1、管道鋪設報驗申請表工程名稱：博電研發(fā)制造中心室外工程致： 北京京龍工程項目管理公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了 雨水管道鋪設y1-y12工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄隱蔽工程檢查記錄檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表（2張）承包單位（章）項目經(jīng)理日 期 2012.8.20審查意見項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期 2012.8.21管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄工程名稱博電研發(fā)制造中心室外工程分部工程名稱管道主體工程分項工程名稱HDPE管道鋪設施工單位河北玉川建筑工程有限責任公司專業(yè)工長丁永勝項目經(jīng)理相振礦分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長張紅軍工程數(shù)量243

2、米驗收部位Y1-y12項目技術負責人趙守衛(wèi)交方班組接方班組檢查日期2012年8月20日序號檢查內容檢驗依據(jù)/允許偏差（規(guī)定值或 土偏差值）檢查數(shù)量檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數(shù)12345678910應測 點數(shù)格數(shù) 合點合格率 （%主 控 項 目1埋設深度管道埋設深度、軸線位置應符合 設計要求，無壓力管道嚴禁倒坡。檢杳施工記錄、測量記錄2管道外觀剛性管道無結構貫通裂縫和明 顯缺損情況觀察，查技術資料3管道安裝安裝必須穩(wěn)固，管道安裝后應 線形平直觀察，杳測量記錄般 項 目1水平軸線（mm無壓管道15每管節(jié)1檢驗批-一-般項目計數(shù)表3030100%有壓管道302管底高程（mmD< 10

3、00無壓管道± 10每管節(jié)1檢驗批-一-般項目計數(shù)表302790%有壓管道± 30D > 1000無壓管道± 15有壓管道± 30平均合格率（）95 %施工單位檢查評定結論經(jīng)檢查符合設計及規(guī)范要求項目專業(yè)質量檢查員：（簽字）監(jiān)理（建設）單位意見監(jiān)理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業(yè)技術負責人 ）：（簽字）2012年8月20日精品文檔檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表工程名稱博電研發(fā)制造中心室外工程施工單位河北玉川建筑工程有限責任公司單位工程名稱雨水管道工程分部工程 名稱管道主體工程分項工程 名稱管道鋪設驗收部位Y1-y12工程數(shù)量243米項目經(jīng)理相振礦

4、技術負責人趙守衛(wèi)制表人邱麗雙施工負責人張紅軍質量檢驗員邱麗雙交方班組接方班組檢驗日期2012.8.20檢查項目質量要求、檢驗依據(jù)或允許偏差（mm）實測點偏差值或實測值123456789應 測 占 八、 數(shù)合格點數(shù)合格率般項目水平軸線15mm8292887877595484585726819441473030100平均合格率（%）100%記錄人：2012 年 8月 20日檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表工程名稱博電研發(fā)制造中心室外工程施工單位河北玉川建筑工程有限責任公司單位工程名稱雨水管道工程分部工程 名稱管道主體工程分項工程 名稱管道鋪設驗收部位Y1-y12工程數(shù)量243米項目經(jīng)理相振礦技術負責人趙守衛(wèi)制表人邱麗雙施工負責人張紅軍質量檢驗員邱麗雙交方班組接方班組檢驗日期2012.8.20檢查項目質量要求、檢驗依據(jù)或允許偏差(mm )實測點偏差值或實測值123456789應 測 占 八、 數(shù)合格點數(shù)合格率般項目管底咼程±