1、“危急值”報(bào)告工作制度及流程的通知各臨床、醫(yī)技科室：為加強(qiáng)技檢科室、臨床科室對(duì)“危急值”報(bào)告、登記的 管理工作，保證“危急值”及時(shí)反饋、報(bào)告到臨床醫(yī)師，以 便臨床醫(yī)師采取即時(shí)、有效的處置措施，保證醫(yī)療質(zhì)量與安 全。經(jīng)廣泛征求科室意見(jiàn)后，現(xiàn)將“危急值”報(bào)告工作制 度及流程印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)科，以便 及時(shí)修訂相關(guān)制度與流程。附件：1. “危急值”報(bào)告工作制度2. “危急值”登記報(bào)告流程3. “危急值”項(xiàng)目表 （ 含檢驗(yàn)科、放射科、功能科、胃 腸鏡室 ）4. “危急值”報(bào)告登記本二O四年一月一日“危急值”報(bào)告工作制度1 、“危急值”報(bào)告實(shí)行

2、“誰(shuí)發(fā)現(xiàn)誰(shuí)報(bào)告”的原則。2、醫(yī)技科室人員在“危急值”報(bào)告前，應(yīng)當(dāng)做必要的驗(yàn)證，排 除干擾，以免誤報(bào)信息。3、醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn) “危急值” 情況后，應(yīng)當(dāng)立即用電話將 “危 急值”結(jié)果通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或門(mén)診主診醫(yī)師。4、臨床科室接電話人員在確認(rèn)危急值無(wú)誤后，應(yīng)立即將“危急 值”結(jié)果轉(zhuǎn)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。5、臨床醫(yī)生在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)結(jié)合病情，對(duì) “危急值”進(jìn)行分析、驗(yàn)證。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是 否存在缺陷， 必要時(shí)應(yīng)當(dāng)重取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查； 如果臨床癥狀與檢驗(yàn)結(jié) 果相符，應(yīng)迅速對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)措施或治療， 以保障患者的生 命安全。6、技檢科室、臨床科室報(bào)告、接獲、處置

3、“危急值”的人員， 應(yīng)當(dāng)在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì)記錄：檢驗(yàn)日期 / 時(shí)間、患 者姓名、病案號(hào) / 床號(hào)、危急值檢查項(xiàng)目與報(bào)告結(jié)果、報(bào)告科室、報(bào) 告人、接電話人、接電話時(shí)間、主管醫(yī)師 / 值班醫(yī)師、處理情況等項(xiàng) 目。7、臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)人人掌握“危急值”范圍與報(bào)告、處置 程序。8、臨床、醫(yī)技科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)是“危急值”報(bào)告、登記 管理工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常檢查“危急值”報(bào)告、登記和處置 的執(zhí)行。9、科主任或科室質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)追蹤、督查主管醫(yī)師 / 值班醫(yī)師對(duì)“危急值”的處置情況，以確保干預(yù)措施或治療落實(shí)到位，并在 “危急值”報(bào)告登記本的復(fù)核欄簽名。10、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期和不定

4、期的檢查各科室“危急值”報(bào) 告、登記和處置的執(zhí)行情況，納入各科室的月度醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容， 并對(duì)有違規(guī)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行單項(xiàng)處罰?！拔＜敝怠?登記報(bào)告流程一、“危急值”報(bào)告程序1、醫(yī)技科室危急值報(bào)告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢 查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正 確，儀器傳輸是否有誤；在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常 的情況下，立即用電話將“危急值”結(jié)果通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并在“危急值”報(bào)告登記本上詳細(xì) 記錄相關(guān)項(xiàng)目。2、門(mén)、急診病人“危急值”報(bào)告程序門(mén)、急診醫(yī)生在診療過(guò)程中，如懷疑有可能存在“危急值”時(shí)，

