1、護(hù)理程序在腦出血急性期的應(yīng)用腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管疾病的20301。該病起病急、發(fā)展快，數(shù)十分鐘達(dá)到高峰，常見到病人倒在路邊、廁所、床旁地上，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱和不同程度的意識障礙；情緒激動、過度勞累是發(fā)病的誘因，冬春季發(fā)病較多，好發(fā)年齡50-60歲。1資料 2008年10月至2011年10月共收治腦出血急性期126例，均經(jīng)CT或MRI證實(shí)，其中男79例，女47例，發(fā)病年齡50-82歲，其中伴嗜睡15例，昏迷9例，頭痛15例，惡心嘔吐10例，偏癱35例，運(yùn)動性失語10例，鼻飼4

2、5例，留置尿管50例。2方法3護(hù)理程序3.1護(hù)理評估：護(hù)理評估從患者入院即開始，對所取得的資料進(jìn)行分類、分析、歸納、整理、評估的重點(diǎn)是患者的神志、瞳孔、生命體征、頭痛、惡心嘔吐、肢體活動、大小便、語言、飲食、皮膚，提示出血的部位及程度，有無顱內(nèi)壓的增高腦疝，消化道出血的先兆。3.2護(hù)理診斷3.2.1潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血 與顱內(nèi)壓增高、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)激性潰有關(guān)。3.2.2清理呼吸道低效或無效： 與病人嗜睡、昏迷、痰液粘稠無力咳出有關(guān)。3.2.3有誤吸的危險(xiǎn)：與病人嗜睡、昏迷、吞咽神經(jīng)受損、咳嗽嘔吐反射減弱有關(guān)。3.2.4舒適的改變：頭痛 與顱內(nèi)出血、水腫致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3.2.5進(jìn)食

3、方式改變：鼻飼 與腦出血后喉神經(jīng)麻痹吞咽困難有關(guān)。3.2.6體溫高：37.8 39 與感染、腦出血損及體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。3.2.7語言溝通障礙：運(yùn)動性失語 與病變累及語言中樞有關(guān)。3.2.8自理缺陷：與病人嗜睡、昏迷、肢體癱瘓和限制活動有關(guān)。3.2.9有便秘或可能：與臥床腸蠕動減慢、飲食中缺乏粗纖維或結(jié)構(gòu)改變、不習(xí)慣床上排便、液體量攝入不足有關(guān)。3.2.10排尿型態(tài)改變：尿失禁(留置導(dǎo)尿) 與腦出血造成中樞神經(jīng)對此種信息識別能力受損有關(guān)。3.2.11有肢體廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與嗜睡、昏迷、肢體癱瘓有關(guān)3.2.12有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與嗜睡、昏迷、肢體癱瘓、年老體弱有關(guān)。3.

4、2.13有肺部、泌尿系感染或可能：與長期臥床、咳痰無力、留置導(dǎo)尿有關(guān)。3.3護(hù)理目標(biāo)3.3.1及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理（避免腦疝、消化道出血的發(fā)生、減輕對腦實(shí)質(zhì)的損傷，不發(fā)生失血性休克）。3.3.2在協(xié)助下能將痰液咳出，保持呼吸道通暢。3.3.3患者在住院期間不發(fā)生誤吸。3.3.4三日內(nèi)患者敘述頭痛減輕或消失。3.3.5保證病人的營養(yǎng)供給。3.3.6避免發(fā)生感染，患者體溫5日內(nèi)降至正常范圍。3.3.7患者會運(yùn)用非語言方式表達(dá)自己的需要。3.3.8患者生活不能自理期間，需要得到滿足。3.3.9患者及家屬能講述預(yù)防便秘的措施，每1-2天能排出成形軟便，不超過3天。3.3.10保持尿管位置正確，通暢，不發(fā)生

