1、不典型心梗的心電圖診斷不典型心梗的心電圖診斷河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科楊旭明楊旭明與不典型心梗有關(guān)的心電圖新概念與不典型心梗有關(guān)的心電圖新概念n一一. .心肌梗死新分類及不典型心梗的含義心肌梗死新分類及不典型心梗的含義n二二. .病理性波新標(biāo)準(zhǔn)及形成條件病理性波新標(biāo)準(zhǔn)及形成條件n三三. .等位性波的概念及心電圖表現(xiàn)等位性波的概念及心電圖表現(xiàn)n四四. .位置性波的概念及心電圖表現(xiàn)位置性波的概念及心電圖表現(xiàn)n五五.“.“巨型巨型R R波波”心電圖綜合征心電圖綜合征心肌梗死的范圍心肌梗死的范圍病理變化：。根據(jù)梗死范圍可分為： 心內(nèi)膜下梗死（薄層梗死）心內(nèi)膜下梗死（薄

2、層梗死） 厚層梗死厚層梗死 全層梗死或透壁性梗死全層梗死或透壁性梗死 小面積：小面積：10%10% 中面積中面積10%10%：面積：面積 30%30% 大面積大面積30%30%心梗心肌主要病變血管心梗心肌主要病變血管左冠狀動(dòng)脈主干左前降支左回旋支右冠狀動(dòng)脈左旋支左旋支 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 左主干左主干 左前降支左前降支 一一. .心肌梗死的新分類心肌梗死的新分類1.傳統(tǒng)的分類方法：nQ Q波型心肌梗死波型心肌梗死：Q波0.04s,1/4R波-典型心梗。 病理解剖發(fā)現(xiàn)：Q Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是是非非透壁性透壁性。n非非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死：

3、過去稱為“非透壁性心梗”或“心內(nèi)膜下心?！薄Ｖ覆糠只颊甙l(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其它檢查指標(biāo)明確診斷。 近年研究發(fā)現(xiàn)：非非Q Q波型心肌梗死既可是非透壁波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性性，亦可是透壁性，多見于多支冠脈病變。心肌梗死的新分類心肌梗死的新分類2.近年的分類方法：nSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分無Q波形成，病變血管內(nèi)紅色血栓形成，成份為纖維蛋白。從心電圖角度上看，臨床容易確診，治療及時(shí)。應(yīng)當(dāng)給予積極的介入及融栓治療積極的介入及融栓治療。n非非S

4、TST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死：大部分無Q波形成，小部分有Q波形成，病變血管內(nèi)白色血栓形成，成份為血小板。心電圖表現(xiàn)不典型，臨床較常漏診誤診，治療延誤。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治療抗血小板治療，少數(shù)高?；颊呷嬖u(píng)估后也可進(jìn)行介入治療。急性冠脈綜合征概述急性冠脈綜合征概述發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制凝血酶凝血酶猝猝 死死冠脈不全閉塞冠脈不全閉塞(4075)白色血栓白色血栓冠脈完全閉塞冠脈完全閉塞（90%）紅色血栓紅色血栓心電不穩(wěn)定心電不穩(wěn)定無無ST段抬高段抬高不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛無無ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗段抬高的急性心梗ST段抬高段抬高冠脈血栓形成冠脈血栓形成

5、斑塊破裂斑塊破裂各種因各種因 素作用素作用易損斑塊易損斑塊血小板血小板激活激活急性冠脈綜合征概述急性冠脈綜合征概述急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ST段抬高段抬高無無ST段抬高段抬高伴心肌酶學(xué)升高伴心肌酶學(xué)升高心肌酶學(xué)正常心肌酶學(xué)正常伴心肌酶學(xué)升高伴心肌酶學(xué)升高非非Q波性心肌梗死波性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛Q波性心肌梗死波性心肌梗死大部分大部分小部分小部分心電圖診斷心電圖診斷心肌酶學(xué)診斷心肌酶學(xué)診斷心電圖診斷心電圖診斷小部分小部分大部分大部分n病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：n時(shí)限0.04sn振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波n病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)：n時(shí)限時(shí)限0.03s0.03sn振幅振幅0.1mV0.1mVn需要在

6、相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在和aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”二二. .病理性病理性Q Q波新標(biāo)準(zhǔn)波新標(biāo)準(zhǔn)心室除極的全過程心室除極的全過程n 心室除極的時(shí)間一般為：0.080.10秒。n 心室除極的過程：正常心室除極的第0.01秒是從室間隔室間隔開始，其激動(dòng)方向從左后上向右前下進(jìn)行，通過左、右束支激動(dòng)左、右心室，最后激動(dòng)左室后基底部左室后基底部與右室肺動(dòng)脈圓錐部與右室肺動(dòng)脈圓錐部。n 某部位心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產(chǎn)生Q波。n心肌梗死的直徑心肌梗死的直徑2.5cm2.

