1、凹陷性顱骨骨折臨床路徑一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標準住院流程一適用對象.第一診斷為凹陷性顱骨骨折開放性、閉合性ICD-10:S02.902 行開顱凹陷性顱骨骨折活除術或骨折復位術.二診斷依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊?中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版 社、?臨床技術操作標準-神經(jīng)外科分冊?中華醫(yī)學會編著,人民軍醫(yī)出版 社、?王忠誠神經(jīng)外科學?王忠誠主編,湖北科學技術出版社、?神經(jīng)外科 學?趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社.1. 病史.2. 體格檢查.3. 實驗室檢查及影像學檢查.三選擇治療方案的依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊?中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版 社、?臨床技術操作標準-神經(jīng)

2、外科分冊?中華醫(yī)學會編著,人民軍醫(yī)出版 社、?王忠誠神經(jīng)外科學?王忠誠主編,湖北科學技術出版社、?神經(jīng)外科 學?趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社.1. 開顱凹陷骨折活除及骨折復位術手術原那么：1閉合性顱骨骨折： 兒童乒乓球樣凹陷骨折,不伴有神經(jīng)機能障礙,無需手術治療； 兒童顱骨凹陷骨折較大較深,在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復位術； 成人顱骨凹陷骨折v 5cm深度戶0.5cm,不伴有神經(jīng)缺損病癥和體征的患 者,無需手術治療； 成人顱骨凹陷骨折5cm,深度1cm的患者,行手術治療； 患者出現(xiàn)意識障礙,雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn),行急診手術.2開放性顱骨骨折： 有開放性傷口的患者,立即手術治療 ； 顱骨骨折

3、參考閉合性顱骨骨折適應癥處理.2. 禁忌癥：1有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等,全身狀況差,不能耐受手術者2有凝血功能障礙的患者.3. 手術風險較大者高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病,需向患者或家 屆交待病情；如不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續(xù),并予嚴密觀察.四標準住院日為V 14天.五進入路徑標準.1. 第一診斷必須符合ICD-10:S02.902 凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2. 當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實施時,可以進入路徑；同時合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下 血腫等患者不進入此路徑.六術前準備入院當天.1. 必需的檢查工程：

4、1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查乙型 肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅蠹等;3心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位 X線平片.2. 根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱 CT掃描.七預防性抗菌藥物選擇與使用時機.1. 抗菌藥物：根據(jù)?抗菌藥物臨床應用指導原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號執(zhí)行.建議使用第一、二代頭抱菌素,頭抱曲松；明確感染患者,可根據(jù)藥敏 試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物.1推薦使用頭抱口坐林鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 成人：0.5g-1g/次,一日2-3次； 兒童：一日量為20-30mg/Kg體重,分3-4次給藥； 對本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者,對宵霉素類藥有過敏性休

5、克史者禁 用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； 使用本藥前須進行皮試.2推薦頭抱味辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 成人：0.75g-1.5g/次,一日三次； 兒童：平均一日劑量為 60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg,分3-4次給 予； 腎功能不全患者根據(jù)肌酊活除率制訂給藥方案：肌酊活除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g ;肌酊活除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次；肌酊活除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次； 對本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者,對宵霉素類藥有過敏性休克史者禁 用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

6、 使用本藥前須進行皮試.3推薦頭抱曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： 成人：1g/次,一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注； 兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予； 對本藥或其他頭抱菌素類藥過敏者,對宵霉素類藥有過敏性休克史者禁 用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用.2. 預防性用抗菌藥物,時間為術前 0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌 藥物；總預防性用藥時間一般不超過 24小時,個別情況可延長至48小時.3. 開放性顱骨骨折的患者及時肌注破傷風抗蠹素.八手術日為入院當天.1. 麻醉方式：全身麻醉.2. 手術方式：開顱顱骨骨折撬起復位術,碎骨片活除術或骨折復位固定術.3. 手術置入物：顱骨固定材

7、料、引流管系統(tǒng).4術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物,酌情使用抗癲癇藥物.5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定如骨折碎片刺破矢狀賽合并大出血.九術后住院恢復V 14天.1. 必須復查的檢查工程：術后24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復查頭顱 CT, 了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等.2. 根據(jù)患者病情,可行血氣分析、胸部 X線平片、B超等檢查.3. 每2-3天手術切口換藥1次.4. 術后7天撤除手術切口縫線,或根據(jù)病情酌情延長拆線時間.十出院標準.1. 患者病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn).2. 與手術相關各項化驗檢查結(jié)果無明顯異常.3. 手術切口愈合良好.十一變異及原因分析.1. 術中

