1、降鈣素原（PCT檢測及臨床意義一、概述PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由 116個氨基酸組成，分子量為13 KD 的糖蛋白。PCT的半衰期為25-30小時，在體外穩(wěn)定性很好。健康人血漿 PCT含量極低.PCT選擇性地對系統(tǒng)性細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)，而對無菌性炎癥 和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，全身性細(xì)菌、真菌和寄生蟲感 染時，PCT水平異常增高，增高的程度與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，在全身性細(xì)菌感 染和膿毒癥輔助鑒別診斷、預(yù)后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價值。PCT水平的監(jiān)測，對于嚴(yán)重威脅生命的感染性疾病過程和跟蹤治療方案是很有用的，PCT濃度的升高標(biāo)

2、志著炎癥反應(yīng)正在進(jìn)行中，使用足夠的抗生素、炎癥灶清除術(shù)治療等，PCT值下降，證明治療方案正確，預(yù)后良好，反之改變治療方案。PCT為所有不知病因的炎癥性疾病的鑒別診斷提供幫助與支持，如細(xì)菌性與毒素性 的急性成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS的鑒別；膽源性與毒素性胰腺炎的鑒別；細(xì)菌性與 病毒性腦膜炎的鑒別；微生物誘導(dǎo)的發(fā)熱與非細(xì)菌性發(fā)熱的鑒別， 特別是發(fā)熱待查（FOU 的診斷，病毒感染或自身免疫失調(diào)與免疫抑制條件下的急性細(xì)菌感染的鑒別，發(fā)熱的病 因的鑒別，如在腫瘤患者中被腫瘤溶解物或化療誘導(dǎo)與細(xì)菌、真菌或其他感染病因區(qū)別，早期診斷新生兒和嬰兒全身性細(xì)菌感染與敗血癥引起的急性發(fā)熱；術(shù)后常規(guī)，包括術(shù)后 感染

3、預(yù)警及用藥監(jiān)測，術(shù)后切除感染灶（如腹膜炎、軟組織感染）后的治療指導(dǎo)，監(jiān)測 腹膜炎、吻合口漏和無典型腹部癥狀的疾病過程；器官移植后的監(jiān)測，移植前排除急性 細(xì)菌或其他感染，鑒別急性器官排斥、急性病毒、細(xì)菌與真菌感染；長期在ICU的患者及長期機(jī)械通氣患者的監(jiān)測，監(jiān)測疾病過程及指導(dǎo)治療；監(jiān)測高?；颊?，早期獲得有關(guān) 并發(fā)癥和內(nèi)環(huán)境衰退的信息。許多臨床研究證明，PCT在不同醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)υ\斷和指導(dǎo)治療有很高的價值，與目前 所應(yīng)用的診斷指標(biāo)相比，PCT在鑒別診斷和控制感染及嚴(yán)重炎癥方面提供了額外的信息。 隨著臨床實踐性研究的不斷深入，臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，PCT作為一個全身性細(xì)菌感染和膿毒癥輔助和鑒別診斷的常規(guī)指

4、標(biāo)將成為共識，并將得到廣泛的應(yīng)用二、PCT分子生物學(xué)結(jié)構(gòu) PCT來自定位于第11號染色體上（11P15, 4）單拷貝基 因（與降鈣素基因相關(guān)肽為同一基因）。該基因由2800個堿基對組成，含6個外顯子和 5個內(nèi)含子，基因全長約7.6Kb。轉(zhuǎn)錄后經(jīng)特定剪輯產(chǎn)生PCTmRNA再翻譯成降鈣素原前 體（Pre-PCT），在高爾基復(fù)合體及分泌囊中，經(jīng)一系列水解酶作用最終形成 PCT氨基酸 多肽（aminoPCT,降鈣素（CT）及羧基端21個氨基多肽（CT： CCP-1。三、 血清PCT來源及可能的生物學(xué)機(jī)制正常條件下人血清 PCT含量極低，約2.5pg/ml （運(yùn)用高效液相色譜分析），而成熟CT含量約6.

