1、1廣州市職工生寸保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請表（請正反雙而打e1）方、kMA力aAZVVV個(gè)人電腦號(hào)1男職工未就業(yè)配偶自耳皿777777男職工未就業(yè).酣屈姓XXXXXXXXXr-tT1=A._/7Jy1>-/HJ（不屬未就業(yè)配偶的無需填寫）（不屬'未就業(yè)配偶的無需填寫）單位社保號(hào)XXXXXX單位經(jīng)辦人XXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話計(jì)生服務(wù)證xx年xx月編號(hào)產(chǎn)檢選定醫(yī)院人流（引產(chǎn)）選定醫(yī)院異地計(jì)生選定醫(yī)院XXXXXX預(yù)產(chǎn)期辦理時(shí)孕周XXMIxx日分娩選定XXXXXXXXX1人流（引產(chǎn)）異地醫(yī)院地址門診單位/個(gè)人意見同意申報(bào)，本單位/個(gè)人同意授權(quán)廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息共享方式查詢本單位理

2、生育業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料與信息均真實(shí)完整合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件，如偽造材料或以任何方式騙取生育保險(xiǎn)待遇的,XXXXXXXXX口住院/個(gè)人與辦本單位/個(gè)人愿意承擔(dān)一切后果；同意廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本單位/個(gè)人虛假行為上報(bào)和納入信用管理體系，并就本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾內(nèi)容陳述如下:XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人簽名:溫馨提示：反欺詐法律提示：以虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，將依法追究刑事責(zé)任。單位名稱（蓋章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日填報(bào)須知1.符合計(jì)劃生育規(guī)定的資料，如無法通過信

3、息共享查詢且未帶計(jì)生證的，在“單位/個(gè)人意見”欄承諾如下：本人承諾本孕次符合國家計(jì)劃生育政策。2.男職工未就業(yè)配偶屬于廣州市外戶籍的，在“單位/個(gè)人意見”欄承諾如下（須夫妻雙方簽名經(jīng)辦人本人承諾在享受廣州市生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇期間，未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療），且在本市及市外均無就業(yè)記錄。備注：本市戶籍人員通過醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢參保情況，無需提供。核驗(yàn)方式（對于有多種|核驗(yàn)方式的資料，請進(jìn)行勾選）確認(rèn)回執(zhí)編號(hào)此欄由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫符合計(jì)劃生育規(guī)定的資料口系統(tǒng)核驗(yàn)書面承諾口核驗(yàn)原件結(jié)婚證口系統(tǒng)核驗(yàn)口核驗(yàn)原件男職工未就業(yè)配偶未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的資料口系統(tǒng)核驗(yàn)口書面承諾經(jīng)辦部門蓋章辦理人辦理時(shí)間注：1.此表由參保由填寫（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份）經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由本人簽名確認(rèn)