1、 放射治療技術介紹 腫瘤是一種常見病、多發(fā)病，惡性腫瘤是危害人類健康最嚴重的疾病。1983年，吳桓興在腫瘤學中將腫瘤定義為；腫瘤是肌體中成熟的或在發(fā)展中的正常細胞，在有關因素的作用下，呈現過度增生或異常分化而形成的新生物。我們應從以下幾點來認識腫瘤。1腫瘤是由正常細胞在多種致瘤因素的長期作用下轉變而來的。2腫瘤是失去機體控制、過度生長的細胞群體。3腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機體的免疫系統的功能密切相關。放射治療是通過射線的電離作用引起生物體細胞產生一系損傷過程。放射腫瘤學是建立在放射生物學、放射物理學、臨床腫瘤學和放療技術學基礎上的學科。隨著腫瘤學的發(fā)展，它和外科腫瘤學、內科腫瘤學組成了治療惡性腫瘤主

2、要手段。 放射治療臨床簡稱為放療，是治療惡性腫瘤的主要手段之一，被稱之為放射腫瘤學。1895年倫琴發(fā)現X線，1896年居里夫婦發(fā)現了鐳，它的生物學效應很快就得到了認識。1899年放射治療治愈了第一例病人。至今已有百年的歷史。放療已成為當今治療惡性腫瘤的主要手段之一。Tubiana（蒂比亞納）1999年報告45%的惡性腫瘤可治愈。其中手術治愈22%，放療治愈18%，化療藥物治愈5%。 一、放射治療 1.1 放射物理學術語 放射源:一切能產生電離輻射（光子和粒子）的物質或設備，稱為放射源。體外照射（遠距離治療）:用各種放射源在體外進行照射，遠距離治療劑量分布均勻，深度量高，適用于深部腫瘤。遠距離治

3、療（體外照射）的主要設備:（1）深部X線機:作為外照射源，深部X線已很少使用，以往多用于淺表腫瘤的治療，管電壓多在180250kV。（2）鈷-60遠距離治療機:該機由一個不斷放射源鈷-60及附屬防護裝置和治療機械裝置構成。主要依靠它發(fā)射的射線來治療腫瘤，平均能量1.25MeV，它與深部X射線比較有下列優(yōu)點:皮膚量低，最大劑量點在皮下0.5cm，深部劑量高，骨吸收量低等特點。缺點:半衰期短，為5.3年，一般3年要更換源1次。（3）直線加速器:使用最多的是電子感應加速器及電子直線加速器，因其既可產生電子束，又可產生高能X射線。高能電子束具有突出內四） 的物理學特點:劑量自皮膚到達預定深度后驟然下降

4、，可保護靶區(qū)后面的正常組織;可以通過調節(jié)能量來調節(jié)電子束的深度;皮膚劑量介于深部X射線及鈷-60之間，但其劑量驟然下降的特點，隨著能量超過25MeV以后逐漸消失，所以適合治療中、淺層偏心腫瘤;等劑量曲線很扁平，放射野內劑量分布均勻;對不同組織的吸收劑量差別不大。1.2 高能X射線特點 皮膚反應小，其最大劑量點在皮膚下;等劑量曲線均勻、平坦，照射野中心和邊緣劑量相差5%左右;深度劑量高，容積劑量小，骨吸收小。能量415MeV，最常用6MeV。但加速器設備復雜，對水電要求高，對維修技術要求高，價格昂貴。照射野:表示射線束經準直器后垂直通過體模的范圍，以體模表面的截面大小表示照射野的面積。源皮距:照

5、射源到體模表面照射野中心的距離。源軸距:照射源到機架旋轉軸或機器等中心的距離。 放療是研究各種放射線與生物體相互作用，并用它來治療各種惡性腫瘤的一門學科。是在放射物理學、臨床放射生物學及腫瘤學三種學科的基礎上發(fā)展起來的，是根據腫瘤的生物學特性和臨床特點，應用射線的物理特性及劑量分布的特點、生物學的特點進行治療它可以破壞腫瘤細胞而很小損傷正常組織。與外科手術比較有其獨特的優(yōu)越性。是對前列腺癌、鼻咽癌、口腔癌、宮頸癌、膀胱癌、皮膚癌等放射敏感腫瘤進行治療的首選方案。取代了外科治療。因此，最大限度地保護正常器官及其功能是放射治療的最高原則。放療對有較大繁殖能力，較長期分裂，形態(tài)及功能尚未固定的細胞更

