1、項目編號第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱：安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院申請技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)申請日期：2014.4.10受理機構(gòu)：受理日期：填寫說明一、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、本申請書一式 10 份，用 A4 紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、本申請書應(yīng)附如下資料：、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）、醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明 （包括床位數(shù)、 科室設(shè)置情況、 人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）、本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告、本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會成員名單 （包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）、與本項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、與本項目相關(guān)

2、的知情同意書模板、開展本項目的風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)的臨床試驗研究報告一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級二級甲等其它：單位地址安徽省合肥市屯溪路372 號郵政編碼230022聯(lián)系電療機構(gòu)負責(zé)人尹宗生聯(lián)系電目聯(lián)系人馬廣文聯(lián)系電子郵箱hbmagw傳占地面積平方米床位數(shù)張在編人員人相 應(yīng)診 療科 目登 記情 況相 應(yīng)科 室設(shè) 置情 況二、主要技術(shù)人員情況1. 項目人員總體情況衛(wèi)生技術(shù)人員職稱總其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員計正副正副正副

3、初初初高中初中中中人高高級高高級高高級合級級級級級級級級職級級職級級職計職職職數(shù)職職職職職職職職職稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱11231210學(xué)博士碩士學(xué)士 /本科專科其他總計人數(shù)歷學(xué)1055位姓名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時間馬廣文男1964-08碩士主任醫(yī)師骨科20王清男1964-10本科副主任醫(yī)師骨科20尹勇男1968-12本科主治醫(yī)師骨科10主要人員情況2. 項目負責(zé)人簡況姓名馬廣文性別男出生年月 1964-08學(xué)歷、學(xué)位 碩士 職稱主任醫(yī)師職務(wù) 科主任專業(yè) 骨科 專長脊柱關(guān)節(jié)疾病的診 治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián)系電話156551035 6 7證書編號電 子 郵 箱 h

4、 b m a g w 1 2 6 . c o m1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作1999 年在安徽省淮北市人民醫(yī)院開展此類手術(shù)2. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a) 時間： 1993-1999 年b) 地點：上海華山醫(yī)院c) 指導(dǎo)醫(yī)師：姜建元d) 操作例數(shù)： 50 例髖關(guān)節(jié)置換， 50 例膝關(guān)節(jié)置換， 20 例肩關(guān)節(jié)置換e) 參與例數(shù)： 100 例髖關(guān)節(jié)置換， 100 例膝關(guān)節(jié)置換， 20 例肩關(guān)節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況） ：1987 年畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學(xué)，曾在復(fù)旦大學(xué)上海華山醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院進修、學(xué)習(xí)。 對脊柱、關(guān)節(jié)及周圍神經(jīng)疾

5、病的診療有豐富經(jīng)驗，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文10余篇。3. 主要工作人員簡況 A姓名 王清 性別男出生年月 1964-08學(xué)歷、學(xué)位 本科 職稱 副主任醫(yī)師 職務(wù)科副主任專業(yè) 骨科 專長 脊柱關(guān)節(jié)疾病執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián) 系電話0551-287261 7證書編號電 子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000 年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術(shù)5. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a) 時間： 1995-1999 年b) 地點：北京積水潭醫(yī)院c) 指導(dǎo)醫(yī)師：田偉d) 操作例數(shù)： 50 例髖關(guān)節(jié)置換， 50 例膝關(guān)節(jié)置換， 20 例肩關(guān)節(jié)置換e) 參與例數(shù)： 100 例髖關(guān)節(jié)置換， 100 例膝關(guān)節(jié)置換

6、， 20 例肩關(guān)節(jié)置換f) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況） ：1986 年畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系， 1998 年在北京積水潭醫(yī)院進修創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換和手外科，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。4. 主要工作人員簡況 B姓名 尹勇 性別男出生年月 1968-12學(xué)歷、學(xué)位 本科 職稱主治醫(yī)師職務(wù)專業(yè) 骨科 專長 脊 柱關(guān)節(jié)疾病診 治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián) 系 電話 05 56 28 72617證書編號電 子 郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000 年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術(shù)2. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a) 時間： 2000-2001 年b) 地點：安徽

