1、    單純性多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病程演變        【摘要】目的探討單純性多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病程演變規(guī)律，以期獲得對(duì)該病較全面的認(rèn)識(shí),指導(dǎo)臨床治療。方法對(duì)62例單純性多發(fā)性肌炎和皮肌炎病程演變、臨床病理和治療相互間關(guān)系進(jìn)行分析研究。結(jié)果起病急、進(jìn)展快、病情在半年內(nèi)發(fā)展至高峰者,臨床上以發(fā)熱、肌痛、頸肌無(wú)力和吞咽困難常見(jiàn)，病理以急性炎癥改變突出，及時(shí)治療療效好；而起病隱匿、進(jìn)展緩慢、病情半年以上仍在進(jìn)展者，以肢體肌無(wú)力多見(jiàn)，病理以間質(zhì)改變更突出，預(yù)后較差，易遷延。結(jié)論我

2、們認(rèn)為，病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰者可稱為急性或亞急性單純性多發(fā)性肌炎或皮肌炎，病情超過(guò)半年仍在進(jìn)展者可稱為慢性多發(fā)性肌炎或皮肌炎?！娟P(guān)鍵詞】多發(fā)性肌炎 皮肌炎 預(yù)后 Clinical courses in 62 cases of polymyositis and dermatomyositisDUAN Hongwei, CHEN Lin, GUO Yupu, et al. Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730【Abstract】ObjectiveTo investigate th

3、e clinical changes of the courses in 62 cases of polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM). Methods62 cases of PM and DM were analyzed in regard with the clinical courses and their relationship with the muscle pathological changes and therapy. ResultsThere could be acute onset of fever, rapid devel

4、opment of myosalgia, neck weakness, and dysphagia with mainly acute inflammation in pathology presented if the course of the peak of the disease took place for less than 6 months. In these cases, the prognosis would be better, if prompt treatment would be given. In the other group of cases, the onse

5、t could be insidious with slow development persisting for more than half a year. Pathological study showed more limb muscle involvement and connective tissue proliferation if the course of the disease became longer than 6 months, therefor the prognosis would be poorer. ConclusionsIt would be worthwh

6、ile to call the disease acute or subacute type for PM/DM with the course of less than 6 months and it would be fit to take the disease as a chronic type for the course of longer than 6 months.【Key words】PolymyositisDermatomyositisPrognosisBohan和Peter1于1975年對(duì)多發(fā)性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）提出的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)得到公認(rèn)，目前雖然對(duì)其臨床、病理

7、以及免疫發(fā)病機(jī)制的報(bào)道較多，但對(duì)急性、亞急性和慢性肌炎的病程演變、臨床癥征、病理特點(diǎn)和治療間相互關(guān)系的研究報(bào)道尚少，對(duì)不同起病形式的PM和DM病情達(dá)高峰時(shí)間，及其如何診斷急性、亞急性或慢性PM和DM尚未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。我們對(duì)62例單純性PM和DM病程演變、臨床癥征、病理特點(diǎn)以及治療間相互關(guān)系進(jìn)行分析，以利臨床診斷、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。資料和方法資料：從北京協(xié)和醫(yī)院19791995年間住院的PM和DM中篩選出62例，均為首次病情發(fā)展至最嚴(yán)重（病情達(dá)高峰）時(shí)來(lái)我院就診，住院后確診的患者，其病情呈單相病程演變。該62例均符合Bohan診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中屬于單純性PM 32例，單純性DM 30例。方法：根據(jù)病

8、情演變至高峰期的時(shí)間不同，將62例PM和DM劃分為13個(gè)月（13例）、36個(gè)月（16例）、69個(gè)月（13例）、912個(gè)月（7例）和12個(gè)月或以上（13例）5組。觀察這5組PM和DM的首發(fā)癥狀、臨床癥狀和體征、血肌酸磷酸肌酶（CPK）水平、治療以及隨訪情況。62例PM和DM全部做肌肉活檢，石蠟包埋或冰凍切片，常規(guī)HE、GT、PAS、ATP酶等組化染色，部分標(biāo)本用2.3戊二醛固定，常規(guī)環(huán)氧樹(shù)脂618包埋，半薄切片，甲苯胺藍(lán)染色，超薄切片，然后分別用光鏡和電鏡觀察劃分5組后的病理特征。結(jié)果一、 一般資料發(fā)病年齡1668歲，平均36歲， 其中男性24例， 女性38例， 男女之比11.58，病情演變至高

9、峰時(shí)的最短時(shí)間為0.5個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間18.0個(gè)月，平均6.9個(gè)月。二、臨床表現(xiàn)1首發(fā)癥狀： 單純性PM中起病急、病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰者，首發(fā)癥狀以發(fā)熱肌痛多見(jiàn)（75.0%，其中病程為1個(gè)月的4例，首發(fā)癥狀都有發(fā)熱和肌肉疼痛），肌無(wú)力相對(duì)少見(jiàn)（25.0%）；起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰者則以肌無(wú)力為首發(fā)癥狀的比例逐漸增多（62.5%、80.0%、90.9%）。單純性DM病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰者多數(shù)（57.1%）以皮膚損害為首發(fā)癥狀，其次是發(fā)熱和肌痛；而起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰的9例中，5例以皮膚損害、2例以肌無(wú)力為首發(fā)癥狀（表1）。表1單純性PMDM首發(fā)癥狀例數(shù)分布組別單純性PM單純性DM

