1、微小病變性腎病綜合征的激素和中藥治療 一 微小病變性腎病綜合征MCNS是常見的病理類型，占10歲以下兒 童原發(fā)性腎病綜合征的80 %90%,成人原發(fā)性腎病綜合征的20% 30，可分為原發(fā)和繼發(fā)，臨床上大多為原發(fā)性，在此主要討論由原 發(fā)性微小病變引起的腎病綜合征這一類型。其病理特點(diǎn)是一組以光鏡 下腎小球根本正常,電鏡下腎小球上皮細(xì)胞足突彌漫性融合和足突裂 孔閉塞為特點(diǎn)的原發(fā)性腎小球疾病。激素治療敏感,預(yù)后良好。然而 , 激素并不能改變本病的自然開展過程,不能預(yù)防復(fù)發(fā)。近年來激素聯(lián) 合中醫(yī)中藥治療微小病變性腎病取得一些進(jìn)展,減少?gòu)?fù)發(fā),本文將對(duì) 此進(jìn)行綜述。1MCNS的自然進(jìn)展及預(yù)后微小病變以自然緩

2、解和反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn),長(zhǎng)期追蹤兒童和成人對(duì)激素 有效的微小病變性腎病綜合征的結(jié)果,總的來說,預(yù)后良好, Cameron 報(bào)告十年存活率95 %，死亡者大多為成人，開展至慢性腎功衰罕見， 成人開展至慢性腎功衰為 3%,兒童更罕見。慢性腎功衰常發(fā)生于對(duì)激 素有抗藥性者,同時(shí)每附加有局灶性腎小球硬化 1 。2MCNS的治療目的2.1 控制蛋白尿長(zhǎng)期大量的蛋白尿會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,如感染、血栓 栓塞、急性腎功衰；也會(huì)導(dǎo)致腎臟纖維化,開展成慢性腎功能衰竭。 在治療時(shí),要改善腎小球的濾過膜的屏障功能,減少尿蛋白,阻止或 延緩腎臟纖維化過程,保護(hù)腎臟功能。2.2 減少?gòu)?fù)發(fā)因每次復(fù)發(fā)都會(huì)加重腎損害， 引起新的并

3、發(fā)癥和藥物副作 用的危害。2.3 減少藥物治療帶來的副作用原發(fā)性微小病變腎病綜合征病因不明， 臨床上只有通過免疫抑制劑進(jìn)行病癥治療，而激素、細(xì)胞毒藥物、環(huán) 孢素A等都有一定的毒副作用，因此盡可能減少副作用是關(guān)鍵的一環(huán)。 3MCNS的糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素(激素GC常作為MCNS的首選治療方法，激素治療敏感、 預(yù)后良好。目前小兒MCD腎病綜合征的治療方案已經(jīng)確立，在成人尚 缺乏成熟的治療方案，臨床上可參考小兒治療方案實(shí)施2。糖皮質(zhì)激素對(duì)小兒微小病變患者具有 95的良好療效，成人雖較小兒為差， 但完全緩解率仍有80.4%，并有10.1%局部緩解3。成人MCD患者 與小兒相比，激素的顯效較慢，但復(fù)

4、發(fā)率減少。3.1激素敏感型MCNS治療初發(fā)者兒童激素用量為強(qiáng)的松 60mg/(m2d), 口服46周，90%患兒在激素治療46周完全緩解，蛋白轉(zhuǎn)陰。而 成人用量為1mg/ / kgd), 68周，那么約60%左右完全緩解，局部病 人用至 812周才緩解。用藥 812周，有效者逐漸減量，每 23周 減少總量的10%，直至減到每日總量0.5mg/ /kgd)時(shí)，改為隔日頓 服，連續(xù)36個(gè)月。再用最小有效維持劑量約隔日1520mg,維持6 12個(gè)月，總療程達(dá) 1824個(gè)月。兒童減量階段維持 1218個(gè)月，成 人那么維持 1824個(gè)月的減量階段，才能減少?gòu)?fù)發(fā)。有報(bào)道認(rèn)為初發(fā)治 療的療程越長(zhǎng)，其后的復(fù)發(fā)

