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佛山市異地務(wù)工人員大病救助申請表申請金額： 5千元 ，1萬元 ，2萬元申請人情況姓名性別出生年月監(jiān)護人或代申請人姓名性別與患者關(guān)系身份證號申請人、監(jiān)護人在佛山工作或就讀時間戶口所在地 省 市（地區(qū)） 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（街道、鄉(xiāng)）聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟情況家庭月總收入目前家庭住址家庭成員情況姓名年齡與患者關(guān)系工作單位個人月收入（元）救助對象醫(yī)療情況治療醫(yī)院名稱疾病診斷實際治療費用（元）醫(yī)保及其他保險報銷金額（元）自費金額（元）已收到救助金額（元）賬戶信息開戶行名稱賬戶名稱賬號申請原因 簽名： 年 月 日鎮(zhèn)（街道）慈善會或社會工作局意見（公章） 年 月 日區(qū)慈善會初審意見 （公章） 年 月 日市慈善會審核意見（公章） 年 月 日公示情況 （公章） 年 月 日市民政局審批意見 （公章） 年 月 日填表說明：1.此表由申請人、監(jiān)護人或代申請人填寫后，雙面打印，一式兩份； 2.申請人、監(jiān)護人或代申請人須對填寫資料的準(zhǔn)確性負責(zé)，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)與 事實不符的后果自負。

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