1、胸痛的臨床意義胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診的患者十分常見(jiàn)。雖然沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料，但在我國(guó)大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院急診科，估計(jì)這類患者約占5-10%。胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病, 除最常見(jiàn)的急性冠脈綜合征（ACS）外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（PE）、主動(dòng)脈夾層等，它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn)；而早期快速診斷，及時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。雖然這些疾病僅占胸痛病人的1/4左右，但由于醫(yī)務(wù)人員受專業(yè)知識(shí)和檢測(cè)手

2、段的限制不能將其迅速準(zhǔn)確甄別，使得一些具有嚴(yán)重疾病的胸痛患者混于一般病人，延誤了救治時(shí)間，甚至造成嚴(yán)重后果。因此，及時(shí)正確地識(shí)別和診治各種胸痛有著非常重要的臨床意義。由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理暗示等機(jī)制的作用，使得許多嚴(yán)重疾病被誤以為普通疾病，而相反情況也時(shí)有發(fā)生。有些可能發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適。胸痛的病因鑒別至少包括以下常見(jiàn)疾病：1、胸壁病變：皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎。2、胸腔臟器病變：心絞

3、痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等。3、腹部臟器疾?。弘跸履撃[、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射。由此可見(jiàn)，胸痛作為多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部到腹部，從皮膚、肌肉、骨骼到神經(jīng)，從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器，無(wú)論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛的癥狀。在急診科，常見(jiàn)有疑似ACS胸痛癥狀的患者，最后診斷為“良性疾病”，如食管彌漫性痙攣、胃食管反

4、流、食管憩室、食管炎、膽石癥、膽囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎腫瘤或結(jié)核，胸壁組織疾病如肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、未出現(xiàn)皰疹前之帶狀泡疹等，這些疾病雖不致命但須識(shí)別。需要在急診室立即開(kāi)始治療的急癥，如AMI、氣胸等更需及時(shí)檢出。存在的問(wèn)題及對(duì)策ACS患者心肌存活與血管閉塞時(shí)間緊密相關(guān)，在發(fā)病最初幾小時(shí)明確診斷并得以及時(shí)治療，患者將會(huì)獲得最大的益處。然而，目前從發(fā)病到獲得針對(duì)性治療的過(guò)程中，仍存在諸多時(shí)間上的延誤。因此，應(yīng)從院前開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)估，到達(dá)醫(yī)院后，盡可能快地做出診斷并予以針對(duì)性的救治。時(shí)間上的延誤主要表現(xiàn)在三個(gè)環(huán)節(jié)：病人對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)；院前轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程；醫(yī)院內(nèi)評(píng)價(jià)過(guò)程。 其它的時(shí)間延誤還

5、表現(xiàn)在從掛號(hào)檢驗(yàn)心電圖確定診斷藥物選擇等幾個(gè)環(huán)節(jié)上。醫(yī)生的臨床思路和急診科的運(yùn)作流程，也是造成延誤的重要因素?；颊?、EMS人員及醫(yī)院三方面的延遲，均可降低急診介入（PCI）或溶栓治療的效果，增加死亡率。1 病人的延誤患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)不足是延誤治療最主要方面。ACS發(fā)病時(shí)常伴有前驅(qū)癥狀，但這些癥狀往往被患者忽視或誤判，尤其是老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群，此類人群發(fā)病時(shí)常缺少典型的癥狀和體征。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，當(dāng)中老年人出現(xiàn)疑似ACS (胸部不適，伴/不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放射；氣短、無(wú)力、惡心、大汗等)的癥狀時(shí)，應(yīng)含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無(wú)緩解應(yīng)呼叫急

