普勒（CDFI）表現(xiàn) 彩色血流充盈良好，邊緣整齊； 色彩呈單一色； 于血管軸心處較明亮。脈沖多普勒（PW）表現(xiàn) 高搏動性波形，表現(xiàn)為三相波： 第一相：心臟收縮期迅速流向肢體遠端的血流波；第二相：主動脈瓣關(guān)閉及外周血管彈性回縮血液反流的波形；第三相：舒張期大動脈彈性回縮血液再次流向肢體 遠端的血流波形。彩色多普勒超聲顯像的影響因素肢體壞疽、浮腫、肢體破潰等因素 動脈閉塞后的部分再通

5、肥胖彩色分辨率的影響五、正常四肢靜脈的超聲表現(xiàn)（ 1）二維超聲表現(xiàn)管腔顯示清晰，內(nèi)壁光滑，連續(xù)性好，壁??；管腔為無回聲， 增大增益，可動態(tài)觀察到管腔內(nèi)的 “霧狀”回聲，隨血液流動 （由 于血流緩慢，紅細胞散射形成）探頭加壓后管腔被壓癟或消失，下肢靜脈深吸氣后屏氣 or 做 Valsalva 動作后管徑增大。彩色多普勒表現(xiàn)與伴行動脈血流方向相反；深吸氣或做 Valsalva 試驗時，大、中靜脈內(nèi)無血流信號顯示； 遠心端肢體加壓，近心端血流加速，甚至出現(xiàn)混疊現(xiàn)象； 擠壓小腿放松后或做 Valsalva 試驗時，無反向血流，說明深靜脈瓣關(guān)閉良好。脈沖多普勒表現(xiàn) 隨呼吸運動變化的單相、低速、向心的血流

6、； 曲線隨呼吸由波浪起伏變化； 動脈硬化性閉塞癥 病理動脈粥樣硬化，管腔狹窄，繼而血栓形成，以至血管慢性閉塞。 臨床表現(xiàn)50 歲以上，有高血壓、高血脂或糖尿病史。 困乏、發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、動脈 搏動減弱或消失，趾 / 足潰瘍壞 死。好發(fā)于腹主A下段、髂A、股A,上肢A少見。 糖尿病人多在膝關(guān)節(jié)以下中小型動脈。四肢動脈閉塞的超聲表現(xiàn)彩色多普勒血流成像（CDFI）表現(xiàn)閉塞前段： 彩色血流呈暗紅色, 彩色血流突然中斷, 阻斷處出現(xiàn)小股藍色血流； 閉塞段 ：血流信號消失； 閉塞后段 ：彩色血流減弱或消失。脈沖多普勒（pvy表現(xiàn)閉塞前段：流速明顯減慢；頻譜形態(tài)失常，頻帶增寬，頻窗消失； 舒張

7、期反向血流消失，出現(xiàn)正向血流；阻力增大，AT延長。閉塞后段：單向、低速、或無血流頻譜。周圍動脈狹窄頻譜多普勒診斷標準：0%19% :收縮期峰值流速與近心端正常 A比較增加30%頻帶不寬 呈三相波形2049% :收縮期峰值流速與近心端正常 A比較增加30100% 頻帶增寬或頻窗消失 反向血流仍存在，流速減小，呈三相或二相5099%:收縮期峰值流速增加超過 100%頻帶增寬，窗口減小明顯 反向血流消失，呈單相波形血栓閉塞性脈管炎病理主要發(fā)生在中小型動脈及其伴行靜脈 早期為血管內(nèi)膜增厚，繼而血栓形成，以至完全閉塞 病變呈節(jié)段性，節(jié)段之間有正常部分存在，界限分明 有血管閉塞的同時，側(cè)支循環(huán)逐漸形成。臨

8、床表現(xiàn)男性多見， 2545歲居多，患肢發(fā)涼，足部小腿疼痛，間歇性跛行，40%患者出現(xiàn)淺靜脈及伴行靜脈炎，進而夜間靜息痛。二維超聲表現(xiàn)? 血管內(nèi)膜增厚，管腔呈節(jié)段性細窄，與正常部分界限分明? 伴行靜脈內(nèi)膜炎癥改變 彩色及脈沖多普勒表現(xiàn) 彩色多普勒血流顯示阻塞部血流中斷，阻塞部及其下段無血流信號。 收縮期峰值流速減慢，舒張期反向血流消失。肢體動脈瘤病理 : 動脈瘤分為真性及假性兩種 真性動脈瘤多為動脈硬化，動脈壁中層退行性變，肌組織和彈力組織變薄，血流 不斷沖擊，管壁薄弱部分不斷擴大而形成動脈瘤。假性動脈瘤因外傷引起，動脈壁受傷破裂，形成局限性血腫，并與動脈腔相通， 血腫由纖維組織包繞。臨床表現(xiàn)多

