1、生活需要游戲，但不能游戲人生；生活需要歌舞，但不需醉生夢死；生活需要藝術，但不能投機取巧；生活需要勇氣，但不能魯莽蠻干；生活需要重復，但不能重蹈覆轍。-無名法語代詞一覽I主語人稱代詞11詞形je             ( I  nous       ( we  tu , vous        ( you  vous

2、       ( you  il             (he / it  ils         ( they  elle           (she / it  elles 

3、0;     ( they  22用法如同英語中人稱代詞主格，用作主語。1）1）tu 用作家人、好友間； vous（您）禮貌、尊重。2）2）第三人稱也可用作（它，它們）I重讀人稱代詞11詞形moi 我toi 你lui 他elle 她 nous 我們vous 你們，您eux 他們elles 她們 22用法1）1）主語的同位語：A 單獨用作同位語：Lui, il connaît le peintre de ce tableau.B 與另一人稱代詞或名詞構成復合同位語Toi  et  moi , no

4、us allons au cinéma à vélo.2 用作介詞的補語：Je travaille avec elle chez moi.3 用于cest后，或無謂語的省略句中Qui est Li Ming ? Cest lui.III直接賓語人稱代詞me,         m (me            nous(uste, t(you   &

5、#160;                vous(youle, l(him/it                  les(themla, l(her/it 相當于英語中的賓格，但放在有關動詞前：Ce texte nest pas facile, le compren

6、ez-vous ? Non, je ne le comprends pas.肯定命令式中，放在動詞后面，用連字號相連，有me的改為moi：Choisissez-les si vous voulez bien.Attendez-moi à la station, sil vous plaît.II泛指代詞on可代替口語中所有人稱代詞，相當于英語中的one , someone, they, people，動詞謂語僅用第三人稱單數(shù)Ecoute, on frappe à la porte. (Listen, someone is knocking at the door.

7、III國家、城市名詞前介詞的用法1陰性國名或國名以元音開頭，用en。en Chine, en Iran2陽性國名用à。Au Japon3城市前用à，從來用de4de+ 陰性名詞則無冠詞，陽性變du。II間接賓語人稱代詞11詞形me, m(me nous (us te, t (you vous (you R 95文獻標識碼C文章編號#610041中圖分類號1001-0408(2009 07-0486-04摘要目的:為我國實施和推廣臨床藥師制, 建立藥學服務質量標準和評價體系提供參考。方法:主要采用文獻研究的方法, 系統(tǒng)地檢索1990年至

8、今國內(nèi)、外與藥學服務質量和評價體系相關的文獻, 并進行整理分析。結果與結論:開展臨床藥學服務質量評價有助于促進臨床藥學服務水平的提高, 證實臨床藥學服務的價值, 促進臨床藥師制的建立與完善。借鑒美、英等國建立臨床藥學服務評價標準和評價體系的經(jīng)驗, 在我國開展臨床藥學服務質量評價時要注意高校與實踐工作者的合作, 以及科學方法的應用和結合醫(yī)院實際情況開展。關鍵詞藥學服務; 臨床藥學; 質量標準; 評價Q ualit y Standards and Assessment S y stem of Pharmaceutical C are Abroad and It . s Im p lication

9、for China YAN G Nan, H U M in g , JIANG Xue-hua(West China School of Pharm ac y , Sichuan Universit y , Chen g du 610041, ChinaABSTRACT OBJECT IVE:T o su pp l y ref erence for t he im p lement ation and p o p ularization of clinical p harmacist s y stem as well as the est ablishment of t he q ualit

10、y st andards and assessment s y stem for the p harm aceutical care in China 1M ETHODS:B y literature reviewin g method, the p ertinent lit erat ure about q ualit y st andards and assessment s y stem of p harmaceutical care at home and abroad since 1990s w ere ret rieved s y stem aticall y , sort ed

11、and anal y zed 1RESULT S &CONCLU SIONS:T he q ualit y assessm ent of t he pharm aceut ical care can help enhance t he level of pharm aceutical care, dem onstrate the value of clinical pharmaceut ical care, and facilitate the establishment and evolvement of the clinical pharm acist syst em 1When

12、draw ing useful experiences from such countries like Am erican and Brit ain, China should att ach great importance to the cooperation bet ween schools of higher learning and pract itioners and t he applicat ion of scientif ic met hods and taking into considerat ion of t he prac -tical sit uat ion of