6、救車送往醫(yī)院，而不提倡由家屬送往醫(yī)院。2、 院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延誤在美國(guó)，院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間約占延誤時(shí)間的5%，但在我國(guó)，估計(jì)這個(gè)比例會(huì)高一些，這與EMS機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)人員對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)有關(guān)。急救人員要提高對(duì)ACS的認(rèn)識(shí)，向病人和家屬宣傳在發(fā)病時(shí)如何求救當(dāng)?shù)谽MS系統(tǒng)（撥打120）和可提供24小時(shí)急救服務(wù)的最近醫(yī)院，以及自身如何獲得快速適當(dāng)?shù)闹委?，如使用硝酸甘油和阿斯匹林。急救人員到達(dá)后，對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素和可疑ACS的患者，必須立即行12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖（ECG）檢查，心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)并觀察AMI患者病情變化。在院前及轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中予心電監(jiān)護(hù)。有研究顯示，院前記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大

7、概需4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%。院前心電圖對(duì)胸痛病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，能避免時(shí)間的耽誤，在到達(dá)醫(yī)院后更有利于決定是否進(jìn)行溶栓治療、急診PCI或搭橋手術(shù)（CABG）。研究表明：這些措施可以縮短時(shí)間耽誤2055分鐘。EMS系統(tǒng)應(yīng)該提供院前12導(dǎo)聯(lián)的心電圖, 所有急救車應(yīng)有能力在轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中做心電圖。高度懷疑而無(wú)禁忌者應(yīng)予200300mg阿斯匹林咀嚼片，并應(yīng)及時(shí)通知急診科，在病情允許的前提下，迅速將患者送往醫(yī)院。3、 醫(yī)院內(nèi)的延誤醫(yī)院內(nèi)的時(shí)間延誤約占1/3，這與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的管理水平（醫(yī)療流程）有關(guān)。（1）病史的識(shí)別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險(xiǎn)病人和確定治療策略的重

8、要依據(jù)。有缺血性胸痛及心電圖ST段抬高的病人應(yīng)被早期識(shí)別。如病人來(lái)院前未做心電圖，應(yīng)在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成，確定心梗病人是否需要溶栓治療，做到溶栓開(kāi)始時(shí)間小于30分鐘。（2）危險(xiǎn)因素與臨床指標(biāo)的識(shí)別TIMI-和TIMI-9研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加AMI患者30天內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。無(wú)上述危險(xiǎn)因素的病人住院死亡率僅為1.6 %，多于4個(gè)危險(xiǎn)因素的高達(dá)22.3%。最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標(biāo)記物陽(yáng)性，預(yù)示死亡率和心梗率高。（3）心電圖診斷心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低（1mm）和

9、ST段無(wú)變化。對(duì)懷疑ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)有重要的意義。透壁心梗和心內(nèi)膜下心梗的概念已被Q波心梗和非Q波心梗的概念所取代。雖然急診科醫(yī)生常無(wú)法肯定一個(gè)心?；颊呔烤拱l(fā)展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評(píng)價(jià)和治療可依據(jù)有無(wú) ST段抬高、ST段壓低和T波改變來(lái)決定。有典型的缺血性胸痛和相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1mm的病人，診斷為AMI的敏感性和特異性分別為45%和98%。具備臨床癥狀而心電圖不典型時(shí)，應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)多次復(fù)查。AMI早期即可出現(xiàn)Q波，提示臨床預(yù)后差，但并不影響溶栓。一項(xiàng)研究中，53%病例在發(fā)病一小時(shí)即出現(xiàn)Q波，Q波出現(xiàn)似乎表明梗死的范圍較大，但并不提示此時(shí)溶栓對(duì)降低死亡率、改善心功能

10、作用小。雖臨床上判斷溶栓是否再通較為困難，但研究顯示，溶栓后ST段回落與冠脈再通有很強(qiáng)的相關(guān)性。（4）血清學(xué)檢查有研究表明肌鈣蛋白升高的價(jià)值比臨床指標(biāo)和心電圖價(jià)值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的升高而增加。此外，肌鈣蛋白水平可用于評(píng)估新的治療方法，如血小板b/a拮抗劑和低分子肝素（LMWH）。肌鈣蛋白逐漸升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌鈣蛋白不升高的病人，炎性標(biāo)記物的存在提示斑塊不穩(wěn)定和活動(dòng)性炎癥。C反應(yīng)蛋白（CRP）和肌鈣蛋白升高具有重要診斷價(jià)值。急診科醫(yī)生應(yīng)在院前或急診科內(nèi)迅速對(duì)ACS患者，尤其是AMI患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及