9、呈球形或卵圓形搏動性腫物， 位于髂、腋、 肘、腘窩的巨大動脈瘤可引起肢體 屈曲受限。有時可聞及收縮期雜音。 瘤體內(nèi)附壁血栓脫落發(fā)生栓塞可引起缺血癥狀。 動脈瘤遠側(cè)動脈搏動常減弱或消失。真性動脈瘤二維超聲表現(xiàn) 血管呈梭形或囊球形局限性擴張或膨大； 管腔內(nèi)膜粗糙，可見硬化斑塊，管壁連續(xù)性尚好； 瘤體內(nèi)可見片狀或團塊狀血栓回聲附著于管壁。假性動脈瘤二維超聲表現(xiàn) 動脈旁出現(xiàn)無回聲腫塊，無明確囊壁； 明顯的搏動性；病灶與動脈之間有一狹窄的通道； 部分病例瘤體內(nèi)可見血栓。真性動脈瘤彩色多普勒表現(xiàn)于局部膨大部可見紅藍相間的血流假性動脈瘤彩色多普勒表現(xiàn) 瘤體與動脈間的通道內(nèi)可見五彩血流 瘤體內(nèi)形成漩流或渦流真

10、性動脈瘤脈沖多普勒表現(xiàn)雜亂無章的低速血流假性動脈瘤脈沖多普勒表現(xiàn) 通道內(nèi)為高速低阻力、單向或雙向的血流頻譜 瘤體內(nèi)為動脈血流頻譜深靜脈血栓形成病理 產(chǎn)后手術(shù)后長期臥床以及肢體擠壓傷等易形成靜脈血栓； 可分成兩種類型：靜脈血栓形成 & 血栓性靜脈炎； 近年來認為兩種類型可能是一種疾病的兩個不同階段； 多數(shù)在下肢深靜脈，上肢靜脈少見； 靜脈血栓形成：血流緩慢和血液凝固性增高而產(chǎn)生血栓， “紅血栓”，與血管壁輕度粘連， 易脫落而 引起肺栓塞；血栓性靜脈炎： 靜脈壁損害導(dǎo)致炎癥反應(yīng)， 組織增厚，“白血栓”，與血管壁粘連較緊， 不易脫 落；血栓形成后即向近端及遠端逐漸延伸T纖維蛋白溶解酶的作用下

11、血栓開始溶解消 散T栓子進入肺動脈引起肺栓塞；血栓形成后激發(fā)靜脈壁及周圍組織的炎癥反應(yīng) T血栓與靜脈壁間粘連 T纖維化 f 機化的血栓內(nèi)細小的裂縫和管道 T管腔再通 T內(nèi)皮細胞增生覆蓋 T再通 靜脈形成二維超聲表現(xiàn)阻塞遠側(cè)端靜脈擴大，隨呼吸管徑大小及血流速度改變不明顯或消失；阻塞部位可見血栓回聲，急性期（12W呈均勻低回聲，慢性期（數(shù)月 數(shù)年） 呈不均質(zhì)增強回聲，表面不光滑，血栓處探頭加壓管腔不能壓癟。 彩色多普勒血流成像部分阻塞者彩色血流繞過血栓向心走行； 完全阻塞者顯示血流中斷，慢性可見側(cè)支循環(huán)形成 頻譜多普勒完全阻塞者，病變區(qū)或其近、遠端均不能取到血流頻譜信號； 部分阻塞時，在非血栓區(qū)探

12、及血流信號，但不隨呼吸運動變化，變?yōu)檫B續(xù)性血流 頻譜。深靜脈瓣功能不全病理由血栓性靜脈炎和原發(fā)性下肢深靜脈功能不全引起下肢深靜脈功能不全包括靜脈瓣發(fā)育異常，長期咳嗽或腫瘤壓迫等因素所致； 靜脈瓣損害導(dǎo)致不能有效防止血液返流；靜脈血流不暢，使靜脈壓升高，液體外 滲、下肢腫脹、淺靜脈曲張、組織缺氧，下肢皮膚營養(yǎng)不良，嚴重者皮膚潰爛。 二維超聲表現(xiàn)病變血管擴張，有時可見靜脈壁增厚、畸形及瓣膜縮短，內(nèi)膜粗糙，開閉活動受 限，并可檢出血栓； 彩色及頻譜多普勒表現(xiàn)取站立位做 Valsalva 動作或加壓小腿后出現(xiàn)彩色倒轉(zhuǎn)血流束及反向血流頻譜曲線；動靜脈瘺病理由于先天性或后天性如外傷、醫(yī)源性血管損傷、細菌感染等引起； 先天性動靜脈瘺常累及無數(shù)細小動靜脈分支血管，呈干狀和瘤樣多發(fā)性動靜脈交通；后天性動靜脈瘺常見于中等大小的動靜脈，瘺口一般是單