7、5cm，臨床約10的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。n梗死心肌的厚度左室壁的梗死心肌的厚度左室壁的5050或厚或厚度度0.50.50.7cm0.7cm。n梗死心肌除極時(shí)間是心室除極起始的梗死心肌除極時(shí)間是心室除極起始的40ms40ms之內(nèi)之內(nèi)，約10的病例梗死心肌的除極時(shí)間不在這個(gè)范圍，不能形成病理性Q波。n 這些因素造成相當(dāng)比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。病理性波形成條件病理性波形成條件心肌梗死不出現(xiàn)心肌梗死不出現(xiàn)Q Q波的機(jī)理波的機(jī)理 n 形成病理性Q波的心肌梗死必須具備一定的條件，不符合條件的心肌梗死則不產(chǎn)生病理性Q波，常見的機(jī)理如下：n梗死的面積過小，直徑梗死的面積過小，

8、直徑25mm25mm 一般不出現(xiàn)病理性Q波，但可出現(xiàn)等位性Q波。n梗死的深度左室厚度梗死的深度左室厚度50%50%或或5mm5mm 一般也不出現(xiàn)病理性Q波，但可引起QRS波型的改變，如：R波振幅降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。n某些部位的心肌梗死某些部位的心肌梗死 左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.040.05s之后除極，故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會(huì)產(chǎn)生病理性Q波（可以有小q波）。n其他因素 多支冠脈血管阻塞多支冠脈血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互互相抵消相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS電壓降低和時(shí)間增寬: 多部位的小灶性梗死多

9、部位的小灶性梗死也不會(huì)形成病理性Q波,也可能引起QRS電壓降低。不典型心梗的含義不典型心梗的含義n1.癥狀體征不典型n2.心電圖表現(xiàn)不明顯 時(shí)間過早時(shí)間過早 如心梗出現(xiàn)的極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的QRS-ST-T的所有改變。 部位特殊部位特殊 如梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左心室后基底部。 類型不同類型不同 如ST段不升反降，非Q波心梗。 多部位梗死多部位梗死 異常圖形可相互抵消。 被其它異常心電圖掩蓋被其它異常心電圖掩蓋 如伴左束支傳導(dǎo)阻滯。n3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不明確三三. .等位性波的概念等位性波的概念n 由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時(shí)由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時(shí)間

10、過早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診間過早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診斷造成很大困難。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出一些診斷新斷造成很大困難。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出一些診斷新指標(biāo)，可統(tǒng)稱為指標(biāo)，可統(tǒng)稱為等位性等位性Q Q波波（相當(dāng)于（相當(dāng)于Q Q波）。掌握這些波）。掌握這些新指標(biāo)對(duì)診斷早期和不典型心肌梗死頗有價(jià)值。新指標(biāo)對(duì)診斷早期和不典型心肌梗死頗有價(jià)值。等位性波的分類等位性波的分類n1.小Q波(q波)n2.進(jìn)展性Q波n3.病理性Q波區(qū)n4.QRS波群起始部的切跡、頓挫n5.心電圖一過性偽正常化n6.R波振幅變化 n7.線型r波 1.1.小小Q Q波波(q(q波波) ) 當(dāng)梗死區(qū)位于左

11、室除極化40ms處（QRS波群起始4Oms處)，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的Q波達(dá)不到診斷病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但與病理性Q波有等同的診斷價(jià)值。常見的表現(xiàn)有以下幾種：常見的表現(xiàn)有以下幾種：nQ Q波深度不及后繼波深度不及后繼R R波的波的1/41/4，但寬度，但寬度0.03s0.03s，且，且Q Q波波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。nVlVl、V2V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)rSrS型波之前出現(xiàn)小型波之前出現(xiàn)小q q波，提示室間隔梗死波，提示室間隔梗死的存在，的存在，但應(yīng)在排除右室肥厚和左前分支阻滯等。小小Q Q波波(q(q波波) )nV3V3V6V6導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q Q波未達(dá)到病理性波未達(dá)到病理性Q Q波的診斷