7、醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院c) 指導(dǎo)醫(yī)師：尹宗生d) 操作例數(shù)：物e) 參與例數(shù)： 50 例髖關(guān)節(jié)置換， 50 例膝關(guān)節(jié)置換， 10 例肩關(guān)節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況） ：從事骨科工作10 多年，對骨科的常見病和好發(fā)病有較好的掌握，熟悉關(guān)節(jié)置換手術(shù)，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。5. 主要工作人員簡況 C姓名性別出生 年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián)系電話證書編號電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：6

8、. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況） ：三、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)獨立病區(qū)1個獨立病床25張其它場所情況（包括專用實驗室等）場名稱；平方米。所名稱；平方米。情名稱；平方米。況名稱；平方米?？偯娣e平方米名稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)骨科專用C 臂機PLX7200 ，普朗，產(chǎn)地中國1必備設(shè)備設(shè)備情況應(yīng)有設(shè)備常規(guī)開展髖、膝及肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)診療項目已開展項目開展時間工作量手術(shù)成功率備注（存活情（例 /年）（）況）髖關(guān)節(jié)置換手200830100全部存活綜術(shù)合膝關(guān)節(jié)置換手200820100全部存活技術(shù)術(shù)肩關(guān)節(jié)置換手200810100全部存活情術(shù)況四、相關(guān)輔助設(shè)施情況工作用房面積20

9、0平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)II類無菌手術(shù)室，C 臂 X 線機主要相關(guān)設(shè)備手術(shù)室姓名性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項參與項目相關(guān)人員年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)（汪彩女1970本科主管護理20100 例髖關(guān)人）芳護師節(jié)，50 例膝關(guān)節(jié)，20 例肩關(guān)節(jié)工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類重癥監(jiān)設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）護科參與項目相關(guān)人員姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（人）工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件相關(guān)實（主要相驗室關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)（人）10名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件影像檢（主要相查科關(guān)設(shè)

10、備）其它相關(guān)主要科室其它相關(guān)主要科室參與項目 姓名相關(guān)人員（人）名稱工作用房面積設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目 姓名相關(guān)人員（人）名稱工作用房面積設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目 姓名相關(guān)人員（人）性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類性別出生學(xué)歷職務(wù)專業(yè)從事專參與本項年月學(xué)位職稱業(yè)年限目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實施方案1. 目的和意義自上世紀(jì) 60 年代初 Charnley 提出低摩擦關(guān)節(jié)置換概念后，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)廣泛開展， 手術(shù)技術(shù)日趨完善， 假體設(shè)計理念不斷更新， 新

11、材料不斷應(yīng)用于置換假體，人工關(guān)節(jié)置換已成為治療嚴重關(guān)節(jié)病變和骨折的可靠而有效的手術(shù)治療方法，我科現(xiàn)已常規(guī)開展髖、膝及肩關(guān)節(jié)置換。2. 實施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案 :1. 體位 以選擇不同切口而定。用后外側(cè)切口時，病人側(cè)臥，患側(cè)在上。外側(cè)或前外側(cè)切口，患者平臥，患側(cè)臀部墊高。2. 切口與顯露 切口選擇應(yīng)依據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形、 軟組織攣縮情況、 術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣而定。選擇原則應(yīng)能便于軟組織松解、 關(guān)節(jié)充分顯露和假體置入。 臨床多用后外側(cè)、前外側(cè)切口和顯露途徑。本文以前外側(cè)切口為例敘述。3. 顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。將

12、髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。如髖關(guān)節(jié)強直，應(yīng)先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。 脫位后應(yīng)結(jié)合術(shù)前畸形仔細檢查軟組織攣縮情況， 并于松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。4. 切除股骨頭，修整股骨頸， 擴大髓腔 見股骨頭置換術(shù)。 用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。5. 清理髖臼 在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織中有坐骨神經(jīng)， 股動、靜脈和股神經(jīng)， 為避免損傷，應(yīng)用帶尖或帶齒拉勾， 尖齒勾在髖臼緣外的骨上后， 向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。 如果骨質(zhì)很硬， 可用圓鑿切除一層軟骨

