1、惡性淋巴瘤介紹提要：惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，發(fā)病率占小兒惡性實體瘤的第一位，多發(fā)于512 歲兒童。病因至今未明，病毒感染、免疫缺陷及遺傳學因素異常是發(fā)病的重要因素。本文就從個以下幾個方面為您詳細介紹惡性淋巴瘤。一、惡性淋巴瘤基本概述 惡性淋巴瘤是淋巴結(jié)和結(jié)外部位淋巴組織的免疫細胞腫瘤，來源于淋巴細胞或組織細胞的惡變。在我國惡性淋巴瘤雖相對少見，但近年來新發(fā)病例逐年上升，每年至少超過25000例，而在歐洲、美洲和澳大利亞等西方國家的發(fā)病率可高達1110萬1810萬，略高于各類白血病的總和。在美國每年至少發(fā)現(xiàn)新病例3萬以上。我國惡性淋巴瘤的死亡率為1510萬，占

2、所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第1113位，與白血病相仿。而且，惡性淋巴瘤在我國具有一些特點：發(fā)病和死亡率較高的中部沿海地區(qū)；發(fā)病年齡曲線高峰在40歲左右，沒有歐美國家的雙峰曲線，而與日本相似呈一單峰；何杰金氏病所占的比例低于歐美國家，但有增高趨向；在非何杰金淋巴瘤中濾泡型所占比例很低，彌漫型占絕大多數(shù)；近十年的資料表明我國的T細胞淋巴瘤占34，與日本相近，遠多于歐美國家。 惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，發(fā)病率占小兒惡性實體瘤的第一位，多發(fā)于512 歲兒童。病因至今未明，病毒感染、免疫缺陷及遺傳學因素異常是發(fā)病的重要因素。接受腎移植并用免疫抑制可誘發(fā)，或可因淋巴結(jié)長期反復

3、發(fā)作非特異性反應增生而激發(fā)。臨床以淺表淋巴結(jié)無痛性進行性腫大或伴發(fā)熱、消瘦及肝脾腫大為特征。根據(jù)瘤組織細胞特點可分為何杰金氏病(HL)和非何杰金氏病(NHL)兩大類。二、惡性淋巴瘤的診斷 (一)詳細詢問病史 包括首發(fā)癥狀、淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)的時間與以后的增大速度、有無全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、皮膚搔癢、消瘦等，非何杰金淋巴瘤應詢問有無消化道癥狀等。 (二)體征 1全身淺表淋巴結(jié)是否腫大，皮膚及附件有否侵犯，應注意咽淋巴環(huán)、乳腺、睪丸等有否侵犯。 2其他靜脈或淋巴回流受阻，氣管受壓，上腔靜脈綜合癥等。 (三)特殊檢查 1血常規(guī)檢查，

4、包括血紅蛋白、白細胞計數(shù)與分類、血小板計數(shù)、血沉率等。 2血化學檢查，包括尿素氮、非蛋白氮、肌酐、鹼性磷酸酶、總蛋白與白蛋白、球蛋白、轉(zhuǎn)氨酶及轉(zhuǎn)肽酶等測定。 3血清免球蛋白檢查。 4尿常規(guī)檢查。 5髂骨穿刺涂片或活檢。 6放射學檢查：胸部正側(cè)位x線片及雙下肢淋巴造影。 7病理學檢查：淋巴結(jié)、皮膚活檢及必要時肝臟穿刺活檢。 8細胞免疫檢查：E玫瑰花結(jié)、淋巴細胞轉(zhuǎn)化、巨噬細胞試驗、皮膚試驗等。 9腹部B超或CT掃描、MRI及胃腸鋇餐透視等。 10開腹探查只在選擇病例中進行，尤其對非何杰金淋巴瘤更應慎重。

