1、IgAN 1.評(píng)估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) 指南指南1.3+1.4 * 建議全部病例在診斷時(shí)和隨訪期間觀建議全部病例在診斷時(shí)和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和察蛋白尿、血壓和eGFR以評(píng)估腎病進(jìn)以評(píng)估腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（未分等級(jí)）展的風(fēng)險(xiǎn)（未分等級(jí)）* 建議觀察病理特征以評(píng)估預(yù)后（未分建議觀察病理特征以評(píng)估預(yù)后（未分等級(jí)）等級(jí)）蛋白尿是決定蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6個(gè)月測(cè)定的均值個(gè)月測(cè)定的均值腎臟存活率IgA腎病新的組織病理學(xué)分類腎病新的

2、組織病理學(xué)分類 基本預(yù)后數(shù)據(jù)：基本預(yù)后數(shù)據(jù)：系膜細(xì)胞增殖積分系膜細(xì)胞增殖積分0.5或或0.5的腎小球的腎小球 （M 0/1）毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖無(wú)或有無(wú)或有 （E 0/1）局灶硬化局灶硬化/粘連粘連無(wú)或有無(wú)或有 （S 0/1）腎小管萎縮腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化25%，2650%，或，或50% （T 0/1/2）其他資料：其他資料：腎小球總數(shù)腎小球總數(shù)伴毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖的腎小球數(shù)伴毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖的腎小球數(shù)毛細(xì)血管外增殖毛細(xì)血管外增殖全球硬化全球硬化局灶性腎小球硬化局灶性腎小球硬化正在進(jìn)行中的正在進(jìn)行中的“VALIGA”驗(yàn)證有效性驗(yàn)證有效性Roberts IS, et al.

3、 Kidney Int 2009Cattran DS, et al. Kidney Int 2009IgAN 2：抗蛋白尿治療：抗蛋白尿治療指南指南2.1+2.2 * 建議給蛋白尿建議給蛋白尿1g/d的患者長(zhǎng)期服用的患者長(zhǎng)期服用ACEI或或ARB（1B）* 如蛋白尿如蛋白尿0.51g/d（兒童蛋白尿（兒童蛋白尿0.51g/1.73），建議使用），建議使用ACEI或或ARB治療（治療（2D） IgACE：ACEI治療兒童與年輕人治療兒童與年輕人IgA腎病腎病66例患者，例患者，935歲，尿蛋白歲，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2，終點(diǎn)：，終點(diǎn)：Ccr降低降低30%或或 蛋白尿增加蛋白尿

4、增加3.5 g/dCoppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880（貝那普利）（貝那普利）IgAN 2：抗蛋白尿與抗高血壓治療：抗蛋白尿與抗高血壓治療指南指南2.3+2.4 * 蛋白尿蛋白尿1g/d的的IgA腎病患者，血壓的靶目標(biāo)腎病患者，血壓的靶目標(biāo)值應(yīng)值應(yīng)1g/d者，者，血壓的靶目標(biāo)值血壓的靶目標(biāo)值125/75mmHg* 建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加AECI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至的劑量，以使蛋白尿降至50% increase of baseline serum creatinine) 皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療ACEI治

5、療治療皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療無(wú)皮質(zhì)激素治療無(wú)皮質(zhì)激素治療激素激素+雷米普利治療伴蛋白尿的雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病腎病隨機(jī)對(duì)照臨床研究隨機(jī)對(duì)照臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)* IgA腎病，中度組織損傷（腎病，中度組織損傷（G2）* 蛋白尿蛋白尿1g/d* eGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49）* 血壓靶目標(biāo)血壓靶目標(biāo)120/80mmHg* 蛋白尿靶目標(biāo)蛋白尿靶目標(biāo)1g/d* 雷米普利起始劑量雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至，直至蛋白尿降至1g/d激素激素+ +雷米普利（雷米普利（n=48n=48）* 等量的雷米普利等量

6、的雷米普利* 加上口服強(qiáng)的松加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月個(gè)月* 起始劑量起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（ml/min）西拉普利西拉普利+激素與單用西拉普利激素與單用西拉普利治療治療IgA腎病腎病 西拉普利（西拉普利（n=30）* 起始劑量起始劑量2.5mg/d* 逐步增加劑量逐步增加劑量1.25mg/次直至次直至5mg/d* 血壓靶目標(biāo)血壓靶目標(biāo)125/75mmHg 激素激素+西拉普利

7、（西拉普利（n=33）* 等量西拉普利等量西拉普利* 加口服強(qiáng)的松加口服強(qiáng)的松68個(gè)月個(gè)月 起始起始0.81mg/kg/d，2個(gè)月個(gè)月 每?jī)芍軠p少每?jī)芍軠p少510mg.20103040501.00.80.60.40.20.0. . .Log rank P=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50% increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人病人：IgA腎病，蛋白尿腎病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放：前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009,

