1、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Sick Sinus Syndrome,SSS,Syndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和搏功能和/ /或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。列心律失常的綜合表現(xiàn)。 19671967年年LownLown首先倡用首先倡用“病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征” 一一詞詞 19681968年年Ferrer Ferrer 進(jìn)一步正式闡述進(jìn)一步正式闡述(JAMA 1968;206: 645-646)， 19731973年

2、年系統(tǒng)的描述系統(tǒng)的描述 (Circulation 1973；47：635-641)， 正常兒童中有正常兒童中有65%65%存在竇房阻滯存在竇房阻滯 成人心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇成人心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇性停性停 搏患者搏患者0.4% 0.4% SSSSSS在植入永久性心臟起搏器中所占比在植入永久性心臟起搏器中所占比例：美國：例：美國：52%52%（19811981）中國：中國：50.1-52.0%50.1-52.0%（2002-20052002-2005）年年份份 病病竇竇綜綜合合征征 房房室室阻阻滯滯 其其他他 2 20 00 02 2 2 20 00 03 3 2 20 00 0

3、4 4 2 20 00 05 5 5 52 2. .0 0 5 50 0. .9 9 5 50 0. .1 1 5 50 0. .1 1 3 39 9. .3 3 3 39 9. .9 9 3 39 9. .7 7 3 39 9. .4 4 8 8. .7 7 9 9. .2 2 1 10 0. .2 2 1 10 0. .5 5 2002 2002至至20052005年年各類起搏器適應(yīng)征所占比例（各類起搏器適應(yīng)征所占比例（% %） 中華心律失常學(xué)雜志中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(6):475 ,2006,10(6):475 慢性病竇綜合征的病因慢性病竇綜合征的病因 心臟的“天然起搏器”

4、 休息時心率在60-100次/分 竇房結(jié)竇房結(jié)(SA Node)P P細(xì)胞（起搏細(xì)胞、竇房結(jié)細(xì)胞），具細(xì)胞（起搏細(xì)胞、竇房結(jié)細(xì)胞），具有自動起搏的特性有自動起搏的特性 T T細(xì)胞（過渡細(xì)胞）細(xì)胞（過渡細(xì)胞）心房肌細(xì)胞心房肌細(xì)胞 P P細(xì)胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極細(xì)胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極 （自律性）（自律性）19511951年年WoodburgWoodburg記錄跨膜電位記錄跨膜電位 +2K+ATP+ + + + + +- - - - - - - - -+ + +細(xì)胞類型細(xì)胞類型 靜息電位靜息電位 Ik1 If 自動除極自動除極PC -70mv 無無 有有 有有（-40mv）心肌細(xì)胞

5、心肌細(xì)胞 -90mv 有有 無無 無無Ik1If-70mv - -+ +基本型基本型: :經(jīng)典型或緩慢型經(jīng)典型或緩慢型慢快型慢快型: :慢慢 - - 快綜合征快綜合征快慢型快慢型: :快快 - - 慢綜合征慢綜合征( (假性病竇假性病竇雙結(jié)病雙結(jié)病/ /全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型 符合病竇的基本型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏 同時伴有各種房性快速性心律失常 一般定義為：原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常； 缺乏病竇的基本診斷標(biāo)準(zhǔn) 平時不伴有癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏 但有各種主動性的房性快速性心律失常 心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能抑制 可以定義為

6、：原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。 慢快型-存在嚴(yán)重和持續(xù)性的竇性心動過緩和竇房阻滯等證據(jù)，房顫、房撲或房速發(fā)作前為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動性； 快慢型-在無房顫發(fā)作時表現(xiàn)為正常竇性心律，房顫、房撲或房速發(fā)生在正常竇性心律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動性。 竇性停搏型:一般大于3秒，隨之恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律，由于長時間的竇性停搏后沒有逸搏心律出現(xiàn)，因此可以推測房室結(jié)甚至心室的低位起搏點的自律細(xì)胞均受到了明顯抑制；嚴(yán)重竇緩型：既房顫終止后不出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性停搏，但出現(xiàn)一過性嚴(yán)重竇性心動過緩，表現(xiàn)為心率小于40次/分，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律；逸搏