5、3 pg/ml。髓質(zhì)甲狀腺腫瘤或 其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者血清 PCT及其組分均增高，組分相對含量也發(fā)生變化。在一些 非甲狀腺損傷如慢性腎衰、吸入性燒傷、急性細(xì)菌感染、中風(fēng)、敗血癥等患者血清PCT及其組分也均增高，有些甚至成倍的上升，而CT略微升高，說明除甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌貯存PCT外，仍有其他細(xì)胞具有這些功能。血清PCT升高的可能的生物學(xué)機(jī)制：靶細(xì)胞（PBMC等）在LPS各種敗血癥相關(guān)因 子作用下應(yīng)急分泌PCT這種應(yīng)急分泌超過細(xì)胞后轉(zhuǎn)錄過程（由Pro-CT分解為aminoPCT CT CT: CCP-T或后轉(zhuǎn)換過程缺少必需的水解酶，從而導(dǎo)致實驗所觀察到的 PCT成倍增長，而CT水平不變或稍增高

6、。四、檢測方法及正常參考值范圍目前除了費(fèi)時不易自動化 的凝膠層析法及高效液相色譜分析法，檢測PCT較特異與敏感的分析方法有：雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法（雙抗夾心法）和放射免疫分析法（RIA）。雙抗夾心法運(yùn)用雙單克隆抗體，其一作為捕獲抗體直接結(jié)合PCT96-106氨基酸殘基即未成熟CT: CCP-1部分，另一作為示蹤抗體直接結(jié)合 PCT70-76氨基酸殘基，即未成熟 CT分子，人工合成的PCT作為標(biāo)準(zhǔn)。該方法比較特異無交叉反應(yīng)，其檢測最低為10pg ml-1l，標(biāo)準(zhǔn)曲線線性范圍為10-60pg ml-1。批內(nèi)、批間變異系數(shù)分別為 7%和 8%。該法已有商品試劑，所需時間較短，易自動化，但該法不能檢測

7、到正常人血清中PCT RIA使用一種對人工合成的 aminoPCT特異的多克隆抗體 RIB7。RIB7直接作用PCT 的aminoPCT部分，故RIA既能檢測游離的PCT又能檢測結(jié)合型的PCT也可檢測降鈣 素基因相關(guān)前體（Pro-CGRP,此法可信的敏感度為4 pgml-1。線性范圍10-77pgml-1 , 50%的結(jié)合游離比為140 pg ml-1，該法能檢測正常人血清 PCT故較雙抗夾心法敏感， 另一優(yōu)點是RIA與患者病程呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.47,p=0.071 )。RIA缺點是所需時間較長。五、PCT檢測在不同臨床科系的應(yīng)用1 .血液腫瘤科對因接受化療或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒

8、細(xì)胞減少的 患者來說，嚴(yán)重的感染是致命的并發(fā)癥，化療期間有多種原因引起發(fā)熱。發(fā)熱通常是細(xì) 菌、病毒或真菌感染的癥狀，但有時是治療過程中對藥物的反應(yīng)。腫瘤細(xì)胞溶解引起的 發(fā)熱較常見，大多數(shù)病例的發(fā)熱源仍不清楚。PCT有助于對細(xì)菌和真菌引起的系統(tǒng)性感染作出明確的診斷。即使是化療患者，PCT對是否有敗血癥感染也能作出可靠的檢測和 評估。中性粒細(xì)胞減少癥患者常常缺乏炎癥的特異性癥狀。PCT在免疫抑制和中性粒細(xì)胞減少患者中的表現(xiàn)與無免疫抑制患者中觀察的結(jié)果相似。其診斷價值已明顯優(yōu)于CRF和細(xì)胞因子。骨髓移植患者或造血干細(xì)胞移植患者很長一段時間內(nèi)不論從數(shù)量上還是質(zhì)量上，均 存在體液和細(xì)胞免疫缺陷這將掩蓋因