10、例數(shù)肌肉無(wú)力 發(fā)熱肌痛皮膚損害例數(shù)肌肉無(wú)力 發(fā)熱肌痛皮膚損害1<3個(gè)月414091353<6個(gè)月4120122276<9個(gè)月852050139<12個(gè)月5400210112個(gè)月11101021012臨床癥狀和體征： 單純性PM中起病急、病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰者，除肢體肌無(wú)力外，更以頸肌無(wú)力、吞咽困難和肌肉壓痛突出（87.5%、75.0%和87.5%）；起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰者則以肢體肌無(wú)力多見(jiàn)，其他體征逐漸減少（表2）。單純性DM，除皮膚損害、肢體肌無(wú)力外，起病急、病情在3<6個(gè)月以內(nèi)達(dá)高峰者也以肌肉壓痛、吞咽困難和頸肌無(wú)力居多；而起病慢、病情在9個(gè)月以上達(dá)

11、高峰者無(wú)一例出現(xiàn)頸肌無(wú)力（表3）。表2單純性PM臨床癥狀和體征例數(shù)分布組別 例數(shù) 肌力34級(jí)肌力12級(jí)頸肌無(wú)力吞咽困難 咀嚼無(wú)力聲音嘶啞肌肉壓痛1<3個(gè)月4223322 33<6個(gè)月431432 2 46<9個(gè)月862451 2 39<12個(gè)月5322212 312個(gè)月117453215表3單純性DM臨床癥狀和體征例數(shù)分布組別 例數(shù) 肌力34級(jí)肌力12級(jí)頸肌無(wú)力吞咽困難 咀嚼無(wú)力聲音嘶啞肌肉壓痛1<3個(gè)月963230173<6個(gè)月12111661296<9個(gè)月521210029<12個(gè)月2110101112個(gè)月22001001起病急、病情在半年以

12、內(nèi)達(dá)高峰的29例中，12例（41.4%）CPK值大于1 000 IU/L；起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰的33例中，僅3例大于1 000 IU/L。3.肌肉病理：參照文獻(xiàn)2-4將62例PM和DM的肌肉病理分為(1)急性病變: 急性活動(dòng)性病變有明顯或嚴(yán)重的肌纖維變性壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及肌纖維再生；急性恢復(fù)性病變肌纖維再生活躍，少數(shù)有變性壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（1、2）。（2）慢性病變：慢性病變有肌內(nèi)膜增厚或膠原組織增生、脂肪浸潤(rùn),偶見(jiàn)肌纖維變性壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn);慢性活動(dòng)性病變除肌內(nèi)膜增厚或膠原組織增生、脂肪浸潤(rùn)外,還有明顯或嚴(yán)重肌纖維變性壞死、再生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(3、4)。1急性多發(fā)性肌炎：變性

13、壞死肌纖維和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。HE×1322急性多發(fā)性肌炎：再生肌纖維。HE×2643慢性活動(dòng)性多發(fā)性肌炎：?jiǎn)魏思?xì)胞浸潤(rùn)。HE×2644慢性多發(fā)性肌炎：肌纖維大小不等。HE×264起病急、病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰的29例中,23例(79.3%)為急性病變,其中呈急性活動(dòng)性病變的有18例,急性恢復(fù)性病變有5例。起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰的33例中, 28例(84.8%)為慢性病變,其中8例為慢性活動(dòng)性病變。電鏡所見(jiàn)與光鏡所見(jiàn)一致,除肌纖維壞死、單核細(xì)胞吞噬外,可見(jiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，肌纖維內(nèi)線粒體增多,肌膜內(nèi)脂褐質(zhì)素增多,慢性病例還可見(jiàn)到基底膜增厚明顯呈復(fù)層

14、和脂滴增多(5、6)。5急性多發(fā)性肌炎：?jiǎn)魏思?xì)胞浸潤(rùn)。EM×6 6106慢性多發(fā)性肌炎：基底膜增厚。EM×8 9004. 治療方法及療效判斷:62例患者均在我院住院治療13個(gè)月,通常首先用氫化可的松200300 mg/d或氟美松1020 mg/d，靜脈輸入7天左右,然后改為潑尼松4060 mg/d，口服維持1個(gè)月左右,待病情緩解后再緩慢減量,對(duì)大劑量激素不能耐受或不敏感的患者加用免疫抑制劑。療效判斷主要依據(jù)肌力改善分為:痊愈肌力恢復(fù)正常,顯效肌力提高3級(jí)或3級(jí)以上，有效肌力提高1至2級(jí)。病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰的29例中，19例(65.5%)癥征明顯改善甚至痊愈;起病慢、病情在