13、 t he hospitals in carrying out clinical quality assessment for pharmaceut ical care 1KEY WORDS Pharm aceutical services; Clinical p harm ac y ; Qualit y st andard; Assessm ent 隨著臨床藥學工作的逐漸深入開展和臨床藥師制試點的建立, 臨床藥學服務質量的評價逐漸成為臨床藥學服務和管理領域關注的熱點。如何通過科學的評價標準和系統(tǒng)的評估, 衡量臨床藥師的工作質量, 分析臨床藥學服務的質量和效益, 提高臨床藥學服務水平, 是當前

14、臨床藥學工作需要思考的問題。筆者采用文獻研究方法, 以/pharmacy service, pharm aceut-ical care, clinical pharm acy, pharmacist 0加/assessm ent, q ualit y , evaluat ion, st andard 0等組合為關鍵詞, 系統(tǒng)檢索MEDL INE 、Ovid 、CNKI 等數(shù)據(jù)庫1990年至今有關國內(nèi)、外臨床藥學服務質量評價的文獻, 排除重復發(fā)表、服務質量標準不明確及僅進行服務效果比較研究的文獻, 最終納入12篇關于臨床藥學服務質量評價標準及評價方法的國外文獻及1篇我國臺灣地區(qū)文獻, 國內(nèi)文獻檢

15、索顯示尚無相關研究發(fā)表。以下通過對這些文獻的系統(tǒng)分析, 探討在我國進行相關評價的方法與思路。的主要標準之一。如1993年, 國際藥品聯(lián)合會(FIP 在東京年12 2 用法：相當于英語中的賓格111藥學服務質量評價的內(nèi)容與標準協(xié)會組織發(fā)布的醫(yī)院藥房工作標準Ma soeur mécrit quelquefois.過藥學貿(mào)易管理, 是否收入穩(wěn)定, 有無患者私人健康顧問等3, 4。11212藥學服務過程標準。過程標準(Process standards 用于評價藥師應提供的具體藥學服務項目及其要求。過程標準中所涵蓋的藥師活動應包括:收集處方信息, 處方錄入, 檢查患者的藥物治療問題, 制定最

16、佳給藥方案, 貼標簽, 檢查處方, 將處方交給患者, 向患者解釋藥物名稱, 適應證、劑量、潛在藥品不良反應, 藥物相互作用、用法、劑量、服用頻率, 詢問患者用藥史, 進行治療藥物監(jiān)測, 接受患者咨詢, 與開處方的醫(yī)師討論藥3, 4物治療方案, 并給與適當?shù)慕ㄗh或指出錯誤等。11213藥學服務結果標準。結果標準(Out come standards 評價所提供的藥學服務對患者、疾病等產(chǎn)生的具體效果。效果指標一般包括:疾病的治愈, 癥狀的減輕或消除, 病程的縮短, 疾病癥狀的緩解, 患者對于藥物治療的認識, 藥物依從性、治療效果的提高, 處方優(yōu)化, 藥物治療方案管理, 合理用藥監(jiān)測, 減少藥物相互

17、作用(藥物-藥物, 藥物-食物, 藥物-疾病 、藥品不良反應, 是否避免了欠佳的藥物治療方案, 藥物過敏診斷, 藥物耐受性判斷, 減少耐藥性, 減少藥物誤用和濫用, 提高患者滿意3, 4度等。113臨床藥師工作質量的評價1993年, 美國臨床藥學協(xié)會(The American College of Clinical Pharmac y , ACCP 設計了一份評估臨床藥師日常工作的模板, 該評估模板從8個方面評估臨床藥師日常工作的靈活性和適應程度, 具體見表15。Tab 1評價項目Tab 2評價項目表2藥師提供用藥咨詢合理性評價標準Evaluation criteria for the rat

18、ionalit y of medica -tion consultation p rovided b y p harmacists具體指標藥師的綜合交流促使患者不斷回訪的能力; 與患者建立相互信任關系的能力; 避免患者恐嚇脅迫的能力藥信息的能力能力; 對患者提供的信息敏感和反應機智掌握患者疾病的程度提出合理的問題; 判斷患者的知識水平; 準確定位患者的要求促使患者儲備用弄清楚藥品是給誰用; 為提供建議做充分的患者信息儲備; 患者以前的用藥情況; 為掌握患者信息的有效地收集患者信息; 有效地利用患者信息; 合理地應用開放式和封閉式提問; 不要途徑遺漏信息藥師提出用藥建了解患者的信念和預期; 考慮

