1、病案管理規(guī)范一、 住院病案管理規(guī)范1 病案室工作流程：住院病案形成病案室回收完整性檢查整理裝訂用ICD-10給疾病分類編碼計算機錄入出院病案信息打印登記本通知醫(yī)師、護士修改完善病案分級、裝袋醫(yī)療統(tǒng)計歸檔借閱2. 住院病案在各臨床科室的收集和管理2.1 病案在形成過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護理記錄以及各種檢查結(jié)果報告單；護理組長負責保管住院病歷，并將其登錄在收費處的出院病案簽收本上，然后存放于固定位置，以便于病案管理人員回收。2.2 病人住院期間，病案排列順序如下：2.2.1 體溫單； （按日期先后到排） 2.2.2 長期醫(yī)囑單；(按日期先后到排) 2.2.3

2、臨時醫(yī)囑單；(按日期先后到排) 2.2.4 入院病歷； 2.2.5 首次病程記錄、診斷分析及診療計劃； 2.2.6 病程記錄（按頁數(shù)次序排列），有手術(shù)時按手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、術(shù)后記錄順序排放，如再有手術(shù)時，應(yīng)按先后順序接在后面； 2.2.7 特殊治療記錄單、特殊護理記錄單、護理記錄單（按日期先后順排）； 2.2.8 會診記錄單（按日期先后順序）； 2.2.9 影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）；2.2.10 超聲檢查報告單； 2.2.11 內(nèi)窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單； 2.2.12 心電圖報告單； 2.2.13 病理檢查報告單；2.2.14 檢

3、驗結(jié)果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）； 2.2.15 病案首頁； 2.2.16 住院證； 2.2.17 門診病歷；2.2.18 其他（如外院檢查報告單）； 3 新入院患者，由病區(qū)準備病案首頁入院病歷頁，由病區(qū)值班護士準備體溫單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單等，由負責醫(yī)師準備病歷紙、其他各單由有關(guān)人員隨時補充。4 住院期間各種檢查報告單，會診記錄單等須及時收集在病歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，主任醫(yī)師巡診時檢查，以保證病案質(zhì)量。5 患者出院時，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護士長或值班護士按出院病案排放次序整理后交收費處存放在固定

4、位置，便于病案室人員回收。6 患者轉(zhuǎn)科、會診或到他科治療時，其住院病案應(yīng)由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。二. 住院病案資料管理工作操作規(guī)范1 回收：1.1 病案管理員每天10：00后，前往各病房收取由夜班護士填寫的病室日志。將病室日志上出院病人記錄，摘抄到出院病人記錄本上。 1.2 病案管理員每天16：00后，前往收費處回收前一天出院病人的住院病案。未書寫完的出院病案，也應(yīng)收回，與收費處人員作好病案交接工作，寫好交接記錄本。如病案首頁未填寫，應(yīng)立即與科主任溝通，促成其管床醫(yī)師迅速完成病案首頁的填寫，及時清點回收未按時收回的出院病案。 住院病案回收到病案室后，應(yīng)置于臭氧消毒柜中予以消毒，

5、消毒時間不應(yīng)少于30分鐘，并記錄。2. 整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列：2.1 目錄頁：由病案室填寫，一次住院者可省略。2.2 病歷首頁： 疾病編碼、手術(shù)編碼由病案室填寫。2.3 住院證。2.4 出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡記錄； 2.5 住院病歷； 2.6 首次病程記錄； 2.7 病程記錄（按頁數(shù)次序排列）； 2.8 有手術(shù)的按手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄術(shù)后記錄的順序排放。如再有手術(shù)時，應(yīng)按手術(shù)先后順序接在后面排放； 2.9 特殊治療記錄單、特殊護理記錄單、護理記錄單（按日期先后順排）； 2.10 會診記錄單（按日期先后順序）； 2.11 影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數(shù)

