1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表姓名：張三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：甕安縣猴場(chǎng)鎮(zhèn)金星村金星鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間: :XXXXXXXX 年 XXXX 月 XXXX 日姓名張三性別男出生年月xxxx.xxxxxx.xx民族漢文化程度中專家庭電話家庭住址填身份證上的住址身份證號(hào)碼522725*522725*個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位證明人申請(qǐng)執(zhí)業(yè)地 的村醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)名稱金星衛(wèi)生室聯(lián)系電話135*135*村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地址甕安縣猴場(chǎng)鎮(zhèn)金星村金 星郵政編碼550400550400是否取得縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書是證書名稱鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書發(fā)證機(jī)甕安縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育 局取得證書時(shí)間XXXXXXXX 年 XXXX

2、月是否取得國(guó)民教育序列中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷是專業(yè)學(xué)歷水平中專畢業(yè)學(xué)校黔南民族衛(wèi)校取得學(xué)歷時(shí)間XXXXXXXX 年 XXXX 月開始從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的時(shí)間XXXXXXXX 年 XXXX 月期間是否離開過鄉(xiāng)村醫(yī)生工作崗位否離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的起至?xí)r間XXXXXXXX 年 XXXX 月至 XXXXXXXX 年 XXXX 月，或累計(jì) 2020 年離開鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位期間所從事的職業(yè)是否已取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)合格證書證書名稱發(fā)證機(jī)關(guān)取得證書時(shí)間年月是否參加省衛(wèi)生廳組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格培 訓(xùn)培訓(xùn)地點(diǎn)是否取得省衛(wèi)生廳驗(yàn)印的鄉(xiāng)村醫(yī)生 執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格培訓(xùn)合格證其它需要說明的問題：村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意見村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記號(hào)：522725*522725*（印章） 負(fù)責(zé)人簽名：年月日擬聘用 單位意見（印章） 負(fù)責(zé)人簽名：年月日衛(wèi)生行政部門審批 意見經(jīng)審查，按照第條規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)。（印章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日?qǐng)?zhí)業(yè)證書 編碼執(zhí)業(yè)證書 有效期自年月至年月備注填表說明1 1、本表僅供鄉(xiāng)村醫(yī)生申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清 楚。3 3 、封面、表 1 12 2 由申請(qǐng)人填寫，表 3 3 由有關(guān)部門填寫，封面的 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4 4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字