7、或逸搏心律型:表現(xiàn)為竇性停搏伴交界性逸搏心律，頻率多在20-30次/分之間，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等；房顫或房撲復(fù)發(fā)型：表現(xiàn)為竇性停搏恢復(fù)一個或數(shù)個竇性心律或逸搏后房顫或房撲立即復(fù)發(fā)；混合型：表現(xiàn)為嚴(yán)重竇性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及復(fù)發(fā)性房顫同時存在?；拘停褐踩胍孕姆繛榛A(chǔ)的永久心臟起搏器.慢快型:植入雙腔、雙房或有抗房顫功能的永久心臟起搏器+服用抗快速性心律失常藥物.快慢型: n 首選射頻消融，根據(jù)隨訪的自然心率情況評價永久性心臟起搏的必要性.n 目前研究結(jié)果表明80%以上的快慢綜合征在房顫治愈后不再需要起搏器治療. n 對于消融治療后仍然有癥狀性的緩慢性心律失?；蛘叻款潖?fù)發(fā)不接受再次消融

8、治療的患者應(yīng)行永久心臟起搏器植入術(shù)。 快快-慢綜合征慢綜合征 慢慢-快綜合征快綜合征 混合型 病竇綜合征病竇綜合征 竇房阻滯；竇房阻滯； 竇性停搏（竇性停搏（2 2秒）；秒）； 長時間明顯的竇性心動過緩長時間明顯的竇性心動過緩 ( 50( 50次次/ /分）。分）。 快慢綜合征（快慢綜合征（BTSBTS） 雙結(jié)病雙結(jié)病 全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙 避免使用一切減慢心率的藥物；避免使用一切減慢心率的藥物； 無心動過緩引起的有關(guān)癥狀，可不必治療；無心動過緩引起的有關(guān)癥狀，可不必治療； 有心動過緩引起的有關(guān)癥狀使用提高心率的藥物有心動過緩引起的有關(guān)癥狀使用提高心率的藥物 植入人工心臟起搏器植入人工

9、心臟起搏器 VVI起搏解決最基本的問題 DDD起搏提供正常的房室激動順序 頻率應(yīng)答起搏(R)解決變時性功能不全,提供 更大心率支持 以往對病竇病人安裝起搏器是根據(jù)病情以往對病竇病人安裝起搏器是根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)情況分別采用及經(jīng)濟(jì)情況分別采用: : VVI VVI AAI AAI DDDR DDDR 但近年又有新的認(rèn)識但近年又有新的認(rèn)識. .死亡率、突發(fā)事件的發(fā)生率無差異死亡率、突發(fā)事件的發(fā)生率無差異DDDRVVIR 2,568例植入例植入 DDDR或或VVIR起搏器患者起搏器患者的的死亡率、突發(fā)事件死亡率、突發(fā)事件 6.4 年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果CTOPPCTOPP試驗試驗近年來，大病例組的近年來，

10、大病例組的循證醫(yī)學(xué)資料表明：循證醫(yī)學(xué)資料表明：DDD（R）起搏模式）起搏模式對生存率、死亡率、對生存率、死亡率、心血管事件發(fā)生率、心血管事件發(fā)生率、心衰等幾乎等于心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式）起搏模式幾項循證醫(yī)學(xué)結(jié)果幾項循證醫(yī)學(xué)結(jié)果右室心尖部起搏右室心尖部起搏6個月隨訪發(fā)現(xiàn)深部心肌紊亂個月隨訪發(fā)現(xiàn)深部心肌紊亂正常心肌正常心肌右室心尖部起搏右室心尖部起搏: :導(dǎo)致心肌紊亂導(dǎo)致心肌紊亂Karpawich AHJ 1990;119:1077右室心尖部起搏部位的右室心尖部起搏部位的組織學(xué)改變組織學(xué)改變8080年代年代-90-90年代初年代初9090年代中年代中現(xiàn)在現(xiàn)在心室同步化起搏使生理性起搏心