5、打折，脫出，感染。3.3.11患者住院期間不發(fā)生肢體廢用綜合征、下肢靜脈血栓。3.3.12患者臥床期間不發(fā)生壓瘡。3.3.13患者住院期間避免肺部、泌尿系感染。3.4護(hù)理措施3.4.1體位：絕對臥床休息2-4周，床頭抬高15-30°，頭偏向健側(cè)，切忌無枕仰臥。最初24-48小時(shí)避免搬動，可將手伸至病人受壓處進(jìn)行按摩。48小時(shí)后生命體征不平穩(wěn)，只翻身不拍背，生命體征平穩(wěn)，拍背時(shí)用手固定頭部，防止頭部過多擺動。3.4.2注意腦疝的先兆：腦出血后腦水腫48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-5天，腦水腫使顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成危急生命的危險(xiǎn)。密切觀察意識，瞳孔、生命體征、有無嘔吐是護(hù)理的關(guān)鍵，出現(xiàn)意識進(jìn)行

6、性加重，瞳孔改變，光反應(yīng)減弱、二慢一高（脈搏緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高）、嘔吐，立即通知大夫緊急處理。3.4.3脫水用藥指導(dǎo)：20%甘露醇是最有效的脫水劑，250毫升30分鐘滴完，約160滴/分（至少用7號針頭）心功能不全100滴/分；一般情況下每8小時(shí)一次，注意時(shí)間間隔，準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用；用藥后觀察尿量，4小時(shí)尿量小于200毫升，通知大夫。甘油果糖靜滴過快可發(fā)生溶血、血紅蛋白尿，滴速應(yīng)控制在40gtt/min以下，在外界溫度較低時(shí)，使用甘油果糖前應(yīng)將其加熱至體溫2。3.4.4確保呼吸道通暢：取下活動的義齒；有舌后墜可能的置入口咽通氣管；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；給予持續(xù)吸氧；及時(shí)排痰。3.4.5及早發(fā)

7、現(xiàn)消化道出血：消化道出血時(shí)間以腦出血第1-2周多見，給予輸液保護(hù)胃黏膜治療，密切監(jiān)測血壓和脈搏，大便的性質(zhì)、顏色、量,必要時(shí)進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查； 注意鼻飼前抽吸胃液，呈咖啡色，立即通知大夫。 3.4.6保持大便通暢，用力排便可使血壓突然上升，導(dǎo)致再出血，向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的措施，增加病人食物中的纖維素含量。3.4.7低溫腦保護(hù)：腦出血急性期體溫超過37.5，應(yīng)常規(guī)給予冰帽持續(xù)腦保護(hù)或冰袋置于枕部降溫，可以降低腦細(xì)胞耗氧量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。3.4.8密切觀察血壓的變化：血壓穩(wěn)定在適當(dāng)范圍，對腦出血患者的治療及預(yù)后具有重要意義。血壓過高可加重腦出血，而血壓過低又可致

8、腦缺氧。一般入院時(shí)收縮壓140 mmHg，不必過于限制補(bǔ)液，可適當(dāng)調(diào)整使收縮壓接近或稍140 mmHg。臨床上一些血壓過低的患者，病情似乎較輕，但恢復(fù)較慢，一個(gè)主要原因就是腦血流量不足，腦缺血得不到糾正。對于收縮壓在140180 mmHg的患者，要注意觀察，一般不做特殊處理，隨著腦出血的停止及腦水腫的消除，血壓會自然下降至原來水平。收縮壓持續(xù)180 mmHg的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，當(dāng)收縮壓195 mmHg時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物，要限制輸液速度，24 h補(bǔ)液量不應(yīng)超過1000毫升。3.4.9飲食指導(dǎo)：急性重癥腦出血在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)禁食3，由靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，三天后如生體征平穩(wěn)，神志仍不清楚，可

9、鼻飼流食，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的食物，如牛奶，豆?jié){，肉湯等。限制鈉鹽攝入（每日少于3克），因?yàn)殁c潴留會加重腦水腫。一般要先用牛奶米湯等單一湯汁數(shù)日，待病員胃腸適應(yīng)后再用混合食物，以免引起消化不良、腹脹、腹瀉。鼻飼量一般為每次200400毫升，每日46次，間歇不少于2小時(shí)，灌入速度以1015分鐘注完為宜。在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)不能給病人翻身，以免嘔吐。如清醒患者，起初給予流食，而后慢慢給予易消化軟食。3.4.10急救物品要到位：急救物品要嚴(yán)格交接，用后及時(shí)補(bǔ)充。3.4.11溝通的技巧： 對完全性失語癥病人教會用點(diǎn)頭代表是，用搖頭代表不是，用搖頭代表不是，伸出大拇指代表大大便，伸出小指