12、標(biāo)準(zhǔn)波的診斷標(biāo)準(zhǔn), ,但但Q Q波的深度和寬度超過下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的波的深度和寬度超過下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q Q波。波。 如：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。 （稱小灶性心梗小灶性心梗：深度有，面積?。﹏導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q Q波達(dá)到病理性波達(dá)到病理性Q Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVFaVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q Q波寬度波寬度=0.02s=0.02s，IIII導(dǎo)聯(lián)能看到小導(dǎo)聯(lián)能看到小q q波。波。 陳舊性下壁心肌梗死，II、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很少都能達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波（反映QRS起始向量向上，背離下壁）呈rSrS型型，對(duì)下壁心肌梗死也很有診斷價(jià)值（需結(jié)合臨床）。小小Q Q

13、波波(q(q波波) )2.2.進(jìn)展性進(jìn)展性Q Q波波 n 觀察過程中，Q Q波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，如Q波加深和加寬；原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等，稱為進(jìn)展性進(jìn)展性Q Q波波。n 注意對(duì)比以前心電圖，并需進(jìn)行鑒別診斷。n 短暫性短暫性Q Q波波又稱心肌震蕩綜合征心肌震蕩綜合征：冠心病心絞痛患者發(fā)作時(shí)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，發(fā)作之后Q波可以消失，R波可以恢復(fù)，并未發(fā)生急性心梗。 持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)天（一般不超過7天）。 Q波深度1/4R，V1V3導(dǎo)聯(lián)多見。 無病理性Q波演變規(guī)律。 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多無明顯改變。04.3.24 9.00胸悶后胸悶后1小時(shí)小時(shí)04.3.24 14.00胸悶后胸悶后6

14、小時(shí)小時(shí)04.3.27 PTCA術(shù)前術(shù)前04.3.29PTCA術(shù)后術(shù)后2天天男男 47歲歲 冠造：左回旋支次全閉塞冠造：左回旋支次全閉塞進(jìn)展性進(jìn)展性Q波波3.3.病理性病理性Q Q波區(qū)波區(qū)n 如果某導(dǎo)聯(lián)（V1V2）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性病理性Q Q波區(qū)波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證為診斷心肌梗死有力佐證。n 許多非梗死性許多非梗死性Q Q波不存在波不存在Q Q波區(qū)波區(qū)，如左前分支阻滯、肺氣腫患者。4.QRS4.QRS波群起始部的切跡、頓挫波群起始部的切跡、頓挫nSelvester等提出：在Q

15、RS波群起始40ms內(nèi)，V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)。nChapman Chapman 征征：I aVLI aVL和和V1V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波切跡波切跡。QRSQRS波群起始部的切跡、頓挫波群起始部的切跡、頓挫0.05mV負(fù)向波5.5.心電圖一過性偽正?；碾妶D一過性偽正?；?新近報(bào)道，急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病1224小時(shí)可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；贿^性偽正常化。臨床遇到胸痛發(fā)作1224小時(shí)的患者心電圖正常時(shí)，應(yīng)想到可能是一過性偽正?；?，繼續(xù)觀察可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。 注意：需與多支冠脈病變，多部位心梗的心電圖偽正常化進(jìn)行鑒別。n 指AMI期心電圖暫時(shí)改善

16、的一種現(xiàn)象，大約在AMI 10天內(nèi)偶可出現(xiàn)意外的心電圖改善，壞死的Q波消失，ST段有所恢復(fù)，倒置T變淺、平坦或直立，以后又出現(xiàn)QRS-T演變過程。n 認(rèn)為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)代償或某些藥物治療措施有關(guān)，還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關(guān)。本現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是機(jī)體自身或?qū)χ委煹纫蛩氐囊环N積極反應(yīng)。6.R6.R波振幅變化波振幅變化n 此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有：nR R波振幅進(jìn)行性降低波振幅進(jìn)行性降低 在觀察過程中R波振幅進(jìn)行性降低，對(duì)心肌梗死有一定診斷價(jià)值，如同時(shí)伴有ST-T變化，診斷價(jià)值更大。 注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位

