1、護(hù)士長查房目的護(hù)士長查房目的了解膽道生理解剖及疾病的臨床表了解膽道生理解剖及疾病的臨床表現(xiàn)現(xiàn) 介紹簡要病史介紹簡要病史 掌握該疾病圍手術(shù)期護(hù)理掌握該疾病圍手術(shù)期護(hù)理 掌握出院宣教掌握出院宣教 4123XX（護(hù)士）介紹：（護(hù)士）介紹：先天性膽管擴(kuò)張癥先天性膽管擴(kuò)張癥( (先天性膽總管囊腫先天性膽總管囊腫) )：又稱先天性膽又稱先天性膽管擴(kuò)張癥，多見于女性，嬰幼兒及兒童占管擴(kuò)張癥，多見于女性，嬰幼兒及兒童占2/32/3，老年人少見。，老年人少見。一一般認(rèn)為，與膽總管遠(yuǎn)端梗阻、膽總管發(fā)育不良、神經(jīng)分布異常般認(rèn)為，與膽總管遠(yuǎn)端梗阻、膽總管發(fā)育不良、神經(jīng)分布異?；蚰懝?、胰管合流異常有關(guān)?；蚰懝堋⒁裙芎狭?/p>

2、異常有關(guān)。一、病理類型一、病理類型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥三聯(lián)癥腹痛腹痛腹部腹部腫塊腫塊黃疸黃疸 典型的三大臨床癥狀：典型的三大臨床癥狀： 1.1.腫塊（腫塊（9090） 2.2.黃疸（約黃疸（約50507070） 3.3.腹痛（約腹痛（約6060） 其他臨床癥狀：營養(yǎng)其他臨床癥狀：營養(yǎng)不良，出血傾向，肝不良，出血傾向，肝功能異常（功能異常（2/32/3）、腹）、腹水，可并發(fā)胰腺炎、水，可并發(fā)胰腺炎、膽管炎、膽結(jié)石及膽膽管炎、膽結(jié)石及膽管癌。管癌。XX（護(hù)士）介紹：（護(hù)士）介紹： 病病 歷歷 簡簡 介介 床號：床號：5床床 姓名：張娟娟姓名：張娟娟 診斷：先天性膽總管囊腫診斷：先天性膽總管囊腫

3、既往史：無既往史：無XX（護(hù)士）介紹：（護(hù)士）介紹： 病病 歷歷 簡簡 介介 患者主訴患者主訴20142014年年4 4月月1919日體檢日體檢B B超示：肝內(nèi)超示：肝內(nèi)可探及最大可探及最大0.7cm0.7cm0.3cm0.3cm的強(qiáng)回聲團(tuán)，后的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影，肝內(nèi)膽管局部擴(kuò)張，內(nèi)徑最寬方伴聲影，肝內(nèi)膽管局部擴(kuò)張，內(nèi)徑最寬約約2.2cm2.2cm，內(nèi)可見最大約，內(nèi)可見最大約1.7cm1.7cm1.5cm1.5cm的強(qiáng)的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影。為求進(jìn)一步治療來回聲團(tuán)，后方伴聲影。為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以我院就診，門診以“先天性膽總管囊腫先天性膽總管囊腫”收住我科，入科后給予三級護(hù)理，

4、低脂普收住我科，入科后給予三級護(hù)理，低脂普食。食。XX（護(hù)士）介紹：（護(hù)士）介紹： 病病 歷歷 簡簡 介介患者患者于于20142014年年8 8月月2525日在全麻下行左半肝切日在全麻下行左半肝切除除+ +膽膽總管囊腫切除總管囊腫切除+ +右肝管膽腸吻合術(shù)。右肝管膽腸吻合術(shù)。于于1919：3030術(shù)術(shù)畢畢安返病房，安返病房，全麻已清醒，腹全麻已清醒，腹腔引流管兩根固定通暢。腔引流管兩根固定通暢。遵醫(yī)囑給予遵醫(yī)囑給予持續(xù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧3 3升升/ /分，抗炎、抑分，抗炎、抑酸、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥治療。酸、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥治療。XX（護(hù)士）介紹：（護(hù)士）介紹：護(hù)理要點(diǎn)