6、有效。放療是高科技裝備的臨床應用。目前放療設備已擁有中子刀、x刀、加速器、Co治療機、現代近距離后裝機等。與其配套的設備有TPS、CT、MRI、X線模擬定位機、CT模擬定位機等。設備性能的好壞和管理的質量及各類人員的素質，是治療效果的關鍵。二 放療敏感性根據對射線的敏感程度不同，可將惡性腫瘤分為四類。放射敏感性的高低與放射治療的效果并不成正比。放射敏感的腫瘤更容易因遠處轉移而得不到治愈。反之，放射中等敏感的腫瘤反而療效較好。放射治愈是指治愈了原法及區(qū)域內轉移的腫瘤。放射敏感性是指放射效應。同時還應注意的放射敏感的腫瘤常因此可能與病人最終結果不一致。腫瘤的放射敏感性取決于它們組織來源、分化程度、

7、腫瘤的大體類型以及病人的一般狀況如是否貧血，腫瘤有無感染等。 1腫瘤本身的放射敏感性 常分化較差，惡性度高，易轉移，放療局部療效雖好，但由于遠地轉移而最終未能治愈。根據腫瘤組織對放療的敏感程度，可將腫瘤分為四類：(1)放射高度敏感腫瘤：有淋巴系統腫瘤、生殖細胞腫瘤如睪丸精原細胞瘤、卵巢無性細胞瘤等，一般照射30GY以上的劑量即可。腫瘤幾乎完全可以被射線殺滅，治愈的可能性高。(2)放射中等敏感腫瘤：此類腫瘤多屬于來自鱗狀上皮的惡性腫瘤，如宮頸、皮膚、口咽等部位鱗癌、乳腺癌、移行上皮癌。一般照射60GY左右。有治愈的可能。 (3)放射低度敏感腫瘤：多為高分化的鱗癌和來自于腺細胞的腫瘤，其中絕大多數

8、為腺癌，常在放療的同時需配合綜合治療方法。治愈的可能性極小。 (4)放射不敏感腫瘤：為來源于問葉組織的腫瘤，如纖維肉瘤、肌源性肉瘤、骨肉瘤等。需要照射80GY以上。幾乎沒有治愈的可能。 2正常組織的耐受量與腫瘤放射根治量 放療后正常組織和腫瘤組織都發(fā)生變化，但其變化速度和程度不同，放療正是利用其不同損傷和不同的修復的差別來進行的。放射劑量達到一定數量值，可使腫瘤細胞完全死亡但該劑量往往超過正常組織的耐受量，治療中可出現危及生命的嚴重并發(fā)癥，或治療后出現嚴重的放射損傷，如骨髓損傷致全血細胞再生障礙；肝損傷致急慢性肝炎；胃腸損傷致穿孔、出血和潰瘍；腦、脊髓損傷致梗塞、壞死；肺損傷致急慢性肺炎；腎損

9、傷致急慢性腎炎等等。因此在放射治療時應設計出在正常組織能耐受的情況下最大限度地殺滅腫瘤細胞的最佳方案。 三、放療原則 最高原則在于消除腫瘤、保存正常的器官及其功能，而不損害正常器官。因此其基本原則應為取得腫瘤的最大控制率，減少并發(fā)癥，即根據具體患者全身狀況及局部情況采取不同的治療方式。一般原則 放療醫(yī)師應有也腫瘤學知識、放射物理學知識、及各種放療設備性能有所了解，應該知道腫瘤放療的適應癥，是單純放療還是需要與其他學科綜合治療。要認識放射線的危害性，要根據具體情況精心設計、精確定位，優(yōu)化治療劑量。要明確進行根治放療還是姑息放療。與手術、化療結合的綜合治療原則 放療與其他方法一樣，也存在一些不足，