17、置必須固定。n胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)R R波遞增不良波遞增不良 正常情況下，VlV4（V5）導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVlRV2、RV3RV4或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，若同時(shí)伴有ST-T改變，則可確診。R R波振幅變化波振幅變化nV1V1、V2V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波振幅增大波振幅增大 正后壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅大。n胸前相鄰兩個(gè)聯(lián)胸前相鄰兩個(gè)聯(lián)R R波振幅相差波振幅相差50%50% 如：RV31/2RV4前間壁心肌梗塞前間壁心肌梗塞R R波丟失波丟失：V4V4與與V5V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R R波振幅

18、相差波振幅相差50%50%7.7.線性線性r r波波 指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型線型r r波波。若連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)則意義明顯。研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時(shí)有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。胚胎胚胎r r波波：心梗后面向心梗部位導(dǎo)聯(lián)的QS波中出現(xiàn)向上的r波，時(shí)限多10ms,電壓很小，常不超過基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復(fù)為原有的R波或r波高度。 胚胎胚胎r r波波四四. .位置性波的概念位置性波的概念n 由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超

19、過正常標(biāo)準(zhǔn)的Q波，如：aVL、aVF、V1、V2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型（Q波時(shí)限30ms，振幅l4R），稱為心臟位置性位置性Q Q波波（positional Q wave）。位置性Q波一般可表現(xiàn)為三種形式。n臨床意義： 位置性Q波不屬于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病引起，無病理性臨床意義。位置性波的心電圖表現(xiàn)位置性波的心電圖表現(xiàn)n1.、aVF導(dǎo)聯(lián)位置性Q波n僅或aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波 導(dǎo)聯(lián)與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動(dòng)作引起隔肌升降，平臥或直立對(duì)心臟位置的影響等)，則可形成Q波，僅有導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波大多數(shù)是正常的。如果僅有aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，同時(shí)電軸左偏（QRS波群的主波

20、向下)也屬正常。n、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波 當(dāng)、aVF導(dǎo)聯(lián)都存在Q波時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的形態(tài)對(duì)鑒別診斷很有價(jià)值。 若若aVRaVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSrS型，則多為病理性型，則多為病理性； 若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型，則提示其為位置性Q波； 若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型，則無鑒別診斷的價(jià)值。 位置性波的心電圖表現(xiàn)位置性波的心電圖表現(xiàn)n當(dāng)、aVF導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)Q波 首先應(yīng)排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達(dá)到小q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別注意：導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q Q波是波是否達(dá)到病理性否達(dá)到病理性Q Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVFaVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q Q波寬度是否波寬度是否等于等于0.02s0.02s，

21、IIII導(dǎo)聯(lián)能否看到小導(dǎo)聯(lián)能否看到小q q波。其它左胸導(dǎo)聯(lián)是波。其它左胸導(dǎo)聯(lián)是否也同時(shí)出現(xiàn)否也同時(shí)出現(xiàn)Q Q波。波。 鑒別時(shí)還可作屏氣試驗(yàn)。在深吸氣后屏住不呼出，如導(dǎo)聯(lián)的Q波消失或明顯縮小，則是正常。位置性波的心電圖表現(xiàn)位置性波的心電圖表現(xiàn)n2.V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波n在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動(dòng)，即可在V1導(dǎo)聯(lián)記錄到Q波或QS波。n心臟橫位或心后壁心包積液時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的rS波。n高度肺氣腫時(shí)由于膈肌下降，此時(shí)V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波，在這種情況下，將各胸導(dǎo)聯(lián)向下移動(dòng)一個(gè)肋間，便可

22、描記出正常的rS波。n右側(cè)氣胸或胸腔積液時(shí)，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波。位置性波的心電圖表現(xiàn)位置性波的心電圖表現(xiàn)n3.I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)位置性Q波n 當(dāng)QRS波群初始向量與額面電軸接近+90時(shí)，QRS波群的初始向量與aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL的負(fù)側(cè)，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I導(dǎo)聯(lián)和V5、V6導(dǎo)聯(lián)無Q波，不伴有ST段的改變。五五. .“巨型巨型R R波心電圖綜合征波心電圖綜合征”的概念的概念n 1960年，Prinzmental在變異型心絞痛患者中發(fā)現(xiàn)并命名了“巨型巨型R R波心電圖綜合征