9、細(xì)菌、真菌、病毒及原蟲引起的嚴(yán)重的系統(tǒng)性感染。PCT濃度的升高對細(xì)菌性全身感染有很高的診斷率。如果同種異體移植后出現(xiàn)敗血癥休 克，血漿PCT濃度極度升高，表明預(yù)后不良。2. 麻醉科術(shù)后敗血癥感染和多器官功能衰竭仍然是現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)病房中最常見的 死亡原因。中小手術(shù)血漿 PCT濃度通常在正常范圍內(nèi)，大手術(shù)如大的腹部手術(shù)或胸部手術(shù)，術(shù)后1-2天內(nèi)PCT濃度常有升高，通常為0.5-2.0 ng ml，偶爾超過5 ng ml,這 種情況常以24小時的半衰期速度幾天內(nèi)降至正常水平。 因此術(shù)后因感染造成的PCT高濃 度或持續(xù)高水平很容易給予鑒別。復(fù)合創(chuàng)傷后12-24小時，PCT中度升高，可達(dá)2.0 ng m

10、l,嚴(yán)重的肺或胸部創(chuàng)傷， PCT可達(dá)5 ng ml,如沒有感染并發(fā)癥一般以半衰期速度降至正常范圍。3. 內(nèi)科內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療中的問題常圍繞著感染的診斷及是否與感染有關(guān)的鑒別 診斷而進(jìn)行。對炎癥嚴(yán)重程度及其治療結(jié)果的評價是否有效，是有效治療方案的必要前PCT選擇性地對系統(tǒng)性細(xì)菌感染、相似菌感染及原蟲感染有反應(yīng)，而對無菌性炎癥 和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。因此，PCT能很方便地運(yùn)用于內(nèi)科醫(yī)療中常見的疾病和綜合癥的鑒別診斷，如：成人呼吸窘迫癥感染性和非感染性病因?qū)W的鑒別診斷；胰 腺炎感染壞死和無菌性壞死的鑒別診斷；鑒定感染時發(fā)熱，如接受化療的腫瘤和血液病 患者；在接受免疫抑制劑的患者中，鑒別診斷

11、慢性自身免疫性疾病的急性惡化與風(fēng)濕性 疾病伴系統(tǒng)性細(xì)菌感染；鑒別診斷細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎；對接受化療的中性粒 細(xì)胞低下癥患者，明確是否存在有生命危險的細(xì)菌和真菌感染；對接受免疫抑制療法的 器官移植患者，明確是否存在有嚴(yán)重的細(xì)菌和真菌感染，同時用于感染和移植排斥反應(yīng) 的鑒別診斷。4. 移植外科成功的器官移植常受到像嚴(yán)重感染這樣的并發(fā)癥的挑戰(zhàn)。31%的患者 器官移植后第一年內(nèi)發(fā)生感染，感染癥狀可被急、慢性排斥所掩蓋，因此對排斥反應(yīng)期出現(xiàn)的感染不能作出早期和可靠的診斷。器官移植患者使用PCT檢測，可早期引入治療從而提高生存率以及縮短住院時間。PCT用于器官移植患者感染的診斷，免疫抑制療法嚴(yán)重削

12、弱了器官移植患者的抗感 染能力。PCT可早在感染發(fā)生僅2小時即可提示有系統(tǒng)性感染的存在。感染早期PCT 0.1 ng ml,其靈敏度77%，特異性100%，逐月的PCT濃度監(jiān)測可對抗微生物療法的療效 作出可靠的評價。PCT應(yīng)用于器官排斥反應(yīng)，器官移植后監(jiān)測的主要任務(wù)之一就是能明確區(qū)分感染與 器官排斥。因為PCT的釋放不是由急性或慢性器官排斥反應(yīng)刺激引起的，所以高濃度的 PCT即可認(rèn)為有感染存在。如果 PCT濃度超過10 ngml, 98%的可能是感染而非器官排 斥。5. 新生兒科 許多疾病在早產(chǎn)兒和新生兒中無特異性表現(xiàn)。血液學(xué)檢查和傳統(tǒng)的實 驗室指標(biāo)和急性期蛋白對新生兒敗血癥均不能作出可靠的診