5、60;三、惡性淋巴瘤的治療 (一)治療原則 1何杰金氏病的治療原則 (1)A、A期：以放射治療為主，如有大的縱隔腫塊，應采用化療與放療綜合；病理為淋巴細胞消減型，應用全淋巴結(jié)放射。 (2)B期：一般采用全淋巴結(jié)放射，也可單用聯(lián)合化療。 (3)1A：單純放射治療。 (4)2A期：放射與化療綜合治療。 (5)B期：單用化療或化療加放療。 (6)期：單用化療 2非何杰金氏淋巴瘤的治療原則 (1)低度惡性：I、期：大多采用放療，放療后應用化療不能解決數(shù)年后仍復發(fā)的問題。、期：大多采用化療。 (

6、2)中度惡性：I期病人可單用放療。期以上采用以阿霉素為主的化療方案。 (3)高度惡性：淋巴母細胞型淋巴瘤，采用白血病樣治療方案。 3手術(shù)作為治療手段的惡性淋巴瘤適應癥很局限，而且治愈率也低，常需輔以放療或化療。 (二)外科治療 1胃腸道惡性淋巴瘤的手術(shù)治療 原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤應強調(diào)手術(shù)治療?？擅鞔_病變部位、切除病變組織和制訂治療計劃，淋巴瘤的切除率較癌腫要高。胃淋巴瘤可行胃次全切除，全胃切除應慎用。腸道淋巴瘤則可切除局部病灶腸管及相應系膜。對于切除不盡的瘤體，可于術(shù)中置銀夾固定，以便術(shù)后放療。 2泌尿生殖系統(tǒng)惡性淋巴瘤的手術(shù)治療&

7、#160;原發(fā)于腎臟、膀胱、睪丸、卵巢和子宮等器官的惡性淋巴瘤均宜早期手術(shù)切除，術(shù)后再給放療或化療。 3脾臟惡性淋巴瘤的手術(shù)治療 原發(fā)于脾臟的惡性淋巴瘤很少見。術(shù)前與其他脾腫瘤較難鑒別，術(shù)后病理回報可以確診。I期病例單純手術(shù)切除5年生存率為40，若術(shù)后輔以化療或放療可提高到60。 (三)化學治療 1何杰金氏病的化療： 近20年來何杰金氏病的藥物治療有了很大進步，最主要是由于治療策略上的改進和有效聯(lián)合化療方案的增多。目前多數(shù)研究單位對期何杰金氏病的治愈率已超過50。單藥對何杰金氏病的療效一般在4070。值得重視的是某些藥物單用也能取得完全緩解，如

8、HN2的完全緩解率為13、CTX為12、PCB(甲基芐肼)為38，VCR為36、VLB(長春花鹼)為30，但療效很少能超過半年以上。 聯(lián)合化療主要適用于B、B、2A、B、期及縱隔大腫塊的病例。應用的最廣泛方案是氮芥(M)、長春新堿(O)、甲基芐肼(P)、強的松(P)，簡稱MOPP方案。要獲得最佳治療效果，藥物必須足量并按規(guī)定時間給予。盡管23個周期治療后大多數(shù)病人已達完全緩解，通常仍要治療6個周期。獲得完全緩解后無論如何也應再治療2周期。近年來的研究表明，最有效的聯(lián)合化療方案為按照MOPP構(gòu)成原則組成的阿霉素(A)、博萊霉素(B)、長春花堿(V)加氮烯咪胺(D)，簡稱ABVD方案。此

9、方案的完全緩解率為75，與MOPP方案無交叉耐藥性，對MOPP無效的病例用ABVD方案治療7580可緩解。 2.非何杰金氏淋巴瘤的化療 目前還沒有很成熟的治療NHL的首選化療方案。由于NHL的組織學類型復雜，病人個體的差異也很大，因此在選擇治療方案時對于腫瘤的惡性程度、發(fā)病部位、病人的一般狀況。如：年齡、有無全身癥狀及骨髓功能是否健全等因素都應考慮到。 （1）低度惡性淋巴瘤的治療：這類淋巴瘤病情緩和、病程綿長，宜選用較緩和的化療方案，對、期低度惡性淋巴瘤可選用多藥聯(lián)合方案。特別是初治病人一定要爭取達到完全緩解或部分緩解，還要避免不必要的治療、以防止和減少遠期毒性或

10、骨髓抑制。 （2）中度惡性淋巴瘤的治療：可占NHL的60，在西方國家大部分為B細胞來源，但可有20為T細胞來源，這些病人有時被稱之為“周圍T細胞淋巴瘤”。多數(shù)學者認為，影響進展性NHL預后的重要因素有：病人的一般情況，腫塊是否超過10cm，多處結(jié)外器官受侵、B癥狀等。年齡也是影響預后的因素，可能與對治療的耐受性有關(guān)。對中度惡性的非何杰金淋巴瘤的治療目前意見比較一致?？蛇x用的方案有COP、COPP或MOPP、CHOP等。一般完全緩解率在5080。對于彌漫性組織細胞型，CHOP、COMA或COMLA方案的療效較好。 (3)高度惡性淋巴瘤的治療：這組病人的治療相當困難，化學治療對

11、兒童病人療效較好，有效率可達8595，但多在1年內(nèi)復發(fā)。免疫母細胞淋巴瘤是一預后差的亞型，好發(fā)于兒童及年輕人，中位年齡為245歲，男女之比可高達255：1。淋巴母細胞型淋巴瘤縱隔侵犯發(fā)生率高達42，最后約50轉(zhuǎn)為白血病。目前常采用與急性白血病相似的方案來治療此病，即積極的誘導治療、鞏固治療、早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防以及長期維持治療。 小無裂細胞淋巴瘤可以是Burkitt淋巴瘤或非Burkitt淋巴瘤。成人中小無裂細胞比彌漫型大細胞淋巴瘤更少見，較好的化療方案為COM和COMP方案。 (四)放射治療 1何杰金氏病的放射治療 放射治療原則除根據(jù)分期而定外，還要考

12、慮病變的部位、病理、年齡等因素。若A病人病灶位于右上頸，因膈下侵犯機會較少，可單用斗篷野；如病灶位于左頸，因膈下侵犯多見，故照射范圍除斗篷野外，至少還要包括腹主動脈旁和脾臟。又如在B、B中，如病理屬于混合細胞型或淋巴細胞缺乏型，則在用全淋巴區(qū)照射后最好加用化療。對于年齡小于10歲或大于60歲的病人，因?qū)Ψ派淠褪懿睿派湟安灰颂?，一般多采用局部照射?#160;(1)腫瘤根治劑量：上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院采用的腫瘤根治劑量是45Gy6周；對腫瘤較大、退縮慢，可把局部劑量提高到50Gy左右。 (2)預防照射：十多年來根據(jù)Rosenberg-Kaplan假設(shè)認為腫瘤是單中心發(fā)生的，主要沿鄰近

13、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此放射治療不僅要包括臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤的區(qū)域，而且要對鄰近部位淋巴結(jié)區(qū)域進行預防照射，這種觀點的改變，使何杰金氏病的治療效果有了顯著的提高。 (3)放射線的選擇：目前多采用60Co或48MeVX線。 2非何杰金氏淋巴瘤的放射治療 (1)腫瘤的根治劑量及放療原則：非何杰金氏淋巴瘤的最適劑量，不像何杰金氏病那樣明確，諸多的臨床報道所采用的劑量亦很不統(tǒng)一。對于彌漫型非何杰金氏淋巴瘤，可給予4050Gy56周，對于濾泡型可以酌減，尤其原發(fā)于淺表淋巴結(jié)。但對于彌漫型組織細胞型，因?qū)Ψ派洳幻舾?，易發(fā)生局部復發(fā)，局部控制量應5060Gy。若巨大腫塊或照射后殘留，局部追加

14、劑量510Gy。對于原發(fā)于頭頸部的可給予4555Gy。 (2)結(jié)內(nèi)型非何杰金氏淋巴瘤的放射治療：根據(jù)組織學上的預后好差和分期不同，其放療原則為：預后好I、期：大多采用單純放療，主張采用累及野照射，不一定采用擴大野照射。預后好，、期：大多采用化療。若治療前病灶大于710cm或化療后病灶不能全消的患者，可以加用局部放療。預后差，I、期：采用強烈聯(lián)合化療加累及野照射，放療后再加聯(lián)合化療。預后差，、期：本型淋巴瘤發(fā)展較快，故應早期用強烈化療，病灶若不易全消，可以再補充局部放療。 (3)結(jié)外型非何杰金氏淋巴瘤的放射治療：原發(fā)于咽淋巴環(huán)的早期病例可用放射治療來控制，放射治療應包括整個咽

15、淋巴環(huán)及頸淋巴結(jié)，一般給予腫瘤量4060Gy，原發(fā)于鼻腔的病灶，照射野包括鼻腔及受侵犯的副鼻竇，預防照射鼻咽，以鼻前野為主野，二耳前野為副野，腫瘤根治劑量為55Gy56周，預防劑量為4045Gy；原發(fā)于上頜竇的病灶，設(shè)野同上頜竇癌，較上領(lǐng)竇癌照射范圍大些，腫瘤根治量55Gy56周，放療后不作手術(shù)治療，腹腔原發(fā)性惡性淋巴瘤的單純放射治療效果較差，多與手術(shù)或化療聯(lián)合應用。放射治療技術(shù)因病變部位而異，可行全腹腔照射、局部區(qū)域性照射及腫瘤區(qū)照射。其適應癥為：根治性手術(shù)，腫瘤侵犯漿膜或有區(qū)域淋巴結(jié)受累。根治性手術(shù)，為多中心病灶，或腫塊直徑7cm。切緣有腫瘤或有周圍臟器的直接侵犯。術(shù)后局部復發(fā)。其放射劑量

16、，大多數(shù)作者認為在25Gy50Gy，而以35Gy以上較好。預防量一般要在30Gy以上，治療量一般要在40Gy以上，劑量過低，達不到預防和治療作用。 （五）中藥治療 大量臨床實踐證明，對中晚期病人進行大劑量放、化療，或?qū)Ξa(chǎn)生耐藥的患者再次進行化療只能導致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。臨床常?？梢砸姷?，患者死因不是因為癌癥本身造成，而是由于不科學、不恰當?shù)臍灾委熕隆Ｈ绺伟┒啻谓槿牒蟪霈F(xiàn)腹水、黃疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化療后導致呼吸衰竭而死亡；胃癌、腸癌化療后惡心、嘔吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。 四、惡性淋巴瘤病因 惡性淋巴瘤的

17、病因至今尚未完全闡明。但有如下相關(guān)因素：EB病毒感染；免疫缺陷是高危人群；電離輻射也可引起本病的發(fā)生；遺傳因素與本病的病因關(guān)系也有報道。有時可見明顯的家族聚集性。 五、惡性淋巴瘤病理改變 惡性淋巴瘤在病理學上分成何杰金氏病和非何杰金氏病兩大類，根據(jù)瘤細胞大小、形態(tài)和分布方式可進一步分成不同類型。 (一)何杰金氏病(HD) HD是一種特殊類型的惡性淋巴瘤，組織學診斷主要依靠在多形性炎癥浸潤背景上找到特征性R-S細胞。1965年，Rye國際會議確定分為四型： 1淋巴細胞為主型(LP)HD2以中、小淋巴細胞增生為主，有時以組織細胞增生為主；典型R-S細胞不易找

18、到。但常存在較多L-H細胞。 2結(jié)節(jié)硬化型(NS)HD：以雙折光寬膠原纖維束，將存在腔隙型R-S細胞的淋巴組織分隔成大小不一結(jié)節(jié)為特征，典型R-S細胞罕見。 3混合細胞型(MC)HD：典型R-S細胞和H細胞多，炎性細胞明顯多形性，伴血管增生和纖維化。 4淋巴細胞消減型(LD)HD：除存在典型R-S細胞外，還可出現(xiàn)許多多形性R-S細胞(網(wǎng)狀細胞型)或彌漫性非雙折光纖維組織增生，反應性炎性細胞顯著減少。 (二)非何杰金氏淋巴瘤(NHL) 我國在1985年成都會議上，根據(jù)國內(nèi)NHL特點，參照了國際工作分類，擬定了自己的工作分類。 六、惡性淋巴瘤臨床表

19、現(xiàn) (一)惡性淋巴瘤的主要癥狀或體征是淺表淋巴結(jié)無痛性腫大。何杰金氏病通常有頸或鎖骨上淋巴結(jié)受累，NHL除橫膈上、下淋巴結(jié)受累外，經(jīng)仔細臨床檢查可發(fā)現(xiàn)其他淋巴樣組織部位如滑車、眼窩淋巴結(jié)和韋氏環(huán)受侵。 (二)可有發(fā)熱、盜汗或體重減輕等癥狀。 (三)皮癢在何杰金病較NHL多見，通常用抗組織胺藥物治療無效。 (四)何杰金病病人偶爾發(fā)生飲酒后疼痛，疼痛部位局限于受累區(qū)域。 (五)除淋巴結(jié)腫大外，體檢尚可發(fā)現(xiàn)脾腫大。且脾大的病人常并有肝腫大。晚期病人因縱隔淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)上腔靜脈受阻。 七、惡性淋巴瘤預后 (一)惡性淋巴瘤的療效判定

20、標準 1完全緩解(CR)：腫瘤完全消失達一個月以上。 2部分緩解(PR)：腫瘤兩個最大直徑的乘積縮小50以上，其他病灶無增大，并且維持一個月以上。 3無變化(NC)：腫瘤兩個最大直徑的乘積縮小不足50，或大小無明顯變化。 4惡化(PD)：腫瘤增大超過25以上或有新的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)。 (二)惡性淋巴瘤的近期療效 絕大部分惡性淋巴瘤的病人經(jīng)適當?shù)闹委煻伎色@得近期緩解。HD的近期緩解率高于NHL。期的HD近期緩解率高達95以上；NHL經(jīng)詳細檢查分型，認真分期和選擇適宜的治療方案也可獲得80左右的近期緩解。 (三)惡性淋巴瘤的遠期療效&

21、#160;HD的期病人的5年生存率已達95以上，期病人5年生存率也可達90左右；NHI較晚期病例的治療雖然比較困難，其5年生存率也達到了80。因此對早期的淋巴細胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型的HD，低惡度的NHL要力爭治愈這些病例。對較晚期的惡性程度較高的惡性淋巴瘤要爭取提高5年生存率。 (四)影響預后的因素 1年齡：何杰金氏病患者小于50歲比大于50歲生存率高，非何杰金淋巴瘤兒童和老年患者預后一般比年齡在2050歲者差。 2性別：在何杰金氏病患者中，女性治療后生存率較高，而在非何杰金淋巴瘤中，男女預后無多大差別。 3病理：何杰金氏病患者中，以淋巴細胞為主型預后最好，5年生存率為943，結(jié)節(jié)硬化型和混合細胞型次之，而以淋巴細胞削減型預后最差，5年生存率僅274。非何杰金淋巴瘤中，濾泡型淋巴細胞分化好，6年生存率為61；彌漫型淋巴細胞分化差，6年生存率為42；淋巴母細胞型淋巴瘤，4年生存率為30。 4分期：何杰金氏病患者，期5年生存率為925，期為863，期為69.5，EF期為319。 5全身癥狀：伴有全身癥狀的何杰金氏病患者預后比無全身癥狀者差，而對非何杰金淋巴瘤，全身癥狀對預后的影響較小。