23、波心電圖綜合征”。此后，將“巨型R波心電圖綜合征”和巨大高聳、雙支對(duì)稱的T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。n 1993年，Madias首先提出“巨巨R R形形STST段抬高段抬高”的概念，其常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁。此外，還可見于心肌急性嚴(yán)重缺血時(shí)，如不穩(wěn)定型、變異型心絞痛、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及PTCA術(shù)中?！熬扌途扌蚏 R波心電圖綜合征波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)n 1.1.三角形改變?nèi)切胃淖僴 QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失。R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單

24、個(gè)三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨型R波”，稱之為“巨型巨型R R波心電圖綜合征波心電圖綜合征”?！熬扌途扌蚏 R波心電圖綜合征波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)n2.巨R形常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，這與ST向量的方向不同有關(guān)。ST向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)ST段抬得最高，最易出現(xiàn)巨R形，而與心肌缺血壞死垂直描記的導(dǎo)聯(lián)，ST段偏移最小，R波振幅變化亦小甚或正常。n3.急性心肌缺血損傷時(shí)，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血發(fā)作前心電圖對(duì)照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度。“巨型巨型R R波心電圖綜合征波心電圖綜合征”的心

25、電圖表現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)n4.出現(xiàn)巨R形ST段時(shí)，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變。n5.QRS波本身時(shí)限可略增寬，Q-T間期亦可相應(yīng)輕微延長(zhǎng)。冠脈痙攣前冠脈痙攣前冠脈痙攣時(shí)冠脈痙攣時(shí)患者男患者男75歲，胸痛伴暈厥歲，胸痛伴暈厥病例病例鑒別診斷鑒別診斷n 如在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，規(guī)則的巨R形連續(xù)出現(xiàn)，特別當(dāng)心率增快，P波融合于前面T波中不易辨認(rèn)，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯（或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），需要加以鑒別，如能同步描記12導(dǎo)聯(lián)并仔細(xì)分析不難判斷。n 室速或室上速者各個(gè)導(dǎo)聯(lián)均見異?？焖偌?dòng)，而巨R形僅

26、見于病變受累導(dǎo)聯(lián)，如某一導(dǎo)聯(lián)可辨認(rèn)出P波或可見R波與ST-T融合的切跡。臨床意義臨床意義n 急性嚴(yán)重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發(fā)展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發(fā)生率。心電圖診斷心梗的幾大難點(diǎn)心電圖診斷心梗的幾大難點(diǎn)n1.1.合并束支傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯n2.2.合并預(yù)激綜合征合并預(yù)激綜合征n3.3.右心室心梗右心室心梗n4.4.孤立正后壁心梗孤立正后壁心梗n5.5.室間隔心梗室間隔心梗n6.6.心內(nèi)膜下心梗心內(nèi)膜下心梗n7.7.多支冠脈同時(shí)梗死，多部位心梗多支冠脈同時(shí)梗死，多部位心梗1.1.合并束支傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯n右束支阻滯n前間壁MI：

27、V1導(dǎo)聯(lián)由rsR型QR型，廣泛S波寬鈍n前壁MI：V4V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型或QRS/QrS型，S波寬鈍n下壁MI：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型或QR/Qr型n右室MI：V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型+V3RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。 V4RV4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高。n正后壁正后壁MIMI：V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及T波直立、對(duì)稱、 箭頭樣變化。合并束支傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯n左束支阻滯診斷線索：nA.I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波nB.胸前導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，即：RV1RV2RV3RV4nC.胸前導(dǎo)聯(lián)V3V5導(dǎo)聯(lián)S S波出現(xiàn)向上的切跡波出現(xiàn)向上的切跡，即 C

28、abrera Cabrera 征征nD.V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mVnE.QRS主波為負(fù)時(shí)，ST段抬高0.5mVnF.QRS主波為正時(shí)，ST段抬高0.1mV合并束支傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯n左束支阻滯：n前間壁MI：V1V3/V4導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，一般V3/V4導(dǎo)聯(lián) 應(yīng)為rS型，ST段抬高0.8mV或同導(dǎo)聯(lián)T波 的1/2，廣泛R波寬鈍。n前壁MI：V5V6導(dǎo)聯(lián)均呈QS/qRS型，一般V5/V6導(dǎo)聯(lián) 為R型，無Q波或S波。n下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滯 時(shí)，肢體導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)為RS/rS型。n右室MI：V1V3導(dǎo)聯(lián)均呈QS/rS型，V3RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段 抬高。2