8、或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦堵塞等并發(fā) 癥,嚴重者需要二次手術,導致住院時間延長、費用增加.2. 術后出現(xiàn)切口或顱內(nèi)感染、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,導致住院時間延長、費 用增加.3. 術后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病,如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍 等,需進一步診治,導致住院時間延長.十二參考費用標準：1. 未用顱骨固定材料的單病種費用 6000-8000元.2. 用顱骨固定材料的單病種費用 9000-11000元.二、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為凹陷性顱骨骨折ICD-10:S02.902 行開顱顱骨骨折撬起復位術,碎骨片活除術或骨折復位固定術患者姓名：性別：

9、齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日出院日期：年 月日標準住院日： 14天時住院第1日住院第2日住院第3日問手術當犬術后第i天術后第2天主要診療工作卜病史采集,體格檢查 '完成病歷書寫、相關 ,僉查 匚制定治療方案 術前準備口向患者和/或家屆交代 "情,簽手術知情同意 *匚準備急診手術 卜臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況臨床觀察生命體 征變化及神經(jīng)功能 恢復情況口復查頭CT,評價 結(jié)果并行相應舉措 口復查血生化及血 常規(guī)口觀察切口敷料情 況,傷口換藥 口完成病程記錄臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功 能恢復情況口觀察切口敷料情況,手術切口換 藥如果有引流,觀察引流液性狀及 引流重,右引流

10、不多,應丁以拔除 口完成病程記錄根據(jù)患者病情,考慮停用抗菌藥 物；有感染征象患者,根據(jù)藥敏試 驗結(jié)果調(diào)整藥物n期醫(yī)囑：顱骨骨折護理常規(guī)口一級護理匚術前禁食水長期醫(yī)囑：口監(jiān)測血壓口顱骨骨折術后護重點醫(yī)囑"時醫(yī)囑：n血常規(guī)、血型、尿常匚凝血功能、肝腎功血電解質(zhì)、血糖、#染性疾病篩查理常規(guī)口 一級護理術后流食或鼻飼腸道內(nèi)宮養(yǎng)口監(jiān)測生命體征臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口顱骨骨折術后護理常規(guī)口 一級護理術后流食或鼻飼腸道內(nèi)宮養(yǎng) 口監(jiān)測生命體征口胸部X線平片,心電口頭顱CT口血常規(guī)及血生化口頭顱CTn心、肺功能檢查酌情主 要 護 理工 作匚入院宣教匚觀察患者一般狀況及 ,申經(jīng)系統(tǒng)狀況 卜觀察記錄患者神志

11、、 n孔、生命體征完成術前準備口觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 口觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征口觀察引流液性狀 及記量口觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復情況口觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征口觀察引流液性狀及記量病情變異記c無口有,原因：1.2.口無口有,原因：1.2.口無口有,原因：1.2.錄護士僉名醫(yī)帥僉名時問住院第4日術后第3天住院第5日術后第4天住院第6日術后第5天住院第7日術后第6天主要廠觀察生命體征變 化及神經(jīng)功能恢復口觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復口觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復口觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復診療工作情況匚觀察切口敷料情 k口完成病程記錄情況口觀察

12、切口敷料情 況,手術切口換藥 口完成病程記錄情況口觀察切口敷料情況口完成病程記錄情況口觀察切口敷料情況口完成病程記錄重點醫(yī)囑嶷期醫(yī)囑：匚顱骨骨折術后護,里常規(guī)卜一級護理,根據(jù)病情更改飲«及增加腸道內(nèi)營口監(jiān)測生命體征長期醫(yī)囑：口二級護理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)口監(jiān)測生命體征長期醫(yī)囑：口二級護理根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)口監(jiān)測生命體征長期醫(yī)囑：口二級護理主要護理工作匚觀察患者一般狀 "及神經(jīng)系統(tǒng)功能 灰復情況n觀察記錄患者神 L、瞳孔、生命體 征口觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復情況口觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征口觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復情況口觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征口觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復情況口觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征病 情 變 異 記 錄C無口有,原因：1.2.口無口有,原因：1.2.口無口有,原因：1.2.護 士 簽 名醫(yī)帥簽 名時住院第8日住院第9-13日住院第14日問術后第7天術后第8-12天出院日主要1根據(jù)切口情況予以拆線口觀察神經(jīng)功能恢復情口觀察神經(jīng)功能恢復情診臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況況況療口復查頭部CI口完成病程記錄口觀察切口情況工1完成病程記錄口查看化驗結(jié)果口完成病程記錄作長期醫(yī)囑：重二級護理點術后普食長期醫(yī)