1、茂縣建設(shè)工程安全文明施工綜合評價書證書編號 安監(jiān)編號工程名稱工程地點施工單位 （蓋章）項目經(jīng)理安全員建設(shè)單位 （蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）茂縣建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站說明一、按照四川省建筑工程施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查暫行辦法要求，建設(shè)工 程須執(zhí)行安全生產(chǎn)綜合評價。安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)在新建工程項目的施工 準(zhǔn)備階段、基礎(chǔ)施工階段、主體施工階段、裝飾裝修階段與竣工階 段對該工程實體進(jìn)行安全評價并簽發(fā)茂縣建設(shè)工程安全文明施工 綜合評價書。建設(shè)工程項目施工安全評價結(jié)果是施工企業(yè)安全業(yè)績 證明，也是資質(zhì)管理、信譽(yù)評價、安全文明措施費撥付的依據(jù)之一。二、施工企業(yè)須在建設(shè)工程辦理了質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)后7日內(nèi)通知安全監(jiān)督部門對該工程進(jìn)行施工

2、準(zhǔn)備階段評價（同時參加安全監(jiān)督部門舉辦的幵工前安全培訓(xùn)班）。評價前施工企業(yè)應(yīng)對該階段的工程安全生產(chǎn) 情況進(jìn)行自評。在基礎(chǔ)驗槽時通知監(jiān)督部門進(jìn)行基礎(chǔ)施工階段評價。 在主體三層、頂層施工時進(jìn)行主體施工階段評價（高層建筑每十層 還應(yīng)增加一次）。在裝飾裝修階段與竣工階段通知監(jiān)督部門進(jìn)行相應(yīng) 安全評價。三、安全生產(chǎn)評價得分70分以下為不合格；70 85為合格；85以上 為優(yōu)良。不合格的施工企業(yè)不得進(jìn)入下一施工階段施工應(yīng)立即進(jìn)行 整改，符合安全生產(chǎn)條件方可施工四、本評價書一式二份，施工企業(yè)和監(jiān)督部門各存一份茂縣建筑工程施工安全評價申請表茂縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站由我公司承建的工程項目已施工至 階段，工地現(xiàn)

3、場已按照相關(guān)規(guī)范要 求完善安全施工措施，具備安全生產(chǎn)條件，現(xiàn)申請階段評價申請單位 （蓋章）項目經(jīng)理 （簽字）項目總監(jiān)意見簽名送達(dá)人送達(dá)時間聯(lián)系電話簽收人簽收時間聯(lián)系電話說明：本表一式二份，施工單位和監(jiān)督部門各存一份茂縣建設(shè)工程安全文明施工階段評價表（施工準(zhǔn)備階段）編號工程概況工程名稱建設(shè)地點建筑面積結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)幵工日期竣工日期建設(shè)單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工單位（蓋章）資質(zhì)等級施工合同號安全員項目經(jīng)理聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級監(jiān)理人員與證號項目總監(jiān)注冊證號安全生產(chǎn)條件檢查情況檢杳項目施工企業(yè)自評得分質(zhì)安站檢杳情況質(zhì)安站評價得分現(xiàn)場圍擋一圖六牌10分三通（水、電、路）15分辦公生活設(shè)施10分施工組織設(shè)

4、計20分現(xiàn)場平面布置10分安全施工費用協(xié)議10分安全培訓(xùn)25分檢杳結(jié)論施工企業(yè)自評總分質(zhì)安站評價總分質(zhì)安站評價等級不合格（）合格（）優(yōu)良（）質(zhì)安站意見（ 公章）安監(jiān)員檢杳組負(fù)責(zé)人施工單位自檢日期年 月日質(zhì)安站檢杳日期年 月曰茂縣建設(shè)工程安全文明施工階段評價表（基礎(chǔ)施工階段）編號工程概況工程名稱建設(shè)地點建筑面積結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)形象進(jìn)度建設(shè)單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工單位（公章）項目經(jīng)理聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)聯(lián)系電話安全生產(chǎn)條件檢查情況檢杳項目施工企業(yè)自評得分質(zhì)安站檢杳情況質(zhì)安站評價得分安全生產(chǎn)管理20分文明施工5分基坑防護(hù)20分施工用電30分垂直運輸機(jī)械10分施工機(jī)具10分特種作業(yè)人員管理5分檢杳結(jié)論

5、施工企業(yè)自評總分質(zhì)安站評價總分質(zhì)安站評價等級不合格（）合格（）優(yōu)良（）質(zhì)安站意見（ 公章）安監(jiān)員檢查組負(fù)責(zé)人施工單位自檢日期年 月日質(zhì)安站檢杳日期年 月曰茂縣建設(shè)工程安全文明施工階段評價表（主體施工階段）編號工程概況工程名稱建設(shè)地點建筑面積結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)形象進(jìn)度建設(shè)單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工單位（公章）項目經(jīng)理聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)聯(lián)系電話安全牛產(chǎn)條件檢查情況檢杳項目施工企業(yè)自評得分質(zhì)安站檢查情況質(zhì)安站評價得分安全牛產(chǎn)管理10分文明施工5分腳手架20分模板工程10分二寶四口10分施工用電20分垂直運輸機(jī)械10分施工機(jī)具10分特種作業(yè)人員管理5分檢杳結(jié)論施工企業(yè)自評總分質(zhì)安站評價總分質(zhì)安站評價等級

6、不合格（）合格（）優(yōu)良（）質(zhì)安站( 公施工單位自檢日期年 月日意見章）質(zhì)安站安監(jiān)員檢杳組檢杳日期負(fù)責(zé)人年 月曰茂縣建設(shè)工程安全文明施工階段評價表（裝飾裝修施工階段）編號工程概況工程名稱建設(shè)地點建筑面積結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)形象進(jìn)度建設(shè)單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工單位（公章）項目經(jīng)理聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)聯(lián)系電話安全生產(chǎn)條件檢杳情況檢杳項目施工企業(yè)自評得分質(zhì)安站檢杳情況質(zhì)安站評價得分安全生產(chǎn)管理10分文明施工5分腳手架/吊籃25分二寶四口25分施工用電20分垂直運輸機(jī)械10分施工機(jī)具10分特種作業(yè)人員管理5分檢杳結(jié)論施工企業(yè)自評總分質(zhì)安站評價總分質(zhì)安站評價等級不合格（）合格（）優(yōu)良（）質(zhì)安站意見（ 公章）安監(jiān)員檢杳組負(fù)責(zé)人施工單位自檢日期年 月日質(zhì)安站檢杳日期年 月曰茂縣建設(shè)工程安全文明施工階段評價表（綜合評價表）編號工程名建設(shè)地點工程概況稱建筑面積結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)幵工日期竣工日期建設(shè)單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工單位（公章）項目經(jīng)理安全員監(jiān)理單位、項目總監(jiān)聯(lián)系電話事 故 情 況傷亡人數(shù)事故類別發(fā)生時間、簡要經(jīng)過和主要責(zé)任經(jīng)濟(jì)損失事故等級施 工 單 位 自 評 意序自檢日期形象進(jìn)度自檢得分序自檢日期形象進(jìn)度自檢得分15263748各次評價平均分自評等級工程自評意見:法定代表人簽字（公章）年 月日監(jiān) 理 單 位 評 價 意 見（公章）法定代表人簽字:年月日建 設(shè) 單 位 評（公章）法定