1、股骨頸骨折（人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）臨床路徑一、股骨頸骨折（人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.0）行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51003）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、下肢短縮外旋畸形。3.輔助檢查：髖關(guān)節(jié)X線片顯示股骨頸骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)

2、）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1.年齡65歲以上且骨折按Garden分型為型、型，65歲以下行內(nèi)固定手術(shù)困難或預(yù)后明顯欠佳。2.無嚴(yán)重的合并癥。3.術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平較好。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S72.0股骨頸骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，未明顯影響住院天數(shù)。3.單純閉合性股骨頸骨折。4.除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 3 天。入院后進(jìn)行患者宣教，預(yù)先康復(fù)訓(xùn)練1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)和糞常規(guī)；血型（ABO

3、 血型+Rh因子）、（2）血沉、C-反應(yīng)蛋白；（3）生化全套、凝血功能檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（4）胸部X線平片、常規(guī)心電圖或床邊心電圖；（5）手術(shù)部位X線檢查：雙髖正位+患髖側(cè)位。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：手術(shù)部位CT檢查、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈彩超和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等。3.根據(jù)具體情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南），包括氣壓泵、抗凝藥物注射和踝泵鍛煉等。4.有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。5.圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201

4、543號(hào)）執(zhí)行，常規(guī)預(yù)防使用第一代或第二代頭孢菌素，預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24h。（八）手術(shù)日為入院第 4天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工全髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥、異體骨、螺釘?shù)取?.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 14天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、血沉和C-反應(yīng)蛋白，手術(shù)部位X線檢查。2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-二聚體、雙下肢靜脈彩超。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：原則上不使用抗生素；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.200

5、8年1月.28卷.1期）；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，括氣壓泵、抗凝藥物注射和踝泵鍛煉等。（4）其他藥物：消腫等。4.功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)、血沉和C-反應(yīng)蛋白無明顯異常。2.傷口拆線，愈合I/甲。3.傷口未拆線，但傷口愈合良好，無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。4.術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意，置換側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。5.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周圍感染等造成住院時(shí)間延

6、長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。2.合并癥：如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時(shí)治療而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)患者髖臼及股骨骨質(zhì)條件選擇生物型假體、骨水泥型假體或混合型假體。如選擇生物型假體，可根據(jù)患者年齡選擇不同摩擦界面假體，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 23400-26000元（人工髖關(guān)節(jié)組件、內(nèi)外固定材料除外）。 二、股骨頸骨折（人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.0） 行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51003）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日

7、 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：18天時(shí)間住院第1天住院第2-3天（術(shù)前日）住院第4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 入院宣教及預(yù)先康復(fù)訓(xùn)練 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)識(shí) 臨床分期與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書 術(shù)前留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察生命體征和患肢活動(dòng) 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重

8、點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科二級(jí)護(hù)理 普食 測(cè)血壓，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 止痛藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 生化全套 凝血功能、血型 乙肝兩對(duì)半、Anti-HIV、HCV、RPR ESR、CRP 床邊心電圖或常規(guī)心電圖 胸片正位、雙髖正位片、雙髖側(cè)位片 必要時(shí)選擇 動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ⅲy關(guān)節(jié)CT、心彩超、24h動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能、雙下肢靜脈彩超 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)期醫(yī)囑： 止痛藥臨時(shí)醫(yī)囑： 明日全麻或腰麻下擬行 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)前12小時(shí)禁食8小時(shí)禁水 術(shù)前灌腸（酌情）、備皮、導(dǎo)尿 血交叉st ! 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情） 備術(shù)前及術(shù)中抗生素 請(qǐng)麻醉科會(huì)診 術(shù)中鎮(zhèn)痛雞尾酒配方 止血與抗凝的平衡（

9、酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食 吸氧 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 引流管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿，膀胱沖洗 鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、電解質(zhì)、白蛋白 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥（酌情） 補(bǔ)液、必要時(shí)輸血 預(yù)防惡心嘔吐 營(yíng)養(yǎng)支持及液體治療主要護(hù)理工作 入院介紹 完成護(hù)理評(píng)估并記錄 處理醫(yī)囑、并執(zhí)行 健康宣教 指導(dǎo)病人到相關(guān)醫(yī)技科室檢查 按時(shí)巡視病房 認(rèn)真完成交接班 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理（緊張、焦慮） 術(shù)前備皮、沐浴、更衣、灌腸（根據(jù)醫(yī)囑）等 術(shù)前物品準(zhǔn)備 完成護(hù)理記錄 按時(shí)巡視病房 認(rèn)真完成交接班 觀察病人病情變化 交待術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后生活及心理護(hù)理 處理執(zhí)行醫(yī)囑

10、按時(shí)巡視病房 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院5天術(shù)后第1日住院6-11天術(shù)后第2-7日住院12-18天術(shù)后第8-14日（出院）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察引流管引流情況 注意生命體征及患肢活動(dòng) 指導(dǎo)患肢外展中立位 觀察切口情況 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)及白蛋白 視引流管引流情況予以拔除及切口換藥 視情況調(diào)整止痛藥物等 復(fù)查術(shù)后片子指導(dǎo)下步康復(fù)鍛煉 切口拆線 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病歷首頁(yè)等 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)：抗凝和功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 停一級(jí)護(hù)理改二級(jí)護(hù)理（酌情） 普食（糖尿病或低鹽低脂飲食） 停止心電監(jiān)護(hù)、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)痛、制酸、營(yíng)養(yǎng)支持 引流管引流計(jì)量 抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì) 預(yù)防惡心嘔吐 營(yíng)養(yǎng)支持及液體治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 停引流管引流計(jì)量 停膀胱沖洗臨時(shí)醫(yī)囑： 拔引流管 拔除尿管 切口換藥 復(fù)查雙髖正位片和髖關(guān)節(jié)側(cè)位、血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)（酌情）、ESR、CRP 營(yíng)養(yǎng)支持及液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 切口拆線 切口換藥 通知出院 出院醫(yī)囑 出院帶藥 定期復(fù)診 血常規(guī)、白蛋白、電解質(zhì)（酌情