5、密切觀察病情：注意病人生命體征的變化密切觀察病情：注意病人生命體征的變化 觀察腹部體征變化觀察腹部體征變化 遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液抗感染保肝營養(yǎng)等治療遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液抗感染保肝營養(yǎng)等治療 加強(qiáng)引流管的護(hù)理，正確、及時、客觀地記錄引流量及性加強(qiáng)引流管的護(hù)理，正確、及時、客觀地記錄引流量及性質(zhì)質(zhì) 基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、翻身、拍背）基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、翻身、拍背） 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理XX（護(hù)士）介紹：（護(hù)士）介紹：術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價焦慮：與焦慮：與缺乏疾病缺乏疾病相關(guān)知識、相關(guān)知識、擔(dān)心預(yù)后擔(dān)心預(yù)后有關(guān)有關(guān)病人

6、能了病人能了解疾病相解疾病相關(guān)知識、關(guān)知識、焦慮感減焦慮感減輕或消失輕或消失1.1.給病人提供安靜、舒給病人提供安靜、舒適的環(huán)境適的環(huán)境 2.2.增強(qiáng)病人對增強(qiáng)病人對疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心疾病的信心 3. 3. 耐心傾耐心傾聽病人訴說，查明原因聽病人訴說，查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹有并進(jìn)行心理疏導(dǎo)介紹有相同疾病良好預(yù)后信息。相同疾病良好預(yù)后信息。4.4.臥床期間指導(dǎo)病人有臥床期間指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、教會病效咳嗽、咳痰、教會病人深呼吸。人深呼吸。患者對治患者對治療充滿信療充滿信心，焦慮心，焦慮感減輕感減輕XX（護(hù)士）介紹：（護(hù)士）介紹：術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)

7、理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價舒適的改舒適的改變：與腹變：與腹痛有關(guān)痛有關(guān)病人能準(zhǔn)病人能準(zhǔn)確表達(dá)腹確表達(dá)腹痛的部位、痛的部位、性質(zhì)、持性質(zhì)、持續(xù)時間。續(xù)時間。 1 1 關(guān)心安慰病人，解關(guān)心安慰病人，解釋釋腹痛的原因，幫助病腹痛的原因，幫助病人人選擇舒適的體位。選擇舒適的體位。 2 2 給予腹部按摩，分給予腹部按摩，分散散病人對疼痛的注意力。病人對疼痛的注意力。 3. 3. 囑病人絕對臥床囑病人絕對臥床休休息，減少能量消耗，息，減少能量消耗，保保護(hù)病人安全。護(hù)病人安全。4.4.遵醫(yī)囑給予解痙、遵醫(yī)囑給予解痙、止止痛藥并觀察用藥后情痛藥并觀察用藥后情況況 。 患者腹痛較患者

8、腹痛較前減輕前減輕XX（護(hù)士）介紹：（護(hù)士）介紹：術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理診斷診斷護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理評價評價潛在潛在并發(fā)并發(fā)癥：癥：出血、出血、膽瘺、膽瘺、感染感染患者患者術(shù)后術(shù)后并發(fā)并發(fā)癥未癥未發(fā)生發(fā)生1.1.加強(qiáng)病情觀察（神志、體溫、生加強(qiáng)病情觀察（神志、體溫、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液的顏色、性質(zhì)、量）流液的顏色、性質(zhì)、量）2.2.加強(qiáng)腹加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理，保護(hù)部切口及各種引流管的護(hù)理，保護(hù)引流管周圍皮膚。引流管周圍皮膚。3.3.及時查看各輔及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶

9、等。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。及時傾聽患者等。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。及時傾聽患者主訴。有異?；蛘吖苈访摮觯蝗恢髟V。有異常或者管路脫出，突然無液體流出，及時匯報醫(yī)生無液體流出，及時匯報醫(yī)生 ?；颊呋颊咝g(shù)后術(shù)后并發(fā)并發(fā)癥未癥未發(fā)生發(fā)生XX（護(hù)師）介紹：（護(hù)師）介紹：術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目護(hù)理目標(biāo)標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評護(hù)理評價價舒適的改舒適的改變：與手變：與手術(shù)切口疼術(shù)切口疼痛、引流痛、引流管較多有管較多有關(guān)關(guān)病人能病人能準(zhǔn)確表準(zhǔn)確表達(dá)產(chǎn)生達(dá)產(chǎn)生不適的不適的原因。原因。 1 1關(guān)心安慰病人，解釋疼痛關(guān)心安慰病人，解釋疼痛的原因，幫助病人選擇舒適的原因，幫助病人選擇舒適的體位。的體位。 2 2指導(dǎo)患

10、者深呼吸及一些分指導(dǎo)患者深呼吸及一些分散病人對疼痛的注意力。散病人對疼痛的注意力。 3. 3. 囑病人絕對臥床休息，減囑病人絕對臥床休息，減少能量消耗，保護(hù)病人安全。少能量消耗，保護(hù)病人安全。4.4.必要時給予止痛藥并觀察必要時給予止痛藥并觀察用藥后情況用藥后情況 。 患者身患者身體舒適體舒適XX（護(hù)師）介紹：（護(hù)師）介紹：術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價清理呼吸清理呼吸道低效：道低效：相關(guān)因素相關(guān)因素傷口疼痛、傷口疼痛、咳嗽無力?？人詿o力。 留置胃管。留置胃管。 病人呼吸病人呼吸道通暢道通暢1.1.指導(dǎo)病人掌握正確咳嗽指導(dǎo)病人掌握正確咳嗽排痰

11、技巧：取半臥位或坐排痰技巧：取半臥位或坐位，先進(jìn)行深呼吸，然后位，先進(jìn)行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力腹帶包扎傷口的同時用力進(jìn)行幾次短促咳嗽，將痰進(jìn)行幾次短促咳嗽，將痰從深部咳出。從深部咳出。2.2.協(xié)助病人翻身，給予拍協(xié)助病人翻身，給予拍背助排痰。遵醫(yī)囑給予霧背助排痰。遵醫(yī)囑給予霧化吸入。化吸入。3.3.妥善固定胃管，防止咳妥善固定胃管，防止咳嗽時脫出。嗽時脫出。 患者能配患者能配合深呼吸，合深呼吸，痰液能自痰液能自行咳出行咳出XX（護(hù)師）介紹：（護(hù)師）介紹：術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價有引

12、流失有引流失效的可能：效的可能：與引流管與引流管扭曲、受扭曲、受壓、堵塞壓、堵塞有關(guān)有關(guān)引流管保持引流管保持通暢，未扭通暢，未扭曲、堵塞曲、堵塞1.1.妥善固定，保妥善固定，保持通暢，防止?fàn)砍滞〞?，防止?fàn)坷?、扭曲、打折，拉、扭曲、打折，注意無菌。注意無菌。2.2.定時擠捏，記定時擠捏，記錄引流量及性質(zhì)錄引流量及性質(zhì)引流管引引流管引流通暢流通暢XX（護(hù)師）介紹：（護(hù)師）介紹：術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理診斷診斷護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價疼痛：疼痛：與手與手術(shù)切術(shù)切口、口、留置留置引流引流管多管多有關(guān)有關(guān)患者患者切口切口疼痛疼痛較前較前好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)1.1.作好疼痛尺的宣教，患者能夠