10、要同其它學科配合，放射敏感腫瘤可以單純放療，單純放療不好的腫瘤可以進行術前、術后放療，高度惡性腫瘤可以配合化療。臨床放射治療劑量學原則 照射劑量應準確，腫瘤部位劑量應均勻，腫瘤劑量應最高，腫瘤周圍劑量應最底。 1放療步驟 (1)診斷 采集臨床資料，結合臨床病史、腫瘤病理、腫瘤分期、臨床體檢及各種特殊檢查(x線、CT、MRI、B超、同位素掃描)確定腫瘤范圍。（2）決定治療方案 選擇放射源，不同的放射線，決定放療方式如體外照射、腔內照射等。 (3)治療設計：擬定將要照射的部位即靶區(qū)，決定靶區(qū)的照射劑量，確定鄰近的正常組織和器官的耐受量，應用放射治療計劃系統設計最佳治療方案。 (4)模擬機核對照射野

11、，保證治療的準確性，決定治療的時間、劑量。 (5)執(zhí)行治療計劃并注意觀察放療反應及效果，以及時調整時間、劑量并做相應處理。 2放療的適應證及禁忌證 根治性放療 以放射治療為主要治療手段達到治愈腫瘤的目的。根治性放療主要用于皮膚癌、鼻咽癌、聲門癌、早期的食道上段癌、何杰金淋巴瘤、子宮頸癌、垂體瘤等，但若在放療中，病情有變化，治療反應過大或預計放射敏感性不符，可改綜合治療或姑息性放療方案。放射治療的適應證廣泛一般病人全身情況較好，KPS（卡氏）評分70分以上，腫瘤屬放射敏感或中度敏感、是根治性放療的適應證。只要病人沒有嚴重的心肺功能障礙，腫瘤無遠處轉移，病理類型屬于對射線敏感或中等敏感的腫瘤都可采

12、取均可行根治放療。通過根治性放療使腫瘤病變在治療區(qū)域內永久消除，達到徹底殺滅腫瘤的目的。姑息性放療 是對病期較晚、治愈可能性較小的病人根據其全身情況給予暫時緩解癥狀、延長生命所進行的放射治療。一般用較簡單的照射方法給予小劑量或足量照射，以減輕痛苦、減少癥狀、改善生存質量、延長生命為目的。有部分病人經姑息治療后，病情有明顯好轉，則可改姑息性放療為根治性放療，提高其治愈率。姑息性放療可分為下面兩種類型 (1)高姑息放療：適用于腫瘤范圍較廣而病人狀況尚好者。其放療的范圍可以與根治放療等。(2)低姑息放療；這部分病人即使腫瘤不能全部消失，也能達到緩解癥狀，減輕痛苦，延長生存期的目的姑息放療：適用于病期

13、較晚，一般情況較差的患者，常給予較低劑量的放療以達到止痛、止血或緩解癥狀等目的。照射范圍依治療目的而具體決定，可以是腫瘤局部或某個轉移灶。姑息性放療沒有明確的禁忌證，照射劑量亦無統一的規(guī)定，高姑息放療?？山o予根治量，低姑息放療則根據病人的具體情況定達到緩解狀的目的即可。 照射劑量與照射野的設定患者能否接受放射治療，應癥根據腫瘤的組織來源、分化程度、腫瘤大小、生長方式、發(fā)生部位以及放療設備的技術性能密切相關的因素具體決定，謹慎對待。放射治療的相對禁忌證為：惡液質狀態(tài)。心、肝、腎等重要臟器功能嚴重損害。嚴重的全身感染未控制。放射部位組織曾接受過根治劑量放療。腫瘤對射線不敏感白細胞低于3.0

14、5;109/L。四、放療的效果 放療是治療惡性腫瘤應用最廣的主要方法之一，大約70%惡性腫瘤需要放射治療，每一種腫瘤都或多或少、或主或輔地需要放射治療，但不同部位和不同種類的腫瘤放療效果差別較大。 1頭頸部腫瘤 國內外資料統計I期病例5年生存率舌癌為86，鼻咽癌為94，口咽癌為37，喉癌為81-97。一般情況下，早期舌癌、鼻咽癌、喉癌等腫瘤首選放療；甲狀腺、腮腺癌首選手術；唇癌可首選手術或放療。中晚期癌則可在放療的同時配合其他綜合治療手段。 2乳腺癌早期乳腺癌局部切除加根治性放療其遠期療效與乳腺根治術完全相同。此方法由于可保存器官，目前在西方國家已較廣泛采用，而在我國則剛剛起步。中期乳腺癌以改