6、字減影、MRI等）；2.12 超聲檢查報告單； 2.13 內(nèi)窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單； 2.14 心電圖報告單； 2.15 病理檢查報告單；2.16 檢驗結(jié)果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）；2.17 臨時醫(yī)囑單（按日期先后順序排）；2.18 長期醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； 2.19 體溫單（按日期先后順序排）；2.20 死亡患者門診病歷；2.21 其它（如外院檢查報告單）。 3. 病案管理員在整理過程中，必須嚴格按照2.2中病案排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知主管醫(yī)師到病案室進

7、行增補。4. 裝訂及粘貼：4.1 裝訂方法：在整理好的病案頂側(cè)由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。4.2 在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。4.3 多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放，并在病案目錄頁記 錄入院次數(shù)、科別、出院日期、診斷、手術(shù)項目。4.4 登記：按出院日期先后順序，在出院病人登記本上進行逐項登記； 死亡病歷還須在死亡病人登記本上登記。三、 病案質(zhì)量控制工作操作規(guī)范 1. 根據(jù)病案的形成規(guī)律，病案質(zhì)量控制應(yīng)事先控制、環(huán)節(jié)檢查、終末質(zhì)量評定三個步驟同時并舉。2、 終末質(zhì)量評定：由病案室病案質(zhì)量控制人員對病案逐份進行檢查審核評級。評

8、審標準參照住院病歷質(zhì)量檢查評分表（暫行），病案室所從事的病案質(zhì)量管理以終末質(zhì)量檢查為主，配合病案質(zhì)量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。3、 病案質(zhì)量檢查員發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格病案 ，電話通知責任醫(yī)師或護士三日內(nèi) 來病案室補寫。同時，對每份病案均填寫一份“病歷質(zhì)量考評表”，病案室予以存檔，作為臨床科室各醫(yī)生月終及年終考評依據(jù)。4、 病案質(zhì)量檢查工作內(nèi)容有：4.1 出院病案是否內(nèi)容完整、有無缺項；4.2 病案排列順序是否正確；病案書寫、各級醫(yī)師簽字是否清楚、有無多處涂改；4.3 檢查重點： 病案首頁、門診、急診、住院出院診斷、術(shù)前術(shù)后診斷、臨床與病理診斷等各種診斷符合率，外部損傷原因、藥物過敏、院內(nèi)感染、手術(shù)名稱、

9、切口愈合、病理診斷，各級醫(yī)師簽字； 住院病歷：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、住院診斷、醫(yī)師簽字、確定診斷、診斷日期、主治醫(yī)師簽字；系統(tǒng)回顧的陽性體征是否與反映。 首次病程記錄：書寫格式、住院診斷依據(jù)(病史、癥狀、體征、輔助檢查)鑒別診斷(病史、癥狀、體征、輔助檢查),診療計劃(簡單明了,有針對性)； 住院后前三天的病程記錄：有無按標準要求的三級醫(yī)師查房記錄及診斷、治療記錄； 病程記錄：是否按要求的時間記錄,有無醫(yī)師對疾病診斷、治療、手術(shù)的分析,重要治療、檢查、操作記錄更改后的診療分析、結(jié)果，疾病在治療過程中的變化； 向家屬、單位交待病情的記錄（手術(shù)、麻醉同意書的記錄、時間、簽字）； 搶救記

10、錄內(nèi)容是否按要求書寫； 病歷討論(術(shù)前、死亡)內(nèi)容是否按要求書寫； 針對手術(shù)的術(shù)前準備、術(shù)中記錄、術(shù)后記錄，書寫內(nèi)容是否達標； 手術(shù)記錄、麻醉記錄書寫是否詳細、正確以及術(shù)者簽名、手術(shù)日期； 術(shù)后三天內(nèi)的病程記錄； 術(shù)后1周左右的傷口愈合情況； 術(shù)后1-2周內(nèi)病理檢查結(jié)果； 出院前三天內(nèi)的病程記錄； 出院記錄重點為診療經(jīng)過和治療效果； 各種會診記錄； 化驗單及有關(guān)報告,粘貼是否整齊、是否有化驗單漏回報現(xiàn)象； 結(jié)合病程記錄，檢查醫(yī)囑單用藥的合理性； 結(jié)合病程記錄,檢查是否漏費(搶救費、換藥費 )。4.4 檢查病案整理裝訂質(zhì)量，如有整理裝訂不合格病案，應(yīng)退回病案管理員改正。病案質(zhì)量檢查完畢后，將病案