5、應(yīng)在門(mén)（急）診工作日志上記錄患者的聯(lián)系方式（最好是患者本 人的手機(jī)聯(lián)系電話）及在檢查報(bào)告申請(qǐng)單上注明醫(yī)師本人的聯(lián)系方式。 在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生或科主 任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、 送檢等環(huán)節(jié)是否正常， 以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技室工作人員發(fā)現(xiàn)門(mén)、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情 況，應(yīng)及時(shí)通知門(mén)、急診醫(yī)生，由門(mén)、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取 報(bào)告并及時(shí)就診； 一時(shí)無(wú)法通知病人時(shí)， 醫(yī)技室工作人員應(yīng)及時(shí)向門(mén) 診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門(mén)診部應(yīng)幫助尋 找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在 門(mén)診工作日志中。

6、3、住院病人“危急值”報(bào)告程序技檢科室人員須向臨床科室明確告知電話報(bào)告內(nèi)容為“危急值”項(xiàng) 目。臨床科室接電話人（接電話人員若為實(shí)習(xí)生，需將電話轉(zhuǎn)交給醫(yī)院 醫(yī)生或護(hù)士。醫(yī)師或護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)當(dāng)及 時(shí)做好相應(yīng)記錄， 并將“危急值” 情況通知到主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，臨床醫(yī)生在接到 “危急值”報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取相應(yīng)的處置措 施，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)， 應(yīng)立即重新抽取標(biāo)本送檢、復(fù)查。檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告復(fù)查結(jié) 果，并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。 管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào) 告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任， 并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施 主管醫(yī)生

7、在對(duì)“危急值”處置完畢后即時(shí)在病程中記錄相關(guān)的處置情況。心“危急值”報(bào)告程序 體檢中心接到“危急值”報(bào)告后4、體檢中復(fù)查或緊急診治，并幫助?,需立m即通知病人速來(lái)醫(yī)院接受聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢屮心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。、“危急值”登記程序“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本（項(xiàng)目見(jiàn)附件4），對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)登記?！拔＜敝怠眻?bào)告登記I的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括記錄：檢驗(yàn)日 _ /時(shí)間、患者姓名、間（min）病案號(hào)/床號(hào)、危急值檢查項(xiàng)目與檢查結(jié)果、報(bào)告（技檢）

8、科室、報(bào)告時(shí)、報(bào)告人、臨床科室接電話人、主管醫(yī)師/値班醫(yī)師及處置情況。醫(yī)護(hù)人員接電話獲知“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述 確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用?！拔＜敝怠眻?bào)I告登記流程圖門(mén)急診、體檢屮住院部接診醫(yī)師考慮患者可能存在1.做好門(mén)診記錄及留存患者聯(lián)系方式2.在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明醫(yī)師本人的聯(lián)系方式4若出現(xiàn)“危急值“結(jié)果危急值”項(xiàng)目表我院根據(jù)實(shí)際情況建立此表， 醫(yī)務(wù)科將定期根據(jù)科室反映的問(wèn)題 對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加，以適合 于本院病人群體的需要。1心電檢查（功能科負(fù)責(zé)）（1） 心臟停搏； （2） 急性心肌缺血； （3） 急性心肌損傷； （4） 急性心 肌梗死；（5）致命性心

9、律失常：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并 Q-T間期延長(zhǎng)； 預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；心室率小于 40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；大于 2秒的心室停搏。2. 超聲檢查（功能科負(fù)責(zé)）急診外傷或進(jìn)行超聲介入治療后見(jiàn)腹 腔積液， 疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人； 急性膽囊炎考慮膽囊化膿 并急性穿孔的患者； 考慮急性壞死性胰腺炎； 懷疑宮外孕破裂并 腹腔內(nèi)出血；大量心包積液合并心包填塞、縱膈擺動(dòng)；超聲檢查 發(fā)現(xiàn)患者有動(dòng)脈瘤；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少合并胎兒心率180次/分，大腦動(dòng)脈血流S/D >3;心臟普大合并急

