1、 淋淋 巴巴 瘤瘤 的的 放放 射射 治治 療療 放射劑量放射劑量照射野照射野 為什么要照累及野？為什么要照累及野？ 如何確定累及野？如何確定累及野？ 化療后的累及野如何確定？化療后的累及野如何確定？ 放療是必需的嗎？放療是必需的嗎？照射劑量對照射劑量對HD野內(nèi)復(fù)發(fā)率的影響野內(nèi)復(fù)發(fā)率的影響劑量劑量(cGy)淋巴結(jié)區(qū)淋巴結(jié)區(qū)總數(shù)總數(shù)野內(nèi)復(fù)發(fā)野內(nèi)復(fù)發(fā)率（率（%）局部控制局部控制率（率（%）450037684IAIIB HD亞臨床灶劑量亞臨床灶劑量隨機分組研究隨機分組研究40Gy30GyP值值5年無治療年無治療失敗率失敗率70%81%0.02635年總生存年總生存率率93%98% 0.0673(Du

2、hmke E, et al. IJROBP 1996;36:305)早期早期HD放療劑量研究放療劑量研究Smitt et al:美國全國性調(diào)查美國全國性調(diào)查1973年年1983年年1989年年膈上區(qū)平膈上區(qū)平均劑量（均劑量（Gy）39.9039.1236.74膈下區(qū)平膈下區(qū)平均劑量（均劑量（Gy）38.6235.1833.81 放化療綜合的最佳方案研究放化療綜合的最佳方案研究GHSG HD10 研究研究（Diehl V. et al. JCO 2005；21(suppl 1): 561s）1998.5 2002.5 1131 CS， HD HD無預(yù)后不良因素?zé)o預(yù)后不良因素ABVD 4+IFRT

3、 30GyABVD 4+IFRT 20GyABVD 2+IFRT 30GyABVD 2+IFRT 20Gy結(jié)果：全組結(jié)果：全組CR98.4%，NC+PD0.9%，復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率2.5%中位隨訪期中位隨訪期4年年FFTF 94%， OS 97%各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義放射劑量放射劑量照射野照射野 為什么要照累及野？為什么要照累及野？ 如何確定累及野？如何確定累及野？ 化療后的累及野如何確定？化療后的累及野如何確定？ 放療是必需的嗎？放療是必需的嗎？化療加累及野照射的研究化療加累及野照射的研究HD照射范圍對后期并發(fā)癥的影響照射范圍對后期并發(fā)癥的影響（Mauch et al）TN

4、I+MOPP EFI+MOPPP值值10年致死年致死性并發(fā)癥性并發(fā)癥11.9 %0.8 %0.005PS IAIIIB: 464例例 單獨放療或放療單獨放療或放療+化療化療致死性并發(fā)癥：致死性并發(fā)癥：ANLL,NHL,感染等感染等照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實體瘤）照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實體瘤） Extended-field Involved-field中位隨訪期中位隨訪期 6.6年年 12年年5年累積發(fā)生率年累積發(fā)生率 2.7% 0%10年累積發(fā)生率年累積發(fā)生率 11.1% 6.9%15年累積發(fā)生率年累積發(fā)生率 28.7% 11.4%Chronowski G.M. et al., Int. J

5、. Radiat Oncol Biol Phys 55(1): 36, 2003照射范圍對第二原發(fā)腫瘤發(fā)照射范圍對第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率的影響生率的影響Knootz B, et al. Duke Univ 研究研究, JCO 2006, 24: 605-611單獨放療單獨放療n=111綜合治療綜合治療n=70照射范圍照射范圍擴大野擴大野累及野累及野中位劑量中位劑量38Gy25Gy第二原發(fā)腫瘤第二原發(fā)腫瘤10例例12個個無無第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生率第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生率5年，年，10年，年，15年，年，20年年 3%，10%，12%，16%第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生部位：照射野內(nèi)第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生部位：照射野內(nèi)9