15、1年以后仍進(jìn)展的13例中,9例(69.2%)即使加用免疫抑制劑,病情僅部分改善、不改善甚至死亡。死亡4例中3例死于發(fā)病后3個(gè)月左右,而1年后僅死亡1例,死亡原因均為繼發(fā)肺部感染。5隨訪：隨訪到44例,隨訪時(shí)間最短1年半，最長(zhǎng)14年,平均5年。屬于起病急、病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰的有20例,這些病例中有8例出院2年后痊愈停藥,另外12例出院后24年中病情基本恢復(fù)，未再反復(fù)或加重,但需服用小劑量潑尼松維持。屬于起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰的有14例，2例出院用藥2年后病情穩(wěn)定停藥,另12例出院后314年中病情遷延不愈。復(fù)發(fā)的有10例，首次復(fù)發(fā)時(shí)間在出院后0.52年,復(fù)發(fā)16次不等,復(fù)發(fā)原因4例由于激

16、素停用過(guò)早(16個(gè)月),2例激素減量過(guò)快,1例感冒誘發(fā)，3例原因不明。討論早在100多年前,Wagner就發(fā)現(xiàn)，PM和DM起病形式不盡相同。后來(lái),許多學(xué)者也注意到此現(xiàn)象5-7，并認(rèn)為不同起病形式有不同臨床病理特點(diǎn)和預(yù)后。Hudgson5總結(jié)歸納為急性、亞急性和慢性肌炎三種。急性肌炎以DM多見(jiàn),病情在短期內(nèi)發(fā)展至高峰,臨床上常有高熱、肌肉疼痛、瞼面部或四肢廣泛性皮下水腫,此外,除肢體肌無(wú)力外,多伴有頸肌無(wú)力和吞咽困難,病后數(shù)日CPK明顯升高,病理以急性改變?yōu)橹?肌纖維節(jié)段性或大片狀壞死,伴明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、再生肌纖維。亞急性肌炎最常見(jiàn),也以DM多見(jiàn)，病理中肌纖維常有廣泛空泡樣變性壞死,伴不同程

17、度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，由于肌纖維壞死、再生和萎縮使肌纖維體積和結(jié)構(gòu)明顯改變。慢性肌炎以PM多見(jiàn)，多數(shù)起病隱匿,進(jìn)展緩慢，以四肢近端肌無(wú)力為主要表現(xiàn),病理以間質(zhì)改變突出,有肌內(nèi)膜增厚、膠原組織增生或脂肪浸潤(rùn),有些病例也可有明顯肌纖維壞變、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等慢性活動(dòng)性病變。通常認(rèn)為急性肌炎死亡率最高,有報(bào)道高達(dá)66.7%6。雖然許多作者對(duì)急、亞急性及慢性PM和DM所具有的臨床病理特點(diǎn)看法一致,然而對(duì)PM和DM不同起病形式病情達(dá)高峰時(shí)間及其如何診斷急性、亞急性或慢性PM和DM尚未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)7-9。本資料顯示，急性或亞急性PM和DM，以單純性DM多見(jiàn),除極少數(shù)病例病情進(jìn)展很快，1個(gè)月以內(nèi)達(dá)高峰外, 多數(shù)病情在半

18、年以內(nèi)發(fā)展至最高峰,首發(fā)癥狀以發(fā)熱、肌痛、頸肌無(wú)力、吞咽困難和肌肉壓痛較突出,41.4%病例血CPK明顯升高(>1 000 IU/L)，肌活檢79.3%提示急性病理改變。而慢性PM和DM,以單純性PM多見(jiàn), 起病隱匿,病情在半年后仍然進(jìn)展,臨床上兩下肢或四肢近端肌無(wú)力是主要特征，半數(shù)血清CPK值在正常范圍,肌活檢84.8%提示慢性病理改變。鑒于上述資料結(jié)果,我們認(rèn)為，對(duì)急或亞急性PM和DM與慢性PM和DM的時(shí)間劃分以病情發(fā)展至半年較合適,病情在半年以內(nèi)發(fā)展至最高峰的可稱為急性或亞急性PM和DM，而病情在半年或半年以上仍然進(jìn)展的可稱為慢性PM和DM。它們的預(yù)后不同,急性或亞急性PM和DM死

19、亡率較高,但及時(shí)規(guī)則用藥,多數(shù)可明顯緩解甚至痊愈;慢性PM和DM雖然死亡率較低,但治療效果差,病程長(zhǎng),易遷延不愈。我們認(rèn)為,通過(guò)對(duì)PM和DM的時(shí)間劃分和研究,對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后可提供一定的幫助,但由于例數(shù)較少,有待將來(lái)進(jìn)一步探討。作者簡(jiǎn)介：段宏偉，現(xiàn)在河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科100730參考文獻(xiàn)1Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med, 1975, 292: 344-347, 403-407.2郭玉璞，王建明，婁連弟，等. 多發(fā)性肌炎并發(fā)周圍神經(jīng)病(附7例臨床病理觀察). 中華神經(jīng)精神科雜志，1990，23：351-353.3張憲忠，李柯娃，羊毅，等. 多發(fā)性肌炎的臨床病理與超微結(jié)構(gòu)觀察. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1993，6：205-206.4Henriksson KG, Lindvall B. Polymyositis and dermato