1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間：年 月 日杭錦旗衛(wèi)生和計(jì)劃生育局監(jiān)制填表說明1、本表供取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書后申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3 、封面、表 12 由申請人填寫，表 34 由有關(guān)部門填寫，封面的鄉(xiāng) 村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。8、執(zhí)業(yè)范圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定填寫。姓名性另y近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年

2、月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時(shí)間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字：年月日村委意見印章負(fù)責(zé)人：年月日村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見印章負(fù)責(zé)人：年月日縣級衛(wèi)生行政部門審核意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊執(zhí)業(yè)證書編碼備注鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表

3、姓名性別出生日期近期二寸免冠 正面半身彩色 照片（加蓋體 檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見；發(fā)育及營養(yǎng)內(nèi)科神經(jīng)及精神簽名：肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查 結(jié) 果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號

4、前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示：1、心血管病2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6結(jié)核病結(jié)果7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年 月 日填報(bào)日期：年 月 日村 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 機(jī) 構(gòu) .、?二 意 見村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年 月 日鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊執(zhí)業(yè)申請審核表姓名：鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼： 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間：年 月 日準(zhǔn)格爾旗衛(wèi)生局監(jiān)制

5、填表說明1、本表供申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊使用。2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 12 由申請人填寫，表 3 4 由有關(guān)部門填寫4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。8、執(zhí)業(yè)范圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定填寫。姓名性另y近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)郵政編碼機(jī)構(gòu)地址獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時(shí)間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說 明的問題 及申請的 執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字：年月日村民的評價(jià)、建議及投訴填表人：年月日村委意見印章負(fù)責(zé)人：年月日村醫(yī)療衛(wèi)生