15、良根治術為主加放療。無遠處轉移的局部晚期乳腺癌可單純放療，13可獲得長期生存 3.上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院對病灶<3cm的食管癌單純放療5年生存率為625。食管癌放射治療與手術治療的總的生存率無明顯差別，而頸、胸段食管癌手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，放療相對而言損傷小，療效相當，故首選放療。下段食管癌因上腹淋巴結轉移率高，故宜首選手術治療。 4·肺癌 小細胞肺癌的治療以全身化療為主，輔以胸腔原發(fā)灶的放療，以提高局部控制率。非小細胞肺癌早期以手術治療為主，對術后肺門及縱隔淋巴結陽性的病人輔以術后放療能顯著提高其生存率，而對肺門及縱隔淋巴結陰性的病人則無明顯益處。而在就診病人中約有708

16、0的非小細胞肺癌患者不適合手術，這些患者只要一般情況好都可接受放療。對于無遠處轉移、腫瘤局限于胸腔即病期早于a或a者，給予根治性放療，放療后1、3、5年生存率分別為30-50、10和5左右。 5.宮頸癌 早期宮頸癌放療與手術同樣有效。超過b期者，放療與手術結合或單純放療。據國內資料報道，放療5年存活率I期病例為95，期為751I期為58，期為12。6前列腺癌 放療治愈率高且并發(fā)癥少，療效優(yōu)于手術。7惡性淋巴瘤 I期首選放療，霍奇金病膈上I、期行全淋巴結或次全淋巴結照射5年生存率為85(上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院)，期為7686。非霍奇金淋巴瘤5年生存率I期為5077，期為2560。 8胃腸道癌 一般

17、首選手術治療。早期直腸癌可單獨行根治性放療。肛管癌單純外照射5年生存率為79。 9軟組織肉瘤 以手術為主，與放療結合有可能取代截肢術，保守手術加術后照射5年生存率為73。保守手術加放療與截肢隨機對比5年生存率無差異。五、放射治療在腫瘤治療中的作用和地位惡性腫瘤在目前，無論是發(fā)病率還是死亡率，均在迅速上升，已經成為成為威脅人類健康的頭號疾病。惡性腫瘤在目前的治療，多采取多學科、多手段的綜合治療。放射治療在綜合治療中有著極其重要的地位。（1） 與手術的綜合:術前放療:以往對術前放療有三種顧慮:照射后免疫力降低，促使轉移;延誤手術時間;造成手術困難，增加手術并發(fā)癥。根據大量的實驗資料和臨床觀察，上述

18、的顧慮是不必要的。放射治療與手術治療都是局部治療，但二者的作用方式及效能各不相同。手術治療是針對完全切除范圍內的腫瘤，但往往因切除區(qū)外的腫瘤復發(fā)或種植而導致失敗。外科醫(yī)師常試圖擴大根治、超根治，以期提高療效，但由于切除范圍受解剖生理的限制以及手術范圍的擴大會造成器官殘廢、功能喪失并增加并發(fā)癥，過廣的切除并不能提高生存率。放射治療的作用在于殺死照射區(qū)域內的腫瘤細胞，腫瘤的治愈劑量取決于腫瘤大小，對T3以上腫瘤超過耐受量，可造成嚴重損傷及并發(fā)癥。因此放射治療最適合小的或潛在的腫瘤，較大的腫瘤難以根除。術前放療可以提高切除率、減少遠處轉移率和減少局部復發(fā)率。術前放療使腫瘤縮小，形成假性包膜使手術易于

