1、護理文書質(zhì)控（PDCA模式）P問題：9月護理文書書寫不規(guī)范情況問題問題數(shù)量數(shù)量累計百分比累計百分比所占百分比所占百分比入院評估填寫不全2526%26%風(fēng)險評估單不全 2047%21%出入院順序放置錯誤1866%19%護理記錄重點不突出775%9%降溫記錄不規(guī)范681%6%外出總出入量687%6%醫(yī)囑簽字不全592%5%日期不規(guī)范395%3%涂改399%3%診斷不規(guī)范2100%2%9月護理文件書寫不規(guī)范情況原因分析圖原因分析圖材料因素設(shè)備因素環(huán)境因素護士因素管理因素考核過少督查不足信息化建設(shè)不完善護護理理文文書書書書寫寫問問題題醫(yī)用筆芯易漏墨計算機不足計算機不足護理文書書寫知識缺乏未意識到護理文

2、書書寫重要性責(zé)任心不強制度不完善環(huán)境嘈雜環(huán)境嘈雜工作繁重工作繁重打印機缺乏維護未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度D:制定改進方案 項目項目（What） 具體細(xì)則具體細(xì)則 （how、where）負(fù)責(zé)人員負(fù)責(zé)人員（who）整改時整改時（when） 入院評估填寫不全1.簡化入院評估單，盡量讓護理人員以畫勾形式填寫，減少文字描述；2.制作入院評估填寫標(biāo)準(zhǔn)模板；3.護士切實加強執(zhí)行查對制度，對評估各項加強查對，避免誤記漏記。質(zhì)控小組、組長10月1日前風(fēng)險評估單不全1.制定各類風(fēng)險評估表單填寫要求說明書及填寫模板；2、將風(fēng)險評估表單填寫標(biāo)準(zhǔn)模板定點放置；住院部護士長10月20前出入院順序錯誤1.制作出院病歷順序表，定點放

3、置。護理文書質(zhì)控員10月1日前護理記錄重點不突出1、制定危重、常見疾病觀察要點手冊，人手一冊；2.增加低年資護理人員?？浦R培訓(xùn)次數(shù)；2、簡化危重護理記錄單，以打鉤為主，盡量減少文字書寫；護理文書質(zhì)控組，住院部護士長10月1日前 物資問題 1、聯(lián)系后勤科，進購線條較細(xì)的簽字筆 后勤科 10月20日前C：檢查 1、科室按照病歷書寫規(guī)范對215份病歷進行檢查，對存在問題進行記錄。 2、每月對護理文件存在問題進行統(tǒng)計匯總，分析。 經(jīng)過改進，9月檢查病歷215份，與前一月病歷質(zhì)量問題進行對比如下：問題問題8月月9月月入院評估填寫不全3025風(fēng)險評估單不全2820出入院順序錯誤2118重點不突出107降溫記錄錯誤96外出總出入量76醫(yī)囑簽字不全75日期不規(guī)范53涂改43診斷不規(guī)范32A：總結(jié)、評價A：總結(jié)、評價 未完全解決的問題：