10、性心衰；大面積心 肌壞死；急性深靜脈栓塞。3. X光、CT檢查（放射科負(fù)責(zé)）氣管、支氣管、食道異物；眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折；肺栓裂塞、肺梗死；氣胸壓迫 60%以上; 隔下游離氣體；消化道穿孔、急性腸梗阻；椎體骨折伴硬膜囊受 壓、脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、環(huán)樞椎骨折等； 臟器破裂；肝內(nèi)占位性病變；急性膽道梗阻；（11）急性出血壞死性胰腺炎；（12）心包填塞；（13）主動(dòng)脈夾層、大血管栓塞、大血 管出血；（14） 30ml以上腦出血或嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下 腔出血的急性期；（15）硬膜下/外血腫急性期；（16）腦疝、急性腦積水； （17）顱

11、腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或 全腦干范圍或以上）；（18）腦出血或腦梗塞復(fù)查CT,出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò) 15%以上。4. 胃腸鏡檢查（胃腸鏡室負(fù)責(zé)）食管或胃底重度靜脈曲張和 / 或明顯出血點(diǎn)和 / 或紅色征陽(yáng)性和/或活動(dòng)性出血；胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血； 巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）；食管、胃惡性腫瘤；上消 化道異物（引起穿孔、出血）。5.檢驗(yàn)危急界限值（檢驗(yàn)科負(fù)了責(zé)） 檢驗(yàn)項(xiàng)目生命警戒低值WBC （其他患者）白細(xì)胞2.0 X 109/L白細(xì)胞生命警戒高值40.0 X 109/LWBC（肝硬化、干擾素治療患者） 白細(xì)胞0.5 X 10

12、9/L40.0 X 109/LHemoglobinHb血紅蛋白!40g/L新生兒'200 g/L 新生兒 230g/LPlatelets血小板Platelets(其他患者)（脾亢、干擾素治療患者）95 g/L15 X 109/L血小板30 X 109/L1000 X 109/LOclucose , Serum新生兒空腹血糖新生兒總膽紅素Potassium , Serum K成人空腹血糖2.5mmol/L1.7 mmol/L25mmol/L16.5 mmol/L血清鉀2.5mmol/LJ 308 i mol/L6.5mmol/LSodium , Serum NaCalciumCaCl血清

13、鈉血清鈣血清氯110mmol/L1.5mmol/L80mol/L160mmol/L3.5mmol/L120mol/LTotal carb on dioxide2TCO二氧化碳總量10mmol/L40mmol/LArterial Blood Gases血?dú)釶h: 6.9Pco2: 20mmHgPo2: 60mmHg7.8550mmHgProthromb in Time (PT)INRAPTT血凝時(shí)間（口服華法林）HCO : 15mmol/L<8秒| 40mmol/L1 >30 秒, j >3.5血液甲類(lèi)傳染病檢驗(yàn)項(xiàng)目 心肌肌鈣蛋白 = 血清淀粉酶尿淀粉酶血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng) ;無(wú)

14、菌部位標(biāo)本涂片CTn尿素-尿酸-血清肌酐-不凝或高凝70秒36 mmol/L700 umol/L350 umol/L相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)可疑或陽(yáng)性>0.1 ug/L>300 u/L>1800 u/L查菌陽(yáng)性*查菌陽(yáng)性報(bào)告登記本危急值科室病案號(hào)檢查項(xiàng)目時(shí)間復(fù)核簽名報(bào)告人處理情況接電話人/I 7床號(hào)主管醫(yī)師/值班醫(yī)師危急值檢查項(xiàng)目 與檢查結(jié)果報(bào)告 科室申W 患者姓名報(bào)告 時(shí)間2.3建立臨床“危急值”報(bào) 告制度，妥善 處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值” 管理制度與工作流程，相關(guān)人員 熟悉并遵循上述制度和工作流 程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部 門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠 有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。查閱相關(guān)資料，并 訪談醫(yī)師、護(hù)士、 醫(yī)技人員各1人。無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分； 未定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行 評(píng)估，扣1分；不熟悉相關(guān)制 度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及 內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全 面，每人扣0.5分。3232嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告抽查5項(xiàng)“危急值”“危急值”處理記錄不符合要制度與工作流程，接獲“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場(chǎng)求，每項(xiàng)扣0