29、.2.合并預(yù)激綜合征合并預(yù)激綜合征n 預(yù)激波（波）可使QRS起始部分頓挫，常常掩蓋心梗的圖形。n前間壁MI：A型W-P-W預(yù)激綜合征的V1V4導(dǎo)聯(lián)主波向上，常常掩蓋前間壁心梗，如出現(xiàn)R波從V1-V4有所下降可疑合并心梗。n前側(cè)壁MI：B型W-P-W預(yù)激綜合征的V5V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，常常掩蓋前側(cè)壁心梗，如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良可疑合并心梗。n下壁MI：如II、III、aVF預(yù)激主波向上,常常掩蓋下壁心梗，需結(jié)合臨床資料來判斷。n 在部分導(dǎo)聯(lián)在部分導(dǎo)聯(lián)波可表現(xiàn)為波可表現(xiàn)為Q Q波，極易誤診。波，極易誤診。3.3.右心室心梗右心室心梗n下壁心梗的ECG改變，因常同時(shí)合并右心室心梗。nV3RV6R導(dǎo)

30、聯(lián)ST段抬高0.05V，其中以V4RV4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高，但約半數(shù)患者在胸痛后10小時(shí)ST段抬高即消失。nV3R、V4R導(dǎo)聯(lián)R波消失，以V3R更有意義。nV1V5導(dǎo)聯(lián)ST段遞減性抬高，以V1導(dǎo)聯(lián)為明顯。nII導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV伴ST：III/II1。nV2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高50%。nI、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波（室間隔室間隔q q波波）消失。4.4.孤立正后壁心梗孤立正后壁心梗n 因左室正后壁與左室前間壁呈鏡面對(duì)稱，所以在ECG上可出現(xiàn)鏡面關(guān)系鏡面關(guān)系。n診斷要點(diǎn)：nV7V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波與相應(yīng)的ST-T改變nV1、V

31、2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，R/S1nV1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，凹面向上nV1、V2導(dǎo)聯(lián)T波高聳，直立而對(duì)稱n注意點(diǎn)： 需排除兒童、消瘦身材、右室增大、右束支傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征。5.5.室間隔心梗室間隔心梗n 心向量學(xué)認(rèn)為，室間隔q波大部分是由室間隔除極向量形成，發(fā)生左前降支近端梗死時(shí)可導(dǎo)致室間室間隔隔q q波減小或消失波減小或消失。n 但不是所有室間隔q波減小或消失都是室間隔心梗，如急性下壁心梗時(shí)，如合并有室間隔q波消失多為右冠動(dòng)脈近端梗死。室間隔不同部位心梗的心電圖表現(xiàn)室間隔不同部位心梗的心電圖表現(xiàn)n室間隔中部梗死很罕見，V1V2導(dǎo)聯(lián)r波消失，呈QS型，V5V6導(dǎo)聯(lián)起始q波消失。n室間隔下部梗死

32、， V1V2導(dǎo)聯(lián)存在小r波，V3V4導(dǎo)聯(lián)起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。n室間隔前下1/3梗死，在竇性心律時(shí)，該部位與左室游離壁同時(shí)除極，后者向量占優(yōu)勢(shì)，致使室間隔前下1/3梗死在常規(guī)心電圖上不易反映出來，只有在心室除極不同只有在心室除極不同步時(shí)（室早或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)）才能表現(xiàn)出來步時(shí)（室早或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)）才能表現(xiàn)出來。一般認(rèn)為，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室的室早，V1呈QR型，V5呈QS型時(shí)，高度提示室間隔前下1/3梗死。6.6.心內(nèi)膜下心梗心內(nèi)膜下心梗n 研究發(fā)現(xiàn)，心室壁內(nèi)層有一層菲薄的“電靜止區(qū)”，不參與QRS波群的形成，如梗死發(fā)生在此區(qū)，則無QRS波群的改變，僅有ST-T的變化；當(dāng)壞死達(dá)左室游離壁