13、下骨； 如髖臼緣有過多骨贅，應(yīng)予適當(dāng)切除；如頭臼融合，應(yīng)先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除， 形成一個假臼。 用與髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼， 直至能完全容納髖臼后，再適當(dāng)擴大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應(yīng)注意方向，即外傾40° 50°，閃傾10° 15°，以便人工髖臼的安置。 同時注意髖臼外緣頂部的骨質(zhì)不能去除太多，以保持術(shù)后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內(nèi)壁較薄， 銼時注意不要穿透， 對骨質(zhì)疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm 直徑、 1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水

14、泥的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗， 清除所有血液、 凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應(yīng)用骨水泥充填。6. 安放髖臼 術(shù)者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時， 即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)， 3 個強化孔也必須注意充滿。然后把髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上， 一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣， 然后迅速用髖臼調(diào)位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附， 并利用調(diào)位器的二臂， 根據(jù)體位調(diào)正和保持人工髖臼于外傾 45°和前傾 10° 15°位；同時，將髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間

15、的骨水泥。 維持加壓直至粘固劑固化后， 才可去掉調(diào)位加壓器。 如在骨水泥開始硬化后， 移動臼帽的位置， 勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫， 必須避免。 如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當(dāng)， 則應(yīng)果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥， 重新安放。沖洗干凈后，再重復(fù)上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。 如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出， 說明固定不會好，也應(yīng)取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在軟組織中的骨片等。7. 股骨頭置換 必須保持人工股骨頭于 130° 140°的輕度外翻和前傾 15°位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼； 擊進股骨頭

16、時不可用力過猛。 如遇有阻力應(yīng)注意檢查方向是否有誤， 以免穿出皮質(zhì)骨。 有一點必須指出， 人工髖關(guān)節(jié)周圍軟組織要松緊適宜（具正常張力），過緊易磨損髖臼，過松則不穩(wěn)，也易損毀髖臼。這也與假體頸長度的選擇、安放的位置有密切關(guān)系。8. 縫合用 11000 新潔爾滅液沖洗、 浸泡 5 分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。 徹底止血，關(guān)節(jié)附近放入負壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后分層縫合傷口，加壓包扎。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)步驟：一、手術(shù)切口膝關(guān)節(jié)皮膚切口周圍的血液循環(huán)比較差，容易出現(xiàn)皮緣壞死等并發(fā)癥， 因此要特別小心。1、初次置換術(shù)可以選擇膝關(guān)節(jié)正中縱切口。2、有既往手術(shù)切口瘢痕時應(yīng)該選擇相同切

17、口。3、有多條既往手術(shù)切口瘢痕時要選擇最外側(cè)的切口。二、伸膝位應(yīng)完成的步驟1、外側(cè)皮下軟組織潛行剝離至髕骨外緣。2、髕骨內(nèi)緣切開進入膝關(guān)節(jié)。3、部分切除髕下脂肪墊。4、部分切除髕上滑囊。5、脛骨髁內(nèi)側(cè)骨膜和側(cè)副韌帶的骨膜下剝離。一般來說，如果手術(shù)前內(nèi)翻畸形小于 10°，剝離骨膜的長度不應(yīng)超過3cm 。6、如果髕骨周圍骨贅增生嚴重，翻轉(zhuǎn)髕骨困難，此時應(yīng)使用電刀做髕骨周圍松解，并將骨贅切除。7、切斷髕股韌帶，翻轉(zhuǎn)或滑移髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)。三、屈膝位完成的步驟1、極度屈曲膝關(guān)節(jié)，并極度外旋脛骨髁。2、切除內(nèi)、外側(cè)半月板。3、骨刀切除股骨內(nèi)髁、脛骨內(nèi)髁和股骨髁間窩周圍的骨贅，切除后交叉韌帶。4