13、斷。微生物檢查的結(jié)果需要 幾天的時間，而且陰性結(jié)果并不能排除臨床感染的存在以及與此相關(guān)的高死亡率。與其他炎癥診斷指標(biāo)相比，PCT是一種改進(jìn)的實驗室指標(biāo)，它對新生兒出生后敗血癥的診斷具有高度的靈敏度和特異性。PCT也可用于對治療結(jié)果的評價。早產(chǎn)兒和新生兒PCT年齡依賴性正常值：PCT于出生后24-30小時達(dá)其生理性高峰21ng ml，但平均值僅為2 ng ml ,。出生后第三天起，PCT正常參考值同成人。PCT是新生兒敗血癥高度特異性的指標(biāo)： 早產(chǎn)兒和新生兒敗血癥感染，PCT可作出較 傳統(tǒng)方法更早更具特異性的診斷，它對新生兒診斷的靈敏度和特異性可達(dá)100%。6. 兒科 小兒高熱用臨床手段常常難以

14、區(qū)分不同的感染源，這一問題尤其會影響到因患血液、腫瘤疾病而給予免疫抑制療法的患者的準(zhǔn)確診斷。而且許多疾病伴有繼發(fā)性 免疫病理改變，如風(fēng)濕性發(fā)熱等，因此對患兒很難將其與原發(fā)性細(xì)菌感染相區(qū)別。PCT對細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷有很高的靈敏度和特異性。由于細(xì)菌感染和病毒感染治療上存在本質(zhì)性的差別，因此 PCT對具有非特異性感染癥狀的患者的治療可提供 有價值的信息。檢測腦脊液中的蛋白和細(xì)胞無助于鑒別小兒細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜 炎，而且許多具有特異性的檢測指標(biāo)之間存在明顯的交叉現(xiàn)象。高濃度的PCT只出現(xiàn)于細(xì)菌性腦膜炎；而病毒性腦膜炎 PCT仍保持在正常范圍內(nèi)（腦脊液中檢測不到 PCT。每 天按時間對PC

15、T濃度進(jìn)行監(jiān)測，可對治療結(jié)果作出可靠的評價。7 .外科敗血癥感染和多器官功能衰竭是術(shù)后致命的并發(fā)癥， 盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了長 足的進(jìn)步，但對此仍無良策。術(shù)后能對并非由原有疾 病或手術(shù)創(chuàng)傷本身引起的敗血癥感 染作出早期和準(zhǔn)確的診斷是成功治療的關(guān)鍵。PCT濃度不受業(yè)已存在的疾病如癌癥、 變態(tài)反應(yīng)或自身免疫性疾病的影響，PCT明顯 優(yōu)于其他炎癥因子如CRF和細(xì)胞因子，是一種客觀肯易檢測的指標(biāo)，有其獨特的診斷優(yōu) 勢，甚至優(yōu)于那些帶有侵入性，風(fēng)險性和造價均高的診斷方法，如細(xì)針穿刺病理檢查法。術(shù)后PCT的應(yīng)用：PCT與嚴(yán)重細(xì)菌和敗血癥感染的發(fā)生及其過程有密切的關(guān)系，能 準(zhǔn)確反應(yīng)引起病變（如腹膜炎）的感染源是否

16、得到根除。每天對PCT濃度的監(jiān)測可對治療結(jié)果做出可靠的評價。PCT可用于手術(shù)創(chuàng)傷或復(fù)合創(chuàng)傷的監(jiān)測。PCT用于心臟手術(shù)患者， 心臟手術(shù)使用心肺機(jī)，即使患者有白細(xì)胞增多癥，中性粒細(xì)胞增多癥，嗜酸性細(xì)胞減少癥或CRP升高不充分等疾病，PCT濃度通常不升高或僅有輕微升高，故 PCT很適合用于敗血癥的檢測。六、 展望隨著臨床和實驗室性研究的不斷深入，大量臨床資料的積累，PCT作為個全身性細(xì)菌感染和膿毒癥輔助和鑒別診斷的實驗室常規(guī)指標(biāo)將成為共識，并將得到 推廣。另外在全身性細(xì)菌感染和膿毒癥中PCT的確切來源和病理生理作用還有等我們進(jìn)一步深入研究。七、參考文獻(xiàn)1. Karzai W Oberhoffer M

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