19、進行，從而提高切除率，腫瘤縮小，使怒張的靜脈壓力減少，術中出血減少。但若放療后時間間隔過長，可造成放射區(qū)內纖維化、粘連加重而致手術困難，劑量過大也可使創(chuàng)口愈合延遲甚至難以愈合，掌握放療與手術的時間，一般以24周為宜。在放療過程中，有出現其他部位的轉移，這可能是在診斷前早已存在的隱匿性轉移灶繼續(xù)增大的緣故。對較小面積的低劑量放療，不會引起免疫功能的顯著下降。術前放療可使腫瘤細胞的活力降低。降低癌細胞的活力，減少種植與轉移，因手術過程中腫瘤細胞易脫落而發(fā)生創(chuàng)面種植或進入血液循環(huán)，致局部復發(fā)或遠處轉移，術前放療使大量細胞被放射線所殺死或失活，故繼發(fā)遠處轉移或局部復發(fā)的機會隨之減少；術前放療使腫瘤縮小

20、，患者局部及全身情況改善，體質增強，有利于接受手術，減少術后并發(fā)癥。術前放療術前放療的適應證：腫瘤部位深在、瘤體較大、單純手術切除有困難者。腫瘤雖然不大，但對周圍組織浸潤粘連明顯，或者局部有淋巴結轉移而單純手術切除很難徹底者。 術前放療的不利因素有：影響組織學診斷，需病理醫(yī)師掌握放射病理；使術后傷口愈合延遲。 術前放療劑量：低劑量短時間的術前放療劑量為1500-2000cGy310天。中等量常規(guī)分割照射30004000cGy34周。高劑量常規(guī)分割照射50006000cGy56周。術前放療到手術的間隔時間：低劑量術前放療可在放療結束后，一般在放療結束后24周，急性反應已經消失而慢性反應還沒發(fā)生之

21、前手術，這樣不致于造成手術困難或切口愈合延遲。常用于食道癌、中晚期的頭頸部腫瘤、直腸癌、較晚期的乳腺癌、子宮體癌等。術后放療:從放射生物學角度來說，腫瘤切除后，局部疤痕形成，血運不佳，放射敏感性變差，原則上不主張用術后放療，但有明顯的腫瘤殘留或手術可能不徹底，或具有一定放射敏感性的可考慮行術后放療。術后放療應盡早進行，最好不要超過24周。術后放療用于腦瘤、肺癌、胸腺癌、軟組織肉瘤、直腸癌、乳腺癌、睪丸精原細胞癌、喉癌等。術后放療與術前放療相比，不推遲手術時間，不影響傷口愈合，手術標本完整，但手術造成的破壞會降低放療的敏感性，手術可能造成破壞范圍擴大，需加大放射野，以及術后瘢痕影響療效，不利于放

22、療。(3)術中放療：術中放療是經手術切除腫瘤病灶之后，或借助手術暴露不能切除的病灶，在手術中對瘤床、殘存灶、淋巴引流區(qū)、或原發(fā)瘤灶直視下大劑量照射的方法。這樣能準確了解靶區(qū)位置及范圍，能在直視下直接放療，使易損器官移到放射野外從而受到保護，保證足夠腫瘤劑量，免去經皮膚照射的組織反應。同時能使腫瘤切除后控制其復發(fā)率，可使某些體外放療不敏感的舯瘤得到根治，擴大放療適應證。如胃癌、結腸癌、胰腺癌、膀胱癌、肝外膽管癌、縱隔腫瘤、前列腺癌等腫瘤均可采取該方法。其缺點是：一次性照射，能達到控制的區(qū)域較小。 術中放療的方法有二種：一種是利用電子線外照射術中放療：直接把限光筒置入緊貼靶區(qū)，避開四周正常組織進行

23、一次大劑量照射；另一種是近距離照射術中放療：放射源直接置人或插植在腫瘤區(qū)域內，進行放射治療。如暫時性埋置放射性同位素”co，照射次數可在術中及術后幾天分24次完成。 術中放療與外照射聯合放療，既能發(fā)揮術中直接對準腫瘤照射的特點，又保留體外分次放療有較好腫瘤放射生物效應的長處。術中與體外放療綜合應用不但會降低放射并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能提高療效。一般術中放療20Gy，術后外照射4050Gy45周。 2·放療與化療的結合化療藥物綜合:增強局部作用，動脈插管化療加區(qū)域性放療，如用于頭頸部腫瘤或上消化道腫瘤;全身化療和放療，可在放療前或放療后，或交替進行，用于淋巴瘤或頭頸部腫瘤、肺癌等（協同抗