18、、對于膝內(nèi)翻的病人來說，切除內(nèi)側(cè)骨贅和脛骨內(nèi)髁骨膜下剝離基本上可以達到內(nèi)側(cè)軟組織平衡的目的5、在脛骨髓外定位桿的幫助下根據(jù)X 線片所設(shè)計的切骨平面以及假體所需要的后傾角度進行脛骨平臺的切骨。 脛骨平臺切下后的關(guān)節(jié)面其冠狀面和形態(tài)應(yīng)該與術(shù)前 X 線片所設(shè)計的形同。6、股骨髁間窩開髓。開髓點多位于股骨髁間窩最高點與股骨髕骨滑車最低點之間，少許偏內(nèi)側(cè)。需要按照術(shù)前X 線片股骨縱軸與髁間窩交點的位置調(diào)整。之后將股骨髓內(nèi)定位桿插入股骨髓腔內(nèi)。如果髓內(nèi)定位桿順利完全插入，說明入髓點正確。建議采用5°外翻切除股骨遠端關(guān)節(jié)面。7、在做股骨髁前方切骨時要注意防止其切骨面進入股骨干前方骨皮質(zhì)而引起骨折。

19、股骨假體旋轉(zhuǎn)軸應(yīng)該與膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)、外上髁連線一致。8、清理關(guān)節(jié)后方軟組織并取出關(guān)節(jié)后方增生的骨贅和游離體。9、使用關(guān)節(jié)間隙測塊在屈膝90°位和伸膝位時測量屈伸間隙是否平衡。在內(nèi)、外翻應(yīng)力下屈曲90°位或伸直位的內(nèi)、外側(cè)張口程度不應(yīng)超過2mm.10 、股骨和脛骨假體試模復(fù)位。觀察：a）下肢伸直位軸線是否滿意；b）脛骨平臺試模的中心點是否與脛骨平臺中點一致；c）膝關(guān)節(jié)是否能夠完全伸直；d）髕骨軌道是否滿意；e）屈曲度位和伸直位手指觸摸內(nèi)側(cè)副韌帶是否過緊。11 、按照廠商提供的器械完成脛骨平臺的操作，在打樁前要標(biāo)記脛骨平臺中點（脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi) 1/3 處）。四、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的松解

20、如果試模復(fù)位后髕骨軌道不滿意， 應(yīng)該在邊松解邊測試的條件下做髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的松解，盡量保持滑膜層的完整。五、清理髕骨下方和上方的軟組織，防止手術(shù)后的擠壓和彈響肩關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)步驟：1.切口自鎖骨前緣，經(jīng)喙突，沿三角肌前緣，止于三角肌的肱骨止點，長約10cm 。2.用頭靜脈來確認胸大肌、三角肌間隙。直視下分離三角肌，于肱骨干的止點切開其前部，防止損傷腋神經(jīng)分支。 將頭靜脈與三角肌一起牽向外側(cè)，切開胸大肌止點的上 1/3 。如胸大肌攣縮，可將其止點完全切斷，但需注意勿傷及其下方的肱二頭肌長腱。與胸大肌三角肌間隙平行，切開胸鎖筋膜，向上至喙肩峰韌帶。結(jié)扎位于喙肩峰韌帶前緣的喙肩峰動脈肩峰支。將肱二頭

21、肌短頭及喙肱肌牽向內(nèi)側(cè)。3.切開喙肩峰韌帶，檢查肩鎖關(guān)節(jié)。根據(jù)臨床癥狀、體征，可用骨突切除或Mumford 鎖骨切除術(shù)。一旦做了鎖骨外側(cè)端切除，需重建斜方肌及三角肌的止點。上臂外展 25°，將三角肌用紗墊保護后，進一步向外側(cè)牽開。切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下間隙。4.將肩關(guān)節(jié)屈曲，外旋，結(jié)扎位于肩胛下肌下緣的旋肱前血管。在切開肩袖之前，屈肘 90°，試將肩關(guān)節(jié)外旋。如外旋無受限，于小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm 處切開肩胛下肌腱及關(guān)節(jié)囊。由于長期固定及病變，多數(shù)病人外旋受限。如被動外旋30°，則需延長肩胛下肌肌腱。 切斷肩胛下肌腱前半份后， 轉(zhuǎn)向水平平面向內(nèi)側(cè)切開至腱 -肌