10、代表小便; 在康復(fù)師的介入下及早語言訓(xùn)練。3.4.12盡量不要在偏癱上肢測血壓和下肢穿刺，以免影響血壓的真實(shí)情況和下肢靜脈炎發(fā)生。 3.4.13防止意外發(fā)生：躁動不安或有精神癥狀者給予床檔和適當(dāng)約束。 3.4.14采取措施預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生： 3.4.14.1保持床單、皮膚清潔，每23小時(shí)翻身1次，防止壓瘡。3.4.14.2意識障礙者，涂抗生素眼藥膏，預(yù)防角膜潰瘍。3.4.14.3鼻飼期間，每日2次為病人進(jìn)行口腔護(hù)理，防止口腔黏膜受損傷。3.4.14.4生命體征平穩(wěn)，每23小時(shí)翻身拍背1次，痰液粘稠可給霧化吸入，促進(jìn)排痰，必要時(shí)吸痰。3.4.14.5出現(xiàn)大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)用溫水擦洗 ，更換干凈衣

11、褲，在肛周涂保護(hù)性軟膏。3.4.14.6假性尿或留置導(dǎo)尿管，每天兩次尿道口護(hù)理，觀察尿液的顏色，及時(shí)送尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染。3.4.15康復(fù)鍛煉：早期康復(fù)的介入是我們貫徹卒中單元理念綜合治療腦卒中的一項(xiàng)重要舉措4。只要患者生命體這平穩(wěn)就立即開始，保持患肢功能位，先被動功能鍛煉，后主動。向病人家屬說明功能鍛煉的重要性，共同制定功能鍛煉計(jì)劃。3.4.16注意語言的保密性：運(yùn)動性失語病人雖然不會說話，但能聽到并理解你的語言，所以在病人面前要使用保護(hù)性的語言。3.5護(hù)理評價(jià)3.5.1對患者的評價(jià)：126例患者中，病情危重的15例，首先的問題是注意腦疝先兆的觀察，1例高齡深昏迷患者自動出院，1

12、例轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療，5例加強(qiáng)脫水治療后好轉(zhuǎn)，余8例平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期；主要解決的是現(xiàn)存的問題及干預(yù)潛在的問題，在動態(tài)的評估，診斷中修定護(hù)理措施，頭痛2-3天緩解，體溫5-7天逐漸恢復(fù)正常；鼻飼7-15天，無消化道出血；26人次便秘給開塞露納肛后效果好；加強(qiáng)翻身、拍背、霧化吸入后痰能咳出，無肺炎發(fā)生；留置尿管7-13天，1例發(fā)生感染，消炎后治愈；失語病人能用手勢和簡單文字表達(dá)自己需要；康復(fù)醫(yī)師的介入生活完全自理的96人，部分自理30人。3.5.2對護(hù)理文書的評價(jià)：山西省2010年3月簡化護(hù)理文書后，除危重護(hù)理記錄單外，我院采用了表格式記錄，根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，把觀察、護(hù)理的重點(diǎn)項(xiàng)目羅列出來，用“”或“×”表示正常，異常。節(jié)省了護(hù)士書寫時(shí)間，把護(hù)士還給和病人，護(hù)士到病房巡視多了，巡視的同時(shí)做好了記錄，簡單明了。3.5.3對護(hù)理人員的評價(jià)：運(yùn)用護(hù)理程序，護(hù)士與病人的交流多了，患者被關(guān)懷后信任多了，護(hù)士也感到了工作的價(jià)值；護(hù)士查資料的多了，觀察病情更有主次之分，給大夫提供病情及時(shí)了，把急救控制在預(yù)防中。4結(jié)論在實(shí)施過程中，通過收集資料，做出個(gè)性化的護(hù)理診斷和護(hù)理措施，體現(xiàn)了同病異護(hù)、異病同護(hù)的觀念，讓病人得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。如果說老護(hù)士的工作能力是憑多年的工作經(jīng)驗(yàn)取得的，那對年輕護(hù)士來說，護(hù)理程序的方法是科學(xué)的教會制定護(hù)理措施的過程，知其然，知其所以然，提高了護(hù)士的邏輯思維 ，發(fā)