19、患者的選擇; 用其他途徑判斷用藥建議; 保證給患者用議的藥有所值; 判斷該藥對患者生活質量的影響; 考慮患者和自己是否熟悉藥師用藥建議的提供的信息準確; 給與的指導具體; 是否對所建議的藥品及其作用進行解釋; 此藥品合理性在普通藥店是否允許銷售; 藥品的風險和好處如何給出用藥建周期地漸進地提出建議; 解釋清楚明白; 保證患者可以聽得懂相關術語; 保證達到一議選擇合理的藥品定的治療目標; 確保患者明白自己的建議; 避免建議過多正確的給藥量; 藥品選擇有依據(jù); 確保安全; 不違背藥品說明書的指示; 不將藥物強行用于患者介紹給其他的醫(yī)所介紹和推薦的醫(yī)療專家是與患者疾病相關的; 考慮患者的自身選擇;

20、對患者信息療專家的保密表1臨床藥師工作考核模板Evaluation template for clinical pharmacists具體指標對所需藥通過和患者交流, 完整地掌握處方藥和非處方藥的用法、反應和毒性; 通過參加查房獲得有物的認知關藥物治療所必須的信息; 準確地把握治療難點; 在用藥沒有效果時與醫(yī)師討論; 從其他途徑獲得與藥物治療有關的信息具體藥物保證根據(jù)患者狀況所選擇的藥物是有條理的; 保證所選藥物沒有禁忌證; 所選藥物應該有的選擇效、成本有益并且有利于患者的依從性; 參與查房, 同時為藥物選擇提出建議; 積極參與書寫和評價藥物治療診斷記錄; 提出可替代的非處方藥療法; 適時地建

21、議非藥物治療評估和審根據(jù)診斷記錄、指導原則和用藥推薦確定藥物治療的依從性; 有特定的指征時停藥或調整用查給藥方藥劑量; 辨別潛在的藥物-藥物、藥物-食物、藥物-實驗室檢查、藥物-疾病的相互作用; 案監(jiān)測藥物獨立地評價患者對藥物治療的反應; 參與臨床查房, 對患者藥物治療監(jiān)測提出建議; 服從藥治療效果品不良反應報告制度和用藥差錯報告制度; 對提出用藥建議和干涉藥物治療等進行記錄患者教育對藥物的使用和保存提供藥學教育和患者咨詢; 對藥物相關的信息有書面記錄; 對藥學學生和其他醫(yī)療工作者開展藥學教育的報告對藥物的利用藥物應用評價信息調整用藥方案; 參與藥物應用評價項目; 參與科研活動評價信息檢索提供

22、的信息準確、完善; 及時與提問者進行信息交流其他參加地區(qū)、國家、國際的藥學組織國外最常見的藥歷書寫模式為SOAP 7(Sub j ective, Ob -j ective, Assessment , Plan 模式, 這4個字母分別表示主觀信息、客觀信息、評估和計劃方案。其中, 主觀信息是臨床藥師通過與患者面談獲得的; 客觀信息的主要來源是為患者查體, 實驗室數(shù)據(jù), 配藥的處方記錄等; 評估主要是指對患者用藥和藥物相關問題的評估; 計劃方案則是詳細地描述為患者制定的藥物治療方案的計劃。1994年, Dennis JM 和Bruce CC 等人提出了一種藥師記錄藥歷的模式CORE-PRIME -

23、FARM 8, 這種方式優(yōu)化了SOAP, 貫穿患者的治療過程, 扼要、系統(tǒng)地記錄了患者的藥物治療情況。其中, CORE(描述藥物治療計劃 包括:C (Condit ion 即患者的狀況及需要, O(Out come 即針對這種狀況所期望得到的結果, R(Re g imen 即得到這種結果所選擇的治療方案, E (Evaluate 即使用一定參數(shù)對結果的評估; PRIM E(通過瀏覽PRIME 所包含的內(nèi)容發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在或潛在的問題 包括:P(Pharm aceutical 即評估不合理的藥物劑量、劑型、用法、用藥時間、停藥時間等, R(Risks t o p at ient 評估患者潛在的各種風

24、險, I(Interactions 即評估藥物-藥物、藥物-食物、藥物-疾病、藥物-實驗室檢查的相互作用, M (Mism atch betw een medications and indicat ions /condit ions 即評估無指征的藥物治療及所采取的治療與患者狀況不符的情況, E(Eff icac y issues 即評估不是最理想的治療方案或患者的依從性等其他影響治療的原因; FARM (描述患者藥物治療進展 包括:F(Findings 即已發(fā)現(xiàn)的藥物治療問題, A (Assessment 即評估所發(fā)現(xiàn)的問題, R(Resolut ion 即對存在的問題提出解決辦法, M