11、分科投放到存放當月病案的架上。4.5 甲級病案率應(yīng)95%，杜絕丙級病案。四. 疾病分類、首頁入機、統(tǒng)計分析操作規(guī)范1 . 疾病分類1.1 在進行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁書寫項目的準確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對出院診斷進行疾病分類編碼。1.2 編碼人員根據(jù)國際疾病分類第十版（即ICD-10）和手術(shù)及醫(yī)療操作分類（即ICD-9-CM-3）的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。1.3 對于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱，經(jīng)詢問其病案經(jīng)管醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。2. 入機2.1 將首頁中

12、各項數(shù)據(jù)完整的錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。2.2 維護病案首頁信息系統(tǒng)，禁止未授權(quán)人員進入系統(tǒng)。當輸機工作完成后應(yīng)在病案封面左上方作標記“”。3. 統(tǒng)計3.1 按各科病室日志統(tǒng)計填寫“住院病人動態(tài)臺帳”，于每日10時前將統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報醫(yī)務(wù)部。3.2 于每月10日以前，運用適宜統(tǒng)計方法，統(tǒng)計上報 醫(yī)療信息簡報包括 當月住院病人動態(tài)、信息和醫(yī)療質(zhì)量匯總等制定成冊，送報醫(yī)務(wù)部及院長辦公室。五. 病案供應(yīng)工作規(guī)范1. 入庫： 每月10日前，將上月出院病案中符合歸檔要求的病案集中歸檔。入庫時再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完成情況，然后根據(jù)出院病人記錄本進行病案號核對，準確無誤后，歸

13、檔入庫。2. 供應(yīng)：包括病案的借閱和查詢工作。在病案借出前要檢查病案首頁中的病案號與病案袋上的號碼是否相符。確認無誤后在病案借用登記本“經(jīng)手人”欄借用人簽字、記錄日期、借閱理由等。歸還時病案管理員仍需在“備注”欄簽字。注明歸還時間。對延期未還的病案，工作人員要追蹤找回，并檢查有無破損、缺漏及涂改現(xiàn)象，核對無誤后可歸檔保存。病案借用登記本由病案室保存，用于統(tǒng)計病案利用情況。六 病案管理的各項標準1. 病案總標準1.1 住院病案號、姓名等項目填寫正確。1.2 同一患者兩次以上住院的案卷應(yīng)填寫病案目錄，病案目錄應(yīng)置于第一次住院的住院病案首頁前。1.3 病案資料完整。1.4 案卷內(nèi)頁碼齊全、排序正確。

14、1.5 各類檢查、檢驗報告單排序正確、粘貼整齊，沒有缺失。2. 病案裝訂標準2.1 病案破損處應(yīng)修裱好，不允許有嚴重破損、嚴重修裱之象。必要時通知責任醫(yī)師和護士重新更換。尤其注意病案首頁的維護。2.2 幅面較大的圖表應(yīng)折疊整齊，不得任意剪裁。2.3 排列好的病案應(yīng)加上病案封面、病案目錄。2.4 兩次住院病案之間應(yīng)有明顯標志（以病案首頁為區(qū)分標志）。2.5 同一患者多次住院病案，應(yīng)按先后順序匯集裝訂，必要時分冊裝訂。2.6 裝訂時要以上邊和左邊對齊準，在病案紙張頂側(cè)打孔裝訂, 裝訂應(yīng)整齊，不壓字；影像膠片不予裝訂。3. 病案編號標準3.1 病案編號采用一號集中管理制度，即住院病案，統(tǒng)一采用一個編