11、時(shí)選擇最理想的再灌注方式。要明確樹(shù)立“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)，從上述三個(gè)層面盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間：縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時(shí)間，這需要進(jìn)行全民衛(wèi)生宣教；建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診斷和基本處理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；患者到達(dá)急診科后盡早予再灌注治療，比如縮短就診至用藥（door to needle）或就診至球囊(door to balloon)時(shí)間。胸痛診治單元 / 胸痛中心為了提高胸痛患者的診療質(zhì)量，上世紀(jì)八十年代開(kāi)始在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院建立了胸痛中心（chest pain center，CPC），以期達(dá)到“早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治”的目的。為胸痛患者的分類提供了有效的選擇

12、、程序化的快速診斷措施、準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層評(píng)估方法和最充分的治療手段。1、 CPC的概念CPC主要是達(dá)到對(duì)高?；颊呖焖僭\斷，多方位診治及專病專治的目的，使病人能快速有效地得到治療。其任務(wù)包括: (1)為了適應(yīng)臨床需要，宣傳和普及急性胸痛的醫(yī)療常識(shí)，縮短發(fā)病至就診時(shí)間，提高急診急救的水平。(2)從胸痛的癥狀到管理，為胸痛注入新理念，規(guī)范胸痛中心的運(yùn)行機(jī)制，對(duì)高危胸痛患者應(yīng)用相關(guān)資源，確保其評(píng)價(jià)和救治快速通道全天候暢通無(wú)阻的規(guī)章制度保證，并建立有關(guān)胸痛中心的綠色通道救治制度。(3)制定科學(xué)的胸痛管理流程，流程要科學(xué)合理、簡(jiǎn)潔可行，能為各類胸痛患者提供明確合理的評(píng)價(jià)和處理流向, 避免誤診、漏診和治療延誤

13、。(4)對(duì)流程各環(huán)節(jié)包括完成時(shí)限、診斷和治療質(zhì)量等要有管理和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 進(jìn)行質(zhì)量控制。完整的CPC應(yīng)該包括急診科（胸痛門(mén)診）、冠心病監(jiān)護(hù)病房（ CCU）、心血管內(nèi)科、心導(dǎo)管室、心血管外科，及相應(yīng)的檢驗(yàn)科室(超聲科、放射科、核醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目等), 并涉及到消化、呼吸等相關(guān)學(xué)科。同時(shí)也應(yīng)包括從患者、全科醫(yī)生到急救中心、急救車等多個(gè)院外環(huán)節(jié)的相互協(xié)作和配合。在規(guī)模較小的醫(yī)院，也可以胸痛診治單元的形式運(yùn)作。2、CPC對(duì)胸痛患者的個(gè)體治療策略對(duì)胸痛病人進(jìn)行快速的分類、危險(xiǎn)分層和準(zhǔn)確的評(píng)估，最大程度減少患者的治療延誤。通過(guò)程序化的通道，應(yīng)做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率；（2）最大

14、程度防止UA和NSTEMI患者發(fā)展成為STEMI；（3） CPC為所有胸痛病人提供低費(fèi)用、高效益的評(píng)估，以避免誤診和漏診、不適當(dāng)?shù)某鲈汉妥≡?。因此，CPC的主要任務(wù)集中在“生命綠色通道”上，即快速、準(zhǔn)確診斷和治療ACS病人。生命綠色通道I（經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療）：對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于90分鐘的STEMI患者，以及經(jīng)有效的抗栓、抗心絞痛治療48小時(shí)后病情仍不穩(wěn)定的UA和NSTEMI患者，CPC提供的策略是：有條件的醫(yī)院應(yīng)立即行直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入（急診PCI）治療。生命綠色通道（冠脈搭橋）：對(duì)2%5%直接PCI治療失敗的患者，有條件的醫(yī)院，應(yīng)立即實(shí)施急診CABG。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間要超過(guò)90分鐘以上的ST段抬高且無(wú)溶

15、栓禁忌的AMI患者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在患者家中或救護(hù)車上實(shí)施溶栓治療?；颊叩竭_(dá)CPC后，若梗死相關(guān)血管（IRA）已開(kāi)通，直接進(jìn)入CCU；若溶栓治療失敗，則立即進(jìn)入通道I或。通道III：抗血栓治療 ：UA和NSTEMI占整個(gè)胸痛病人總數(shù)的30%以上，應(yīng)用阿司匹林（或氯吡格雷）、肝素（或低分子肝素）等進(jìn)行充分的抗血栓治療是這一通道的主要手段。在接受充分的抗血栓治療48小時(shí)后，若患者病情仍不穩(wěn)定，應(yīng)立即進(jìn)入“生命綠色通道I”。通道IV：常規(guī)觀察治療，在初步排除ACS后，患者進(jìn)入通道IV。穩(wěn)定型心絞痛、部分出現(xiàn) AMI前驅(qū)癥狀的患者和少數(shù)癥狀不典型的MI患者，應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)篩檢出這部分病例，并擇期行冠脈

16、造影，決定下一步的血運(yùn)重建策略，避免漏診。在CPC觀察68小時(shí)后，患者的生化標(biāo)記物和負(fù)荷試驗(yàn)陰性時(shí)，可以安全出院。通道V：病人此次胸痛是非心源性的，應(yīng)邀請(qǐng)其它科會(huì)診處理。生命網(wǎng)CPC的冠心病群體防治策略：首要前提是高危人群及其家屬對(duì)心源性癥狀的知曉。以“生命網(wǎng)”為表現(xiàn)形式的社區(qū)科普教育計(jì)劃以及定期隨訪是CPC實(shí)施的群體防治策略。3、胸痛中心的人員及設(shè)備理想的CPC應(yīng)該位于急診室或與之相鄰，以一個(gè)專門(mén)的部門(mén)或者是急診室中虛擬的單位存在，由經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定執(zhí)行相應(yīng)的診療方案，可以有效地發(fā)揮其功能。人員主要由對(duì)急危重癥的救治有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)師和對(duì)缺血性胸痛具有高度警惕和趨向性的心內(nèi)科醫(yī)師組成。年資較高的心內(nèi)科醫(yī)師和熟練操作心內(nèi)科常規(guī)搶救技術(shù)的護(hù)士實(shí)行輪流值班；熟練行血管再通治療的醫(yī)護(hù)人員（保證患者就診后30分鐘內(nèi)溶栓，90分鐘內(nèi)可行PCI）全天24小時(shí)值班。24小時(shí)能聯(lián)系到心外科醫(yī)生。有心肺復(fù)蘇急救設(shè)備；心電圖儀；監(jiān)測(cè)心律、血壓和血氧的設(shè)備?？焖贆z查心肌標(biāo)記物的儀器，能快速獲得心肌酶（CK、CK-MB）、肌鈣蛋白、D二聚體和C反應(yīng)蛋白的檢查結(jié)果。臨時(shí)起搏裝置。各種搶救必備的藥品（包括溶栓藥物）。可行急診放射、核素心肌顯像、超聲心動(dòng)圖檢查?？膳c急救中心聯(lián)絡(luò)的電話系統(tǒng)。為保證對(duì)患者，尤其是對(duì)急癥狀態(tài)下胸痛患者在較短時(shí)間作出正確判斷及提供有利治療方案