24、腫癌，放射增敏）。 放療敏感的腫瘤常因遠處轉移而使治療失敗，如與化療配合可以明顯提高療效。二者的結合是局部治療與全身治療的結合，放療能控制局部復發(fā)，化療控制遠處轉移，綜合應用無需減量而療效優(yōu)于單用。如惡性淋巴瘤、小細胞肺癌、乳腺癌、腎母細胞瘤等腫瘤采用局部放療加全身化療的方法治療，J臨床上取得了較好的效果，明顯延長了患者的生存期，腫瘤控制率亦明顯提高。如局限期的小細胞肺癌，在進行放、化療的序貫治療前，單純放療的5年生存率為5，單純化療的5年生存率為8。在進行放、化療序貫治療后的5年生存率可以達15，而且治療的副作用也未增加。有些化療藥物如5一Fu、DDP等對放療有增敏增效作用，在臨床實踐中被廣

25、泛采用，尤其對頭頸部腫瘤效果更優(yōu)。放療前小劑量地應用這些具有增敏作用的化療藥物，國內外學者對此進行了不同方式的各種研究 3·放療與熱療相結合 熱療治癌的機理尚未完全闡明，但突出的特點是：高溫對腫瘤細胞有選擇性破壞首先因腫瘤內血流量是正常組織的10左右，由于血流不暢，因此熱量驟升，較正常周圍組織高510。高溫破壞細胞膜，使細胞膜內酶、線粒體等受破壞，與DNA、RNA合成有關的蛋白質受損。乏氧細胞對熱敏感。低pH值條件下，周圍組織壞死增加，細胞對放射線抗拒，故熱療加放療能有效地殺死癌細胞，從而使療效提高。s期細胞對射線抗拒，對熱敏感，能使其對射線敏感性增加3倍。 放療合并熱療可明顯提高惡

26、性腫瘤的臨床治療效果，Savchenko（薩夫琴科）報道：黑色素瘤單純放療及加熱放療5年存活率分別為48和73，晚期直腸癌的單純放療及加熱放療5年存活率分別為55和72，晚期乳腺癌單純放療及加熱放療5年存活率分別為67和73。放療合并熱療還可降低放療量1312左右，特別是對放療后復發(fā)的病灶?？墒盏胶軡M意的效果。放療與熱療配合時，兩者間隔時間在30分鐘內進行的療效最好，若超過2小時則作用很小。 六、放射治療新技術進展 自1994年以來，國內引進了國際上最先進的放療設備和技術，使我國的放療技術新迅速提高。目前從技術上看可將其分為放射外科和立體放射治療 （1）立體放射外科的典型設備開始在瑞典，是采用

27、立體定向及等中心技術把放射線聚集在病區(qū)實施一次大劑量照射的手段。它能通過三維空間把射線投照在靶區(qū)內形成高劑量區(qū)，靶區(qū)外劑量急劇下降，病灶與正常組織劑量界限分明，象外科手術刀切除病灶一樣。一次照射治療結束，如同外科手術術后無需其他的局部治療，即達到殺滅腫瘤、保護正常組織的目的。刀是利用201顆60Co源特制而成的一種設備，X刀是通過電子直線加速器產生的高能X線和特制的準直器構成；光子刀就是X刀，都需要一種專門的三維軟件系統和特制的固定裝置來配合完成。放射外科的治療特點：精密度高。治療前采用血管造影精密定位，設計三維治療計劃，用驗證系統檢查病灶立體空間位置，最后實施治療。每個環(huán)節(jié)操作都要保證總治療誤差<o3mm。安全、快速。治療為非創(chuàng)傷性治療，無操作感染及合并癥，治療無痛苦。在治療血管畸形、垂體瘤、腦腫瘤、腦轉移瘤和一些腦的良性腫瘤，如聽神經瘤、腦膜瘤等都取得了成功。病灶越小，療效越好，以病灶直徑<25mm最為適宜。（2） 立體放射治療 腫瘤的生長規(guī)律和對射線的生物效應與外科疾病不同，腫瘤形體的不規(guī)則及體積的量級決定了不能套用用于放射外科的治療方式，而演變出兩種技術，即三維適形放射治療和三維逆向調強照射。三維適形放射治療和三維逆向調強照射突出了放療的特點