22、結(jié)合部。將肩胛下肌牽向內(nèi)側(cè)，沿關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，上至肩袖間隙上界，必要時可延長至喙突基底部。 保留關(guān)節(jié)囊在肱骨的附著， 備作肩胛下肌延長用。如此可延長肩胛下肌 2.0cm ，且不影響肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性。5.外旋、后伸、外展，使肱骨頭脫出。清理滑膜、滑囊及游離體，修整肱骨頭邊緣的骨突，以確定關(guān)節(jié)面邊緣。清除肱骨頭下方骨突時，注意避免損傷腋神經(jīng)。參照肱骨頭假體圍領(lǐng)的位置， 確定肱骨頭截骨的高度及角度， 一般與肱骨干縱軸成 50°，過多切除肱骨頭將影響肩袖的張力，并可能造成大結(jié)節(jié)的撞擊。人工肱骨頭要高于大結(jié)節(jié)且后傾 30°40°（只有在陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位時，才可將肱

23、骨頭后傾角減少至中立位），以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。截骨方向為肱骨外旋 35°，垂直于水平面， 用寬骨刀或電鋸由前向后截除肱骨頭。 切除的骨量不要太多， 應(yīng)僅切除肱骨頭的關(guān)節(jié)面部分。 這一過程中，要避免損傷大結(jié)節(jié)及其前方的岡上肌腱、肱二頭肌長腱。 再進一步清除肱骨頭下、 后方的骨突。 對肱二頭肌間溝的骨突及肉芽組織也要清理。 根據(jù)所使用的假體的工具進行擴髓和銼髓， 擴髓進針點應(yīng)在肱骨頭截面的偏外側(cè)，在肱二頭肌溝后 1cm 。多數(shù)病人肱骨較疏松，需防止骨折。插入試模，檢查假體高度，后傾及頭厚是否合適，挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號。去除試件。6.上臂外展，松弛三角肌。置一拉鉤于肩胛

24、盂唇后方，將肱骨近端拉向后方，切除關(guān)節(jié)盂唇，但要保留肱二頭肌長頭止點。在關(guān)節(jié)盂前方及下方安置Darrach拉鉤，以保護腋神經(jīng)并進一步顯露關(guān)節(jié)盂。用Cobb 剝離器清除關(guān)節(jié)軟骨。7. 檢查肩胛盂有無磨損和骨缺損，去除殘留的肩胛盂軟骨。通常肩胛盂后方破壞，需要把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度， 多數(shù)公司的工具中備有關(guān)節(jié)盂磨銼，但對于較緊的關(guān)節(jié)用高速磨鉆可更好地磨出關(guān)節(jié)盂面。 去除軟骨時應(yīng)確保不超過軟骨下骨， 因為關(guān)節(jié)盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐。 不論肩胛盂假體是靠龍骨突還是栓固定于關(guān)節(jié)盂穹隆， 假體都應(yīng)放于喙突基底下的中央， 以減少肩胛頸穿孔的危險。 比如后緣磨損明顯時， 如果前緣沒有降低，

25、 則假體將過度后傾，會發(fā)生肩胛頸前緣穿孔，如果肩胛頸穿孔，在填充骨水泥前，從切除的肱骨頭上取骨松質(zhì)填于骨缺損， 防止骨水泥滲出， 避免對肩胛下神經(jīng)造成熱損傷。 為牢固固定和減少松動的危險，肩胛盂假體必須牢固安放于肩胛盂的軟骨下骨上，不能有任何搖擺，關(guān)節(jié)盂假體安放位置差時， 不能用骨水泥調(diào)整。 使用骨水泥前，用脈沖沖洗清理關(guān)節(jié)盂穹隆， 去除骨屑和血液。 把浸有腎上腺素或凝血酶的紗布填入骨槽或釘孔內(nèi)進行止血。 在骨水泥固化的早期填充骨水泥， 然后用血管鉗把紗布塞入骨槽或釘孔，對骨水泥加壓，重復(fù)此過程 34 次，只在骨槽或釘孔內(nèi)放置骨水泥， 而軟骨下骨上不放骨水泥。 插入關(guān)節(jié)盂假體， 用拇指持續(xù)加壓