25、(M onit oring 即監(jiān)測藥物治療。2003年, ASH P 發(fā)布了5藥學監(jiān)護中記錄患者藥歷的指導原則69, 其中明確臨床藥師需要在患者藥歷上具體記載的項目有:(1 患者入院時的用藥史, 包括藥物變態(tài)反應及癥狀。(2 記錄會診中與治療藥物選擇相關的信息。(3 醫(yī)師直接向藥師口述的處方。(4 檢查處方。(5 對用藥劑量、頻率、劑型和給藥方式的調整。(6 是否為正在試驗研究中的藥物。(7 對有關藥物產(chǎn)生實際的或潛的問題給予監(jiān)護。(8 藥物治療監(jiān)護, 內(nèi)容包括患者個體化的給藥方案; 患者重復給藥的方案; 患者服用處方藥的依從性; 實際或潛在的藥物-藥物、藥物-食物、藥物-實驗室檢查及藥物-疾

26、病的相互作用; 與用藥有關的臨床和藥單數(shù)復數(shù)  動學的數(shù)據(jù); 實際和潛在的藥物毒性及副作用; 與用藥有關的生命體征和臨床癥狀; (9 與用藥相關的患者教育和咨詢。同時, 由于臨床藥師能夠書寫患者藥歷的權利還需要與醫(yī)療衛(wèi)生組織進行協(xié)調, 文中還詳細介紹了與相關組織和部門溝通獲得書寫患者藥歷權利的步驟, 以及如何培訓藥師進行患者藥歷的書寫和日后工作持續(xù)改進的方法。116藥師與患者關系的評價臨床藥師作為醫(yī)療服務中獨特的角色, 其與患者間良好的關系是有效地提供臨床藥學服務的基礎。明尼蘇達大學在2005年建立了臨床藥師與患者關系的測評模型, 此模型可從6個途徑對臨床藥師和患者的關系進行全面測評

27、, 具體見圖110。地區(qū)應用IPIS(Inte g rated p harmaceutical inform ation s y s -t em, 整合藥學信息系統(tǒng) 來評估臨床藥學服務中患者教育的情況12; 美國醫(yī)學社區(qū)衛(wèi)生部設計了Fleetw ood 軟件模型來評價臨床藥學服務對患者家庭護理的有效性13。2藥學服務評價標準的建立方法此模型評估臨床藥師與患者關系的項目包含了7個方面, 具體見表310。表3Tab 3評價項目藥師的參與行為信息的共享藥師建議我如何監(jiān)測藥物的副作用是t 關于非處方藥使用方面的問題責任行為以患者為中心的部分對我提出的藥物問題表示興趣; 有幫助我解決有關用藥問題的希望;

28、 在離開前再次確認我是否掌握藥物使用的方法; 表示愿意幫助我處理有關藥物的問題當我拿到處方時:藥師對我的藥品需求表示關注; 傾聽我的提問; 詢問我對用藥方案的意見; 藥師是親切的、容易接近的患者的參與行為信息的共享我愿意和我的藥師討論用藥問題; 當我的狀況有改變時, 會及時和藥師保持聯(lián)系; 我會咨詢藥師關于中草藥的問題; 我會咨詢藥師關于非處方藥的問題; 如果遇到藥物副作用我會馬上告訴藥師; 我會告訴藥師我對哪些藥物過敏; 我會告訴藥師我曾經(jīng)使用過哪些處方藥責任行為我愿意和藥師一起討論用藥問題; 及時的讓藥師重審我的處方; 我希望藥師來幫助我處理醫(yī)療保健上的需求; 如果我有藥物治療上的問題,

29、我會詢問藥師來確認個人交流如果我的藥師很忙, 我會一直等待他親自為我解決藥物治療的問題; 如果我有用藥問題我會主動給藥師打電話藥師與患者的相互交藥師樂意接受我提供給他的有關用藥的信息; 見面時向我問好; 有禮貌地將處流方遞給我; 我會主動和藥師說話; 我會主動向藥師打招呼否t (下同, 此略; 盡管我沒有關多數(shù)醫(yī)院藥房工作標準或指導原則是由美、英等國臨床藥學或醫(yī)院藥學協(xié)會組織制定、發(fā)布的。文獻研究表明, 20世紀90年代以來, 美、英等國藥學實踐研究學者和工作者也十分關注藥學服務質量的評價, 利用各種研究方法建立藥學服務具體工作質量的評價標準及評價實施程序, 并通過實施, 對所確立的標準和程序