5、率越低，緩解期越長(zhǎng)。但仍應(yīng)考慮激素長(zhǎng) 期應(yīng)用的副作用?？蛇x用的初發(fā)治療方案為長(zhǎng)療程的強(qiáng)的松治療方案 4。3.2 激素減量后復(fù)發(fā)的治療足量激素治療有效的患者， 局部在減量過程 中復(fù)發(fā)，可以重新使用足量激素治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，穩(wěn)固 2 周以上， 按上述方法減量至小劑量時(shí)連續(xù) 6個(gè)月，維持治療1218個(gè)月。也可 在復(fù)發(fā)時(shí)加用 1 個(gè)療程環(huán)磷酰胺或其他免疫抑制劑。3. 3激素依賴型、抵抗型MCNS的治療MCNS患者大多對(duì)糖皮質(zhì)激素 治療反響良好 ,但是 ,許多患者在治療過程中出現(xiàn)激素依賴現(xiàn)象 ,少數(shù)患 者表現(xiàn)激素耐藥 ,這些患者有的將開展至局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS。Ahmad等通過10年的臨床研

6、究，對(duì)激素依賴或抵抗的 MCNS 患者進(jìn)行了重復(fù)腎活檢 ,結(jié)果發(fā)現(xiàn) ,盡管這些患者的臨床表現(xiàn)沒有顯著 性變化,但多數(shù)已開展至IgA腎病和FSGS5。針對(duì)這類患者當(dāng)考慮采 用以下方法(1)聯(lián)合治療：采用隔日強(qiáng)的松合并12周的CTX治療。(2) 沖擊治療：采用甲基強(qiáng)的松龍加 CTX聯(lián)合治療均獲得緩解。沖擊療法 方案是甲基強(qiáng)的松龍1530mg/ (kg ),隔日1次，參加葡萄糖靜脈 緩注，3次為1個(gè)療程，以后以強(qiáng)的松2mg/( kg )維持，逐漸減藥 至停藥，但必須注意控制高血壓及高凝狀態(tài)。4MCNS的中醫(yī)辨證施治本病當(dāng)屬中醫(yī) “水腫范疇6，為多種病因損及腎臟所致。 由于風(fēng)寒熱 毒等病邪侵襲以及勞傷

7、內(nèi)傷等，損傷脾腎。濕熱下注或脾腎虧虛，統(tǒng) 攝固攝失職， 精微下泄， 故出現(xiàn)大量蛋白尿； 由于外邪侵襲， 或內(nèi)傷，肺失宣肅，脾失健運(yùn)、腎失開闔，致水失泛濫而致水腫。久病入絡(luò)，血行不暢化為瘀血可進(jìn)一步加重水腫。濕熱久稽傷及氣陰，或大量長(zhǎng) 期使用激素可致陰虛或氣陰兩虛。常見辨證分型如下。4.1 風(fēng)水泛濫4.1.1 主證眼瞼及頭面先腫，繼那么涉及四肢及全身，來勢(shì)迅速，伴發(fā)熱 惡風(fēng)，肢節(jié)酸楚，小便不利等證。偏于風(fēng)熱者伴咽喉腫痛，舌質(zhì)紅， 苔黃，脈浮，滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者間惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或 緊。4.1.2 治法祛風(fēng)利水。方藥越婢加術(shù)湯加減：麻黃10g,石膏30g,甘草6g,大棗5枚， 白術(shù)12g

8、，生姜3片，茯苓20g,澤瀉15g,白茅根20g。加減假設(shè)偏于風(fēng)熱者加板藍(lán)根、黃芩、桔梗以清熱解毒利咽；偏于 風(fēng)寒者去石膏加蘇葉、防風(fēng)、桂枝以宣肺散寒祛風(fēng)。4.2濕毒侵淫4.2.1 主證頭面眼瞼浮腫， 延及全身， 小便不利，身發(fā)瘡痍， 甚那么潰爛， 伴惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法利水消腫，清熱解毒。423方藥五味消毒飲加減：金銀花 20g，野菊花20g,蒲公英20g,桑 白皮15g,大青葉15g,白茅根30g,小薊10g，澤蘭10g。加減假設(shè)小便淋漓不盡，灼熱加苦參、土茯苓以通淋利尿，清熱解 毒。大便不通加大黃以瀉熱通便。皮膚瘙癢加蟬衣以疏風(fēng)止癢。4.3 寒濕侵漬4.3.1 主證頭面及全身浮腫，小便缺少，身體困重，胸悶納呆，舌苔白 膩，脈濡緩。治法通陽化濕利水。433方藥五苓散合五皮飲加減：豬苓15g,茯苓15g,澤瀉15