26、直到骨水泥硬化，也可用公司配備的把持關(guān)節(jié)盂假體的加壓器械。如果肩胛盂有骨缺損， 則需要植骨。 缺損分為輕型、 中央型（較大的腔隙缺損） 、邊緣型或節(jié)段型。中央骨缺損最多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 可在肩胛盂中央鉆一骨孔，判斷肩胛盂頸的深度，深度 1cm 者必須植骨，通常用取自肱骨頭的骨質(zhì)進行局部植骨。后側(cè)邊緣型缺損可不植骨， 通過前傾肱骨假體來抵消肩胛盂增大的后傾，使二者之和為 30°40°，也可用磨鉆磨低較高的邊緣來匹配較低的邊緣，缺損較大時，可植骨或用大號假體。 Dutta 等根據(jù)關(guān)節(jié)盂磨損的程度，提出了相應(yīng)的處理方法：12mm 的輕度磨損，把較高邊緣磨低以匹配較低邊緣； 3

27、5mm的磨損，磨低較高邊緣，但后傾稍大，通過股骨假體前傾來調(diào)節(jié)； 5mm 的磨損，植骨并用螺釘固定或用大號假體。如果用骨水泥固定， 按標(biāo)準(zhǔn)方式準(zhǔn)備肱骨髓腔， 用脈沖沖洗并擦干髓腔， 用骨水泥槍和骨水泥塞對骨水泥進行加壓。 為重建三角肌的張力， 避免肩部不穩(wěn)和肌力弱，必須選擇高度合適的肱骨頭。 肱骨頭復(fù)位后， 肱骨頭應(yīng)能在關(guān)節(jié)盂邊緣上前后移動約肱骨頭直徑的 50% 。肩胛下肌必須足夠長，以便重新附于肱骨，選用的肱骨頭型號應(yīng)使外旋達到滿意的程度。8.檢查有無肩袖損傷，小的肩袖撕裂可用邊-邊或端 -端縫合來修復(fù)。多數(shù)肩袖撕裂，通過肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能進行充分游離，可將肩胛下肌上半部及小

28、圓肌腱向上轉(zhuǎn)移來閉合缺損。9.肩關(guān)節(jié)復(fù)位。檢查肩關(guān)節(jié)的活動度及穩(wěn)定性，上臂置于中立位，人工肱骨頭應(yīng)指向肩胛盂中心。如傾斜角適當(dāng)，上臂應(yīng)可外旋90°而無脫位或半脫位。牽引上臂，以檢驗三角肌張力。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。10. 縫合肩袖之前，須檢查肩胛下肌的滑動度。由于病變影響，肩胛下肌常在喙突基底及頸部粘連。 修復(fù)前，應(yīng)松解粘連。一般僅修復(fù)肩胛下肌， 不縫合關(guān)節(jié)囊。如肩胛下肌攣縮可行 Z 形延長。縫合肩袖時，應(yīng)將上臂外旋 40°，用不吸收縫線閉合肩袖間隙，內(nèi)翻縫合，使肩峰下間隙無線結(jié)。安置負壓引流管，縫合胸大肌三角肌間隙。閉合切口六、本項目的基本情況1. 國內(nèi)外應(yīng)用情況自 Charn

29、ley 以后，人工關(guān)節(jié)經(jīng)過了近半個世紀(jì)的發(fā)展?？偲饋砜?，累積的植入患者數(shù)量不斷增多、臨床遠期效果不斷提高、手術(shù)適應(yīng)證有了不小的擴展、常用假體置換的關(guān)節(jié)也有所增多。 至今，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已被歸入外科手術(shù)史上最成功的手術(shù)之列； 其緩解患者癥狀之迅速、 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能之良好、 維持治療效果之長久、療效價格比之優(yōu)異， 均使其成為現(xiàn)今世界上最常用的外科治療手段之一。每年全球范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)超過 300 萬，在我國目前全髖關(guān)節(jié)手術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療髖膝關(guān)節(jié)嚴重疾病的常規(guī)治療方式，越來越多的骨科醫(yī)生掌握了開展這一手術(shù)的技巧。2. 適應(yīng)證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：1、髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨

30、關(guān)節(jié)炎。2、股骨頭缺血性壞死。首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院骨科曾紀(jì)洲3、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或先天性髖關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。5、老年股骨頸骨折：股骨頸骨折有移位；股骨頸陳舊骨折不愈合或股骨頭缺血壞死。6、老年轉(zhuǎn)子間骨折：轉(zhuǎn)子間骨折前髖關(guān)節(jié)已有病變，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或股骨頭缺血壞死等；轉(zhuǎn)子間陳舊骨折不愈合。6、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。7、強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累。7、髖關(guān)節(jié)感染、外科手術(shù)后殘留關(guān)節(jié)功能障礙。9、其他特殊疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、髖部腫瘤等。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：1、原則上， 55 歲以上的老年人，膝關(guān)節(jié)X 線片上有嚴重的骨質(zhì)破壞，因關(guān)節(jié)有畸形和 /

31、或?qū)\縮、不穩(wěn)定而發(fā)生顯著疼痛、站立或行走功能障礙者，都是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥者；2、手術(shù)的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度。根據(jù)病人的病情、年齡、職業(yè)、體重、精神狀態(tài)等情況，確定手術(shù)適應(yīng)癥；廣東省中醫(yī)院骨科曹學(xué)偉3、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其他一些非化膿性關(guān)節(jié)病的后期；4、4060 歲的男性骨關(guān)節(jié)炎患者，如果必須從事體力勞動，適于行截骨術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。同樣年齡的類風(fēng)關(guān)患者， 由于疼痛和畸形而活動障礙，為改善生活質(zhì)量，也是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥；5、股骨遠端或脛骨近端的骨腫瘤，有條件保存肢體者，可以在作瘤段切除后，用特殊假體作人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

32、。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：1.骨性關(guān)節(jié)炎包括原發(fā)及繼發(fā)性二類。因為89%95%病人的肩袖保持完好，是人工肩關(guān)節(jié)置換的較理想適應(yīng)證。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)肩袖病變發(fā)展至不可逆及伴有骨質(zhì)缺損時，盡管人工肩關(guān)節(jié)置換仍可有效地緩解疼痛，但功能恢復(fù)往往不能令人滿意，應(yīng)鼓勵病人早期手術(shù)。3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期具有與骨關(guān)節(jié)炎類似的病理變化，唯其常伴有肌肉、關(guān)節(jié)囊的損傷及瘢痕，有時還合并有血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)對患者的軟組織結(jié)構(gòu)條件進行仔細的評價。4.肩袖損傷性關(guān)節(jié)病（ cuff tear arthropathy）這是最難處理的關(guān)節(jié)病之一。人工全肩關(guān)節(jié)置換可緩解疼痛，但由于廣泛的肩袖損傷難于修復(fù)，只能進行有限的康復(fù)訓(xùn)練

33、（ limited rehabilitation goals），以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。5.人工肩關(guān)節(jié)翻修包括肩胛盂假體松動、斷裂、下沉和人工肱骨頭植入的技術(shù)錯誤等。6.其他骨壞死、腫瘤、肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良、陳舊性感染等。如果病變局限于肱骨頭， 或肩胛盂關(guān)節(jié)軟骨只有輕度軟化，可僅行人工肱骨頭置換3.禁忌證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌癥：患者體內(nèi)存在活動性感染灶；神經(jīng)性關(guān)節(jié)疾??；髖關(guān)節(jié)外展肌力喪失或不足4 級；伴有全身其他疾病或體質(zhì)弱，不能耐受手術(shù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌癥：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣；膝關(guān)節(jié)長期處于融和位神經(jīng)性關(guān)節(jié)疾??；肩關(guān)節(jié)手術(shù)禁忌癥：1. 近期或活動感染盡管在擁有第 3、4 代抗生素及含抗生素骨水泥

34、的今天，有些醫(yī)師已不將感染作為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證， 但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情況下仍視其為禁忌。2. 三角肌及肩袖癱瘓人工肩關(guān)節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身并無功能，缺少動力的人工肩關(guān)節(jié)置換是無意義的。這種病人，如有肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，可選擇肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。如為三角肌或肩袖單個癱瘓則不是禁忌證。3. 神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病尤其當(dāng)病變尚輕微、穩(wěn)定時，手術(shù)將加速病程進展。4. 不可修復(fù)的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁忌證。5. 肩關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證。6. 疼痛癥狀及功能障礙輕微者。4. 不良反應(yīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥：1.股骨上段破裂。發(fā)生率為6.0% 15.3% 。發(fā)生原因： (1)股骨頸截骨