8、 53: 26IgA腎病腎病治療治療能用能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎？加皮質(zhì)激素嗎？Frank Eitner 和和Jurgen Floege 近期研究在一組伴腎損傷進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者中證實(shí)，激素加雷米普利近期研究在一組伴腎損傷進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者中證實(shí)，激素加雷米普利對(duì)預(yù)防對(duì)預(yù)防IgA腎病進(jìn)展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進(jìn)一步的臨床腎病進(jìn)展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)是否強(qiáng)化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。研究證實(shí)是否強(qiáng)化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。 Nature Reviews Nephrology May 2010 我們覺(jué)得這兩個(gè)試驗(yàn)中主要的不足之處是他們的設(shè)

9、我們覺(jué)得這兩個(gè)試驗(yàn)中主要的不足之處是他們的設(shè)計(jì)應(yīng)該要求患者在試驗(yàn)前停止計(jì)應(yīng)該要求患者在試驗(yàn)前停止ACEI或或ARB治療，然后在治療，然后在聯(lián)合治療組同時(shí)開(kāi)始聯(lián)合治療組同時(shí)開(kāi)始ACEI和激素治療和激素治療 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 理想的支持療法理想的支持療法（ACEI、ARB、血壓靶目標(biāo)、血壓靶目標(biāo)3.5g/dGFR降低降低30%IgA腎病，腎病，1870歲，歲，eGFR30ml/min, 蛋白尿蛋白尿0.75/d，高血壓或，高血壓或GFR90ml/min有效者有效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天無(wú)效者無(wú)效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天 合理支持療法合理支持療法（n=74）合理支持療法合理支持療法+免疫

10、抑制療法免疫抑制療法（n=74）洗脫期（洗脫期（6 6個(gè)月）個(gè)月）研究期（研究期（3 3年）年）Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284隨隨 機(jī)機(jī)IgAN4：免疫抑制劑：免疫抑制劑指南指南4.1 建議在某些高危建議在某些高危IgA腎病患者（腎病患者（GFR50ml/min, 腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無(wú)晚期組織瘢痕腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無(wú)晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D） 強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性強(qiáng)

11、的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病腎病前瞻性對(duì)照研究前瞻性對(duì)照研究 38例例IgA腎病患者腎病患者Scr增高增高(最高最高3mg/dl)Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142強(qiáng)的松強(qiáng)的松40100mg(2年結(jié)束年結(jié)束)+CTX 1.5mg/kg/d 3個(gè)月，然后硫唑嘌呤個(gè)月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至直至6年年支持療法支持療法19例例19例例血壓維持血壓維持160/90mmHg若病人在治療時(shí)接受若病人在治療時(shí)接受ACEI治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后不能改變不能改變作為一線治療，使用作為

12、一線治療，使用CCB和和阻滯劑阻滯劑Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病腎病前瞻性對(duì)照研究前瞻性對(duì)照研究 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓mmHg對(duì)照組對(duì)照組治療組治療組IgAN 4: 免疫抑制試劑免疫抑制試劑指南指南4.24.4* 對(duì)于對(duì)于GFR30ml/min的患者，除非有新月體型的患者，除非有新月體型IgA腎病伴快速腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（惡化，不建議用免疫抑制治療（2C）* 對(duì)這些患者建議持續(xù)應(yīng)用抗蛋白尿和抗高血壓治療對(duì)這些患者建議持續(xù)應(yīng)用抗蛋白尿和抗

13、高血壓治療（2B）* 不推薦用環(huán)孢素不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療或驍悉治療IgA腎病腎病驍悉治療驍悉治療IgA腎病腎病 國(guó)家國(guó)家驍悉驍悉/安慰劑安慰劑S-Crea蛋白尿蛋白尿基線值基線值組織學(xué)組織學(xué)ACEIAT-Bl結(jié)果結(jié)果驍悉驍悉 vs 對(duì)照對(duì)照比利時(shí)比利時(shí)n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等級(jí)等級(jí)Churg驍悉無(wú)作用驍悉無(wú)作用美國(guó)美國(guó)n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等級(jí)等級(jí)Hass驍悉無(wú)作用驍悉無(wú)作用中國(guó)中國(guó)n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等級(jí)等級(jí)Hass蛋白尿減少蛋白

14、尿減少中國(guó)中國(guó)n=31n=31?蛋白尿減少蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定肌酐穩(wěn)定Maes B et al, Kidney Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005IgAN 5：其它治療：其它治療指南指南5.15.3 * 不建議用魚(yú)油治療不建議用魚(yú)油治療IgA腎?。I病（2D）* 不建議用抗血小板試劑治療不建議用抗血小板試劑治療IgA腎?。I病（2C）* 不建議進(jìn)行扁桃體切除術(shù)治療不建議進(jìn)行扁桃體切除術(shù)治療IgA腎?。I?。?C） IgAN6:非典型非典型IgA腎病的