1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療【摘要】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ ra ）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。 ra 女性多發(fā)，可發(fā)生于任何年齡，以 30-50歲年齡為發(fā)病的高峰。表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能障礙。早期明確診斷ra 可以盡早干預(yù)治療，便于緩解病情進展，改善患者生活質(zhì)量，其中藥物治療最為重要。【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ ra ）；類風(fēng)濕因子（ rf ）；改變病情抗風(fēng)濕藥（ dmards）1 病因及發(fā)病機制ra 的病因研究迄今仍然沒有明確的結(jié)論。1.1 環(huán)境因素一些感染因素致病原，例如細(xì)菌等可以通過某些途徑誘發(fā)活化免疫細(xì)胞活化，產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致

2、自身免疫。1.2 遺傳因素流行病學(xué)調(diào)查顯示， ra 的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。1.3 免疫紊亂免疫紊亂被認(rèn)為是ra 主要的發(fā)病機制。2 診 斷2.1 臨床表現(xiàn)癥狀和體征 ra 的主要表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)一近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最多見。實驗室檢查 ra 患者可有輕至中度貧血，血沉增快、c 反應(yīng)蛋白和血清 igg 、igm、iga 升高，患者血清中多數(shù)可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子 rf 、抗 ccp 抗體、抗角蛋白抗體（ aka）、抗核周因子等多種自身抗體。這些異常有助于對于ra 的診斷和預(yù)后評估。影像學(xué)檢查x 線檢查；核磁共振（ mri ）mri 在顯示

3、關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于x 線；超聲檢查。2.2 目前 ra 的診斷仍沿用美國風(fēng)濕病學(xué)會（acr ）l987 年分類標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1 小時；至少同時有3 個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1 個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；對稱性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；血清rf陽性；x線片改變。七項中四項者可診斷為ra ，第一至第四項病程至少持續(xù)6 周1 。這個分類標(biāo)準(zhǔn)不足之處是容易遺漏一些早期或不典型的患者，不典型及早期 ra 容易出現(xiàn)誤診、漏診，定期復(fù)查和隨訪可以排除可疑患者。2.3 acr和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（eular ）于 2009 年提出新的分類標(biāo)準(zhǔn)、評分系統(tǒng)。至少一個關(guān)節(jié)腫痛，并有臨床或超

4、聲或mri 提供的滑膜炎證據(jù)；除外其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的骨破壞放射學(xué) ra 改變，可診斷為ra 。此標(biāo)準(zhǔn)從四個方面進行評分。新舊標(biāo)準(zhǔn)比較，新標(biāo)準(zhǔn)不再強調(diào)x 線標(biāo)準(zhǔn)，有利于早期診斷； 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、晨僵的診斷要求被取消，這樣更符合臨床實際；新標(biāo)準(zhǔn)引入ccp 抗體作為診斷依據(jù)，反映了臨床新進展。有可能發(fā)展為持續(xù)炎性關(guān)節(jié)炎或破壞性關(guān)節(jié)炎，就被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2 。3 治 療臨床上目前仍然沒有根治及預(yù)防本病的有效措施。強調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則?？刂撇∏?，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后是 ra 的治療目標(biāo)。早期診斷和早期治療是極為重要。治療措施有：一般性治療、藥物治療和外科手術(shù)治療，其中以

5、藥物治療最為重要。3.1 一般性治療強調(diào)針對患者教育及樹立整體和規(guī)范治療的理念。3.2 藥物治療早期藥物治療很關(guān)鍵，治療ra 的常用藥物分為五大類，這五類藥物包括非甾體抗炎藥（nsaids ）、改變病情抗風(fēng)濕藥（ dmards）、生物制劑、糖皮質(zhì)激素和植物藥。nsaids 對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有很重要的作用，盡可能用最低劑量短療程治療，注重 nsaids 在治療時種類、劑量、劑型的個體化。 2010 年 eular 和國際指導(dǎo)委員會都發(fā)表了 ra 治療指南和原則 3-4 。ra 一經(jīng)確診，就應(yīng)早期使用 dmards。應(yīng)盡早控制 ra 患者的炎癥，傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合新的生物

6、制劑可以更好的治療 ra5 。ra 患者應(yīng)強調(diào)早期應(yīng)用 dmards，對于病情較重、多關(guān)節(jié)受累、伴關(guān)節(jié)外癥狀者或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良者應(yīng)及早采用 dmards 聯(lián)合治療方案。常用的有 dmards 有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、金諾芬、硫唑嘌呤、青霉胺、環(huán)孢素 a、環(huán)磷酰胺等。生物制劑如 tnf- 拮抗劑、 il-1 拮抗劑、 il-6拮抗劑、抗 cd20 單抗、 ctla4-ig等。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作可給予短效糖皮質(zhì)激素治療。植物藥制劑常有的植物藥制劑有雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷。3.3 外科治療 ra 患者經(jīng)過內(nèi)科藥物等綜合治療積極治療以后，仍有部分患者病情不能得到

7、控制，對這些ra 患者，可考慮手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)該給予常規(guī)規(guī)范化藥物治療。參考文獻1 陸再英，鐘南山 . 內(nèi)科學(xué) m.7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1.2 黃嘉，黃慈波 . 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷治療進展 j. 臨床藥物治療雜志， 2010，1（1）：1-5.3 smolen js，aletaha d，bijlsma jw，et al.treatingrheumatoid arthritis to target：recommendations of aninternational task forcej.ann rheum dis 631-637.，2010，69（4）：4 smolen js ，landew r ，breedveld fc ，et al ，eular recommendation for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifyingantirheum