1、施 200231工程名稱：雙擁北路望江路-河東大道段污水管道工程2022年3月15日樣品名稱：鋼筋試驗工程：強度、冷彎率規(guī)格型號12出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件有無出廠質量 證明文件出廠質量等級制作日期生產廠名供給商名樣品編號代表部位 層次、軸線樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理建設工程部章 年 月日樣品名稱：水泥試驗工程：強度規(guī)格型號PC32.5出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件10有無出廠質量 證明文件有出廠質量等級合格制作日期生產廠名湘潭市潭州水泥供給商名樣品編號代表部位 層次、軸線檢杳井砌筑樣品

2、重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理建設工程部章 年 月日樣品名稱：砂、礫石試驗工程：含泥量、壓碎值、級配規(guī)格型號4-40mm出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件400m3有無出廠質量 證明文件出廠質量等級制作日期生產廠名供給商名湘江河砂樣品編號代表部位 層次、軸線樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理建設工程部章 年 月日樣品名稱：C25砼試塊試驗工程：強度規(guī)格型號150*150*150出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件有無出廠質量 證明

3、文件出廠質量等級制作日期2022.3.31生產廠名供給商名樣品編號代表部位 層次、軸線檢杳井砌筑樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理建設工程部章 年 月日樣品名稱：C25砼試驗工程：配合比規(guī)格型號PC32.54-40mm出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件有無出廠質量 證明文件有出廠質量等級制作日期生產廠名湘潭市潭州水泥湘江河砂湘江河砂供給商名樣品編號代表部位 層次、軸線檢杳井砌筑樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理建設工程部章 年 月

4、日樣品名稱：砂礫石試驗工程：壓實度?90%規(guī)格型號出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件有無出廠質量 證明文件出廠質量等級制作日期生產廠名供給商名樣品編號代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說明：k0+832-k1+053段砂礫石回填夯實第一層k0+832-k1+053段砂礫石回填夯實第二層監(jiān)理建設工程部章 年 月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理建設、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告并歸檔；3、見證人簽名應加蓋見證人單位章；4、?見證取樣、封樣、送檢方法要求?見反面附錄。樣

5、品名稱：砂礫石試驗工程：壓實度?90%規(guī)格型號出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件有無出廠質量 證明文件出廠質量等級制作日期生產廠名供給商名樣品編號代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說明：k0+832-k1+053段砂礫石回填夯實第三層k0+832-k1+053段 砂礫石回填夯實第四層監(jiān)理建設工程部章 年 月日樣品名稱：粘土試驗工程：壓實度?90%規(guī)格型號出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件有無出廠質量 證明文件出廠質量等級制作日期生產廠名供給商名樣品編號代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品重量樣品

6、單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說明：k0+832-k1+053段粘土回填第五層k0+832-k1+053段粘土回填第六層k0+832-k1+053段粘土回填第七層監(jiān)理建設工程部章 年 月日施 200231工程名稱：雙擁北路望江路-河東大道段污水管道工程2022年4月5日樣品名稱：粘土試驗工程：壓實度?90%規(guī)格型號出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件有無出廠質量 證明文件出廠質量等級制作日期生產廠名供給商名樣品編號代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電

7、話：取樣說明：k0+832-k1+053段粘土回填第八層k0+832-k1+053段粘土回填第九層k0+832-k1+053段粘土回填第十層監(jiān)理建設工程部章 年 月日施 200231工程名稱：雙擁北路望江路-河東大道段污水管道工程2022年4月7日樣品名稱：粘土試驗工程：壓實度?90%規(guī)格型號出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件有無出廠質量 證明文件出廠質量等級制作日期生產廠名供給商名樣品編號代表部位 層次、軸線溝槽回填樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位： 電話：檢測單位： 電話：監(jiān)理單位： 電話：取樣說明：k0+832-k1+053段粘土回填第十一層k0+832-k1+053段粘土回填第十二層監(jiān)理建設工程部章 年 月日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理建設、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其檢測試驗報告施 200231工程名稱：雙擁北路望江路-河東大道段污水管道工程2022年4月9日樣品名稱：粘土試驗工程：壓實度?90%規(guī)格型號出廠批 爐、編號進場批量 噸、個、件有無出廠質量 證明文件出廠質量等級制作日期生產廠名供給商名樣品編號代表部位