6、例，野外例，野外3例：例： 前列腺癌，唇癌，乳腺癌（膈下照射）前列腺癌，唇癌，乳腺癌（膈下照射）EORTC-GPMC H7VF, F, U實驗結(jié)果實驗結(jié)果Norrdijk.em.et. JCO2006;24:3128中位隨訪期：中位隨訪期：9年年治療方法治療方法預(yù)后好預(yù)后好預(yù)后不好預(yù)后不好次全淋巴結(jié)照射次全淋巴結(jié)照射6EBVP病灶野放療病灶野放療6MOPP/ABV病病灶野放療灶野放療病例數(shù)病例數(shù)165 16819510年年EFS78 P=0.113888810年年OS %92 P=0.799287注：注：EBVP=表阿霉素表阿霉素+博萊霉素博萊霉素+長春新堿長春新堿+強的松強的松 斗篷野斗篷野

7、累及野累及野 通過與化療相結(jié)合的方法，可以使放療的劑量降低通過與化療相結(jié)合的方法，可以使放療的劑量降低范圍縮小，盡可能減少因治療造成的毒副作用，并保持原范圍縮小，盡可能減少因治療造成的毒副作用，并保持原有的療效有的療效 保護心臟保護心臟 心臟并發(fā)癥是心臟并發(fā)癥是HD的第的第3位死亡原因，應(yīng)盡量避免照射位死亡原因，應(yīng)盡量避免照射 照射范圍的變化照射范圍的變化 腋窩：腋窩：雙上頸的保護。雙上頸的保護。 此部位的放療很容易導(dǎo)致此部位的放療很容易導(dǎo)致甲狀腺功能減退和胸腺功能異常（尤其是兒童），甲狀腺功能減退和胸腺功能異常（尤其是兒童），因此要設(shè)計合理的設(shè)野、劑量的分配來預(yù)防或減少這些并發(fā)癥。因此要設(shè)計

8、合理的設(shè)野、劑量的分配來預(yù)防或減少這些并發(fā)癥。（4）縱隔大腫塊：）縱隔大腫塊：可取坐位照射，盡量減少肺的照射體積?？扇∽徽丈?，盡量減少肺的照射體積。（5）LDHD的治療：的治療：由于很少侵犯縱隔，故可不行縱隔照射。由于很少侵犯縱隔，故可不行縱隔照射。照射范圍的變化照射范圍的變化放射劑量放射劑量照射野照射野 為什么要照累及野？為什么要照累及野？ 如何確定累及野？如何確定累及野？ 化療后的累及野如何確定？化療后的累及野如何確定？ 放療是必需的嗎？放療是必需的嗎？ 累及野設(shè)計的原則累及野設(shè)計的原則1. 照射一個淋巴區(qū)，不是個別的淋巴結(jié)照射一個淋巴區(qū)，不是個別的淋巴結(jié)2. 累及野包括累及野包括化療前

9、化療前受累的所有淋巴區(qū)及部位受累的所有淋巴區(qū)及部位3. 鎖骨上淋巴結(jié)是頸淋巴結(jié)的一部分。單獨鎖骨上淋巴結(jié)是頸淋巴結(jié)的一部分。單獨 受侵或伴有頸淋巴結(jié)受累，照射單側(cè)全頸。受侵或伴有頸淋巴結(jié)受累，照射單側(cè)全頸。 如鎖骨上淋巴結(jié)受累是縱隔病變擴展，頸部其如鎖骨上淋巴結(jié)受累是縱隔病變擴展，頸部其 他區(qū)域無受侵時同側(cè)上頸部可不照射。他區(qū)域無受侵時同側(cè)上頸部可不照射。 4. 照射野的邊界應(yīng)以骨性標(biāo)志為準(zhǔn)，用模擬機定照射野的邊界應(yīng)以骨性標(biāo)志為準(zhǔn)，用模擬機定位位5. 縱隔及腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域需有縱隔及腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域需有CT資料資料, 按按化療后病變的大小來設(shè)計照射野化療后病變的大小來設(shè)計照射野6. 設(shè)

10、計照射野時應(yīng)有化療前、后受侵淋巴結(jié)部位設(shè)計照射野時應(yīng)有化療前、后受侵淋巴結(jié)部位及大小的資料。及大小的資料。放療野的界定放療野的界定 小斗篷野（小斗篷野（minimantle）：雙頸）：雙頸/鎖骨上下鎖骨上下+腋窩淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)斗篷野（斗篷野（Mantle）：小斗篷野）：小斗篷野+縱隔縱隔+雙肺門淋巴結(jié)雙肺門淋巴結(jié)次全淋巴結(jié)野（次全淋巴結(jié)野（SIRT）：斗篷野）：斗篷野+腹主動脈旁腹主動脈旁+脾脾倒倒Y野：雙側(cè)盆腔野：雙側(cè)盆腔+腹主動脈旁腹主動脈旁+脾脾累及野（累及野（IFRT）：累及的淋巴結(jié)區(qū)域）：累及的淋巴結(jié)區(qū)域區(qū)域野（區(qū)域野（RRT）：累及淋巴結(jié)區(qū)域）：累及淋巴結(jié)區(qū)域+鄰近淋巴結(jié)區(qū)域鄰近

11、淋巴結(jié)區(qū)域 淋巴結(jié)區(qū)域分布圖淋巴結(jié)區(qū)域分布圖Involved field Radiation to involved node group only with a small margin of adjacent normal tissue .Extended field Mantle field with or without infradiaphragmatic field to include para-aortic nodes.Total nodal irradiation Mantle and inverted “Y” field with or without coverage s

12、plenic hilum or pelvic nodes.Field for prophylactic hepatic irradiation not shown.Involved fieldExtended fieldTotal nodal irradiation單側(cè)頸部淋巴結(jié)野單側(cè)頸部淋巴結(jié)野頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié) 受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部椎體。受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部椎體。鎖骨上淋巴結(jié)受累時，內(nèi)界設(shè)在對側(cè)橫突處；無鎖骨上淋巴結(jié)受累時，內(nèi)界設(shè)在對側(cè)橫突處；無 內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受累的累的期病人，喉及喉以上的椎體可以鉛擋。期病人，喉及喉以上的椎體可以鉛擋?？v隔鎖骨上淋巴結(jié)受累縱隔鎖骨上淋巴結(jié)受

13、累腋窩野腋窩野包括同側(cè)腋窩，鎖骨上、下區(qū)包括同側(cè)腋窩，鎖骨上、下區(qū)最好用最好用CT作計劃作計劃上臂位置：上臂位置： akimbo或上舉或上舉上界：頸上界：頸5-6之間之間下界：肩胛角下或最低淋巴結(jié)下下界：肩胛角下或最低淋巴結(jié)下2cm內(nèi)界：頸椎橫突，骨性胸廓內(nèi)內(nèi)界：頸椎橫突，骨性胸廓內(nèi)1cm外界：外界：Flash axilla.腋窩野腋窩野腹主動脈旁淋巴結(jié)野腹主動脈旁淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野放射劑量放射劑量照射野照射野 為什么要照累及野？為什么要照累及野？ 如何確定累及野？如何確定累及野？ 化療后的累及野如何確定？化療后的累及野如何確定？ 放療是必需的嗎？放療是必需的嗎？放射劑量放射劑量照射野照射野 為什么要照累及野？為什么要照累及野？ 如何確定累及野？如何確定累及野？ 化療后的累及野如何確定？化療后的累及野如何確定？ 放療是必需的嗎？放療是必需的嗎？CCG-5942研究研究1995.1 1998.12：CSI- HD Nachman et al. JCO 2002; 20: 3765IFRTCT- CR Follow-up(829) (501)未做放療組復(fù)發(fā)率高而停止試驗未做放療組復(fù)發(fā)率高而停止試驗早期早期HDHD單獨化療的研究單獨化療的研究EORTC H9