35、時，骨刀太鈍，用力過大，造成對側(cè)骨皮質(zhì)及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔較細，擴大不足，當(dāng)人工股骨頭柄插入時，用力捶擊，因力大而致破裂。(3)柄太粗，與髓腔不匹配。此外，病人年齡偏大，骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)薄與骨破裂也有一定關(guān)系。2.人工髖關(guān)節(jié)脫位。人工髖關(guān)節(jié)脫位是全髖置換術(shù)的早期主要并發(fā)癥，其發(fā)生率各家報道不同。 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因很多，引起人工假體脫落的原因主要有： 股骨距切除過多， 髖周圍軟組織剝離、 松解過大或高齡患者髖周軟組織松弛等。術(shù)后搬運不當(dāng)，或術(shù)后患肢體位放置錯誤也是原因之一。3.嚴重疼痛。嚴重疼痛占4% ，原因與人工股骨頭過大、松動、移位，頸領(lǐng)部刺激髂腰肌，關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化、骨化

36、、感染和金屬刺激有關(guān)。早期負重是疼痛的原因之一，一般認為輕度疼痛可自行緩解，中重度疼痛較少見，需服鎮(zhèn)痛藥。4.感染。感染發(fā)生率為2.1% 10.3%。在現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，感染的發(fā)生率已降至1.0% 以下 ，但由于每年進行的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的數(shù)目龐大，故感染的病例數(shù)也十分可觀。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表球菌、綠膿桿菌及革蘭陰性桿菌。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，無論是急性、亞急性或慢性感染，都會產(chǎn)生嚴重后果，最終導(dǎo)致假體松動， 手術(shù)失敗。感染的原因主要為無菌操作不嚴格、手術(shù)操作粗暴、止血不徹底、術(shù)后引流不暢等。5.假體松動。假體松動是人工關(guān)節(jié)置換失敗的最常見原因，也是術(shù)后返修術(shù)的主要原因。據(jù)報道，

37、假體材料選擇、設(shè)計、手術(shù)技巧、病人個體差異、體重大小及活動量，尤其骨水泥及其技術(shù)等均對 THR 術(shù)后松動有重要影響。松動的主要原因是骨水泥機械性能差、 假體與骨水泥分離。 臨床實踐證明， 通過提高骨水泥技術(shù)，改進假體材料及設(shè)計，注重手術(shù)技巧，個體選擇及生物相容性，應(yīng)用藥物治療等，松動是可以延期或預(yù)防的。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥：1. 傷口感染2. 假體周圍骨折，假體松動3. 膝關(guān)節(jié)僵硬4. 膝關(guān)節(jié)疼痛5.膝關(guān)節(jié)功能受限6. 關(guān)節(jié)感染，關(guān)節(jié)攣縮肩關(guān)節(jié)手術(shù)并發(fā)癥：1.人工肩胛盂松動多數(shù)人工肩關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后X 線片上可見人工肩胛盂周圍有透光帶，但大多無癥狀或不加重， 不需手術(shù)翻修。對于這一現(xiàn)象尚有不同認識。因多數(shù)病人術(shù)后即刻X 線片已有此透光帶，故強調(diào)用骨水泥固定肩胛盂假體之前，應(yīng)清除肩胛骨髓腔內(nèi)的骨質(zhì)并保證骨髓腔干燥。這在術(shù)中不易達到， 可將一塊骨水泥先填入骨髓腔內(nèi)， 在其變硬之前取出， 借以粘除骨屑， 然后迅速另充入骨水泥。2.肱骨骨折由于病變固定，肱骨常有骨質(zhì)疏松，擴大髓腔或插入假體可能使其折斷。一旦骨折，可更換長柄人工肱骨頭來固定骨折。3.脫位術(shù)后脫位可在全麻下進行閉合復(fù)位。4.盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。5.全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的處理5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施1.關(guān)節(jié)置換