13、準(zhǔn)確作好疼痛尺的宣教，患者能夠準(zhǔn)確評估疼痛分值。觀察疼痛的部位、性評估疼痛分值。觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間。質(zhì)和持續(xù)時間。 2.2.理解同情病人幫理解同情病人幫助病人調(diào)整舒適的體位。助病人調(diào)整舒適的體位。3.3.病人咳嗽時，協(xié)助其按壓腹部傷口，病人咳嗽時，協(xié)助其按壓腹部傷口，防止腹壓增大而增加切口張力，引起防止腹壓增大而增加切口張力，引起疼痛加劇。疼痛加劇。 觀察傷口有無滲血、裂觀察傷口有無滲血、裂開現(xiàn)象。開現(xiàn)象。4.4.妥善固定引流管，避免堵妥善固定引流管，避免堵塞。塞。5.5.給予腹部、腰背部按摩，分散給予腹部、腰背部按摩，分散病人對疼痛的注意力。病人對疼痛的注意力。 必要時遵醫(yī)必要時

14、遵醫(yī)囑使用止痛藥。囑使用止痛藥。患者疼痛患者疼痛較前好轉(zhuǎn)較前好轉(zhuǎn)XX（護(hù)師）介紹：（護(hù)師）介紹：術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評價護(hù)理評價有皮膚完有皮膚完整性受損整性受損的危險：的危險：與長期臥與長期臥床、留置床、留置胃管有關(guān)胃管有關(guān)患者皮膚患者皮膚完整，未完整，未受損傷受損傷1.1.向病人家屬說明向病人家屬說明預(yù)防皮膚壓瘡的重預(yù)防皮膚壓瘡的重要性。要性。2.2.按時翻身，按摩按時翻身，按摩受壓處皮膚。受壓處皮膚。3.3.協(xié)助患者修剪指協(xié)助患者修剪指甲。保持皮膚清潔，甲。保持皮膚清潔，溫水擦洗。溫水擦洗。4.4.保持床單位清潔保持床單位清潔干燥。干燥。患

15、者目前皮患者目前皮膚完整性未膚完整性未受損受損XX（護(hù)師）介紹：（護(hù)師）介紹：術(shù)后診斷及護(hù)理措施護(hù)理診護(hù)理診斷斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理評價評價知識缺知識缺乏：缺乏：缺乏術(shù)后乏術(shù)后及飲食及飲食保健相保健相關(guān)知識關(guān)知識患者及家患者及家屬了解術(shù)屬了解術(shù)后飲食的、后飲食的、及康復(fù)的及康復(fù)的相關(guān)知識相關(guān)知識1.1.待胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣后待胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣后拔除胃管后方可進(jìn)食流質(zhì)。拔除胃管后方可進(jìn)食流質(zhì)。 2.2.向病人宣教向病人宣教“T”T”管引流的注意管引流的注意事事項，以便病人出院后能正確自護(hù)：項，以便病人出院后能正確自護(hù)：妥善固定，避免滑脫；保持引流妥善固定，避免滑脫；

16、保持引流管通暢，避免折疊、扭曲、受壓。管通暢，避免折疊、扭曲、受壓。 3.3.注意膽汁的顏色、量及性狀，注意膽汁的顏色、量及性狀，若膽汁突然增多或量突然減少，若膽汁突然增多或量突然減少，且病人出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀，且病人出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。應(yīng)及時就醫(yī)。 4.4.囑病人遵醫(yī)囑按時服藥，定期囑病人遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查。復(fù)查。 患者患者及家及家屬已屬已了解了解疾病疾病的術(shù)的術(shù)后及后及預(yù)后預(yù)后情況情況XX（護(hù)師）介紹：（護(hù)師）介紹： 健康教育健康教育 1.1.指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、高糖、高維生素、高蛋白易消化的飲指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、高糖、高維生素、高蛋白易消化的飲食。食。 2.2.少吃辛辣刺激食物，忌油膩食物及飽餐少吃辛辣刺激食物，忌油膩食物及飽餐 3.3.注意休息，避免勞累，增強(qiáng)抗病能力注意休息，避免勞累，增強(qiáng)抗病能力 4.4.做好做好T T管出院病人的宣教：