30、進行驗證和完善。如2000年, 英國曼徹斯特大學藥學院藥物使用和藥學實踐系Bissell 等提出的/藥師在患者用藥咨詢時應達到的標準0。建立該標準進行了3個階段的研究工作:第1階段分別對10個藥房的用藥咨詢服務進行錄音, 共記錄了624段真實的對話; 第2階段組織了8位專家實施群體決策法(Nominal g rou p techni q ue, NGT 評估研究第一階段的錄音, 制定明確的評價標準; 第3階段通過試實施制定的評價標準, 以保證標準的實際關聯(lián)性、靈活性以及運行的效用6。但由于該標準的建立是通過藥師的調查問卷和專家咨詢得到的, 是在臨床藥學服務/內(nèi)部0形成的, 很大程度上忽略了患者

31、在臨床藥學服務/外部0的意見。另外, 開展相關研究的還有曼徹斯特大學藥學院2、明尼蘇達大學藥學院10等。概括起來, 研究者在質量評價標準建立過程中使用最多的研究方法為調查研究和文獻研究。在調查研究中, 研究者一般比較重視研究設計的嚴謹性, 需要設計針對研究目的的抽樣方法, 并對其思路進行解釋; 制定完調查問卷后進行信度、效度、實際關聯(lián)性等分析, 以保證問卷的質量。而在文獻研究中, 研究者一般通過對搜集的相關文獻進行整理分析, 選取研究所需的指標; 或借鑒循證醫(yī)學研究的思路, 對文獻進行M eta 分析3。對臨床藥師具體工作項目, 如患者咨詢、藥師與患者關系的評估, 研究者在指標體系設計時還采用

32、了專家咨詢法3, 10、群體決策法3等管理學和運籌學中的方法。此外, 有的研究者為適應各自研究的實際情況, 還借鑒衛(wèi)生經(jīng)濟學中的醫(yī)療服務效用研究法(Healt h services ut ilization studies, HSU S , 并結3合專家咨詢法建立了新的綜合性研究方法。臨床藥師與患者關系的評估表Evaluation sheet for the relationship betweenp harmacists and p atients評價標準于用藥的問題, 藥師是否仍然對我提出一些用藥的建議; 藥師是否詢問過我有3藥學服務質量評價的實施一般質量評價的程序包括建立標準、收集資料、

33、實施評價藥師與患者關系的質我的藥師可信; 我相信藥師能夠取代醫(yī)師解決我的用藥問題; 有時藥師看上去量沒有誠意; 藥師總是先考慮我的利益; 我對我的藥師很滿意; 我覺得從藥師那得到了有用的信息; 我曾經(jīng)評價過藥師提供給我的服務; 很感謝藥師對我個人的關心藥師與患者關系管理任何時候我都會讓藥師幫我檢查處方; 如果我只是普通的健康問題不需要吃委員會藥, 我還是樂于詢問藥師怎么解決3個基本步驟。其中, 資料收集一般來源于兩方面:一方面是依據(jù)參與到藥學服務過程中的人, 包括醫(yī)師、護士、管理人員以及接受臨床藥學服務的患者和患者家屬, 對臨床藥師及其工作的3, 4評價調查, 如評估藥學服務整體質量的研究中患

34、者滿意度,10 le tienla tienneles tiensles tiennesyours ASH P 1ASHP g uideline on a st andardized met hod f or pharmaceutical careJ1A m J H eal th S yst Phar m , 1996, 53(14 :17131Farris KB, Kirkin g DM 1Assessin g t he q ualit y of p h-armaceut ical care Ò:a pp lication of conce p ts of q

35、uali-ty as sessment from medical careA1T he A nnals o f Ph -armacotherapy , 1993, 27(2 :2151Farris KB, Kirkin g DM 1Assessin g t he q ualit y of p h-armaceut ical care Ñ:one perspective qualityA1The A nnals of Phar macotherapy , 1993, 27(1 :681American colle g e of clinical p harm ac y 1T em p

36、lat e f or t he evaluatio n of a clinical pharmacyJ1Pharmacoth -erapy , 1993, 13(6 :6611Bissell P, Ward PR, Noy ce PR 1Appropriateness mea-surement :a pp lication to advice-g ivin g in communit y pharmaciesJ 1Social Science &M edi ci ne , 2000, 51(3 :3431Zierler-Brow n S, Brow n TR, Chen D, et al 1Clinical document ation for patient care:M odels, concepts, and liability co nsider ations for