15、號。3.2 病人第一次來院就診時，所編定的順序號，即為“病案號”。無論病人 在醫(yī)院住院治療多少次，都用這一個號。3.3 病案號不能重號或漏號。4. 病案歸檔標準4.1 病案歸檔：按病案號由大至小流水順序排列存放。4.2 大容量的病案歸檔：當病人因多次住院，其病案資料增長到非常厚時，須將病案分成數(shù)卷。如一份病案分成兩卷時，應(yīng)在第一卷和第二卷病案袋封面左下方標明2:1、2:2；當增加一卷時，即更換其它兩卷標簽為3:1、3:2、3:3。以此類推。4.3 庫存病案存放標準病案庫中架上存放的病案,每一層儲藏單元存放一個號段的病案,留出20cm的空間，第三層儲藏單元留出50cm的空間。如此類推。4.4 病

16、案借用的管理標準4.4.1 病案用戶來病案室借閱病案。清楚填寫病案借用登記本上各項內(nèi)容，在“經(jīng)手人”欄經(jīng)手借調(diào)人簽名。歸還病案時，在“備注”欄病案管理員簽名。4.4.2 若用戶需同時借用幾份病案，可在“借用病案原因”欄中一一列出。4.4.3 病案管理員將填好病案借用登記本集中管理分開存放（“已還病案”、“已借出病案”兩類）。4.4.4 定期檢查“已借出病案”類病案借用登記本，對延期未歸還病案的用戶催其盡快歸還；已歸還病案的病案借用登記本，存放于“已還病案”類。4.5 病案庫管理4.5.1 病案庫應(yīng)設(shè)在陽光充足，空氣流通，地勢較高，干燥的地方。4.5.2 玻璃窗須涂白漆，或者窗上掛用白色簾布，以

17、免病案發(fā)黃變脆。4.5.3 病案室注意滅蟲、滅鼠及防潮、防火，不準放易燃易爆物品，不準吸煙，以保障安全。必須裝備有滅火器材。必要時用滅蟲劑噴酒地面。4.5.4 病案架應(yīng)經(jīng)常保持整潔，檔案架每半年清查一次，如發(fā)現(xiàn)有插錯、漏檔、破損，應(yīng)立即糾正和修復。七、 病案復印管理規(guī)定根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的文件精神，現(xiàn)對我院復印病案的有關(guān)具體事宜規(guī)定如下：1、 復印或復印病歷資料的申請：1.1 患者本人或其代理人1.2 死亡患者的代理人或其近親屬1.3 保險、司法機構(gòu)2、 為患者提供復印或復制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：先由患者提出申請 經(jīng)治醫(yī)師、科主任簽字 醫(yī)務(wù)部審批 病案室復印3、 由負責醫(yī)

18、療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的醫(yī)務(wù)部或?qū)＃妫┞毴藛T，負責受理復印或復制病歷的申請， 受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：3.1 申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明3.2 申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人有效身份證明、申請人 與患者代理關(guān)系的法定證明材料3.3 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料3.4 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理 人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料3.5 申請人為保

19、險機構(gòu)工作人員的，應(yīng)當提供保險機構(gòu)與 患者簽定的保險合同復印件、承辦 人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險機構(gòu)與死亡患者簽定的保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3.6 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。4、 醫(yī)療機構(gòu)受理復印或復制病歷資料申請后，在下列任一情況下，應(yīng)當予以 復印或復制：4.1 門（急）診患者每次診療活動結(jié)束后4.2 患者轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動終結(jié)的4.3 長期住院患者間隔一個月以上提出復印或者復制要求的4.4 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時4.5 患者死亡的5、 醫(yī)院可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：1） 入院記錄（住院志） 7）手術(shù)同意書2） 體溫單 8）手術(shù)及麻醉記錄單3） 醫(yī)囑單 9）特殊治療同意書4） 化驗單（檢驗報告） 10）病理檢查報告單5） 醫(yī)學影象檢查單 11）護理記錄單