11、室同步化起搏使生理性起搏跨入了一個新時代（第三階段）跨入了一個新時代（第三階段） 房室順序激動 頻率應(yīng)答起搏 房室順序激動 頻率應(yīng)答起搏 房室順序激動 頻率反應(yīng)性起搏 正常的心室激動順序 心室電活動和機(jī)械收縮的同步性 SAVE PACe 研究：方法研究：方法 病人病人: 1,065: 1,065個病竇病人個病竇病人, ,房室傳導(dǎo)正常房室傳導(dǎo)正常,QRS,QRS正常正常 隨機(jī)分組隨機(jī)分組: : v 傳統(tǒng)傳統(tǒng)DDDRDDDR組組(535):(535):固定的固定的AVAV間期間期( (出廠值出廠值, 120-180 ms), 120-180 ms)v 有減少心室起搏功能的有減少心室起搏功能的DDD

12、RDDDR組組(530)(530)o EnRhythm EnRhythm 起搏器起搏器 (MVP)(MVP)o EnPulse (Search AV+) EnPulse (Search AV+)o Kappa (Search AV) Kappa (Search AV)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.SAVE PACe 研究結(jié)論：與傳

13、統(tǒng)雙腔起搏組相比：與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比： 在保障心房起搏的前提下，運用減少右室起搏策略在保障心房起搏的前提下，運用減少右室起搏策略(Search AV (Search AV +,Search AV ,MVP)+,Search AV ,MVP)的試驗組可以減少的試驗組可以減少90%90%以上不必要的右室起以上不必要的右室起搏搏 試驗組的持續(xù)性房顫風(fēng)險性相對降低試驗組的持續(xù)性房顫風(fēng)險性相對降低40%40% 試驗組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了因房顫試驗組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了因房顫 引起的射頻消融治療和心衰住院率引起的射頻消融治療和心衰住院率 “ SAVE PACe是第

14、一個證實了：對于病竇的病人，新型的雙腔起搏技術(shù)要明確地優(yōu)于傳統(tǒng)、過時的起搏技術(shù) 。 “ 盡管有對回顧性分析呈固有的懷疑態(tài)度（針對Most亞組的結(jié)果），但我想此次SAVE PACe試驗的結(jié)果將徹底的結(jié)束這個懷疑論，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)原則，由于右室起搏所具有的潛在危害性，對于病竇病人的治療將會朝著更為積極的減少不必要右室起搏的方向發(fā)展” . . Michael O. Sweeney M.D. AAIAAI起搏起搏: : 設(shè)定長的設(shè)定長的AVAV間期間期: : 自動調(diào)節(jié)自動調(diào)節(jié)AVAV間期間期: Search AV, Search : Search AV, Search AV+ AV+ 以及其他以及

15、其他AVAV滯后功能滯后功能4 4 創(chuàng)新的起搏模式創(chuàng)新的起搏模式: MVP: MVP 減少不必要的右室心尖部起搏 心房單腔起搏保留正常心室激動順序，但是需要可靠的房室傳導(dǎo)。 竇房結(jié)功能不全可能是部分患者傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變的開始。 心房顫動 房室傳導(dǎo)阻滯研究研究平均隨訪時間平均隨訪時間完全性心臟傳導(dǎo)完全性心臟傳導(dǎo)阻滯阻滯年發(fā)生率年發(fā)生率Rosenqvist 1989(文獻(xiàn)綜述)3 年中位數(shù) 2.1%范圍: 0-11.9%中位數(shù): 0.6%范圍: 0-4.5%Andersen 19978年3.6%0.6%Brandt 19925年8.5%1.8%Sutton 19863年8.4%2.8%Rosen

16、qvist 19862年4.0%2.0%Rosenqvist 19855年3.3%0.7%Hayes 19843年3.4%1.1% 保持房室結(jié)優(yōu)先，減少不必要的心室起搏 AV search （AV 間期搜索） AICS （自身傳導(dǎo)自動搜索功能） VIP功能(自身心室優(yōu)先功能） DDD AAI模式轉(zhuǎn)換 MVP （心室起搏管理） AAIsafeR（安全心房起搏） 動態(tài)延長AVD（最長可達(dá)360ms），促進(jìn)自身心律下傳。當(dāng)發(fā)生AVB時，AVD能恢復(fù)到預(yù)先設(shè)定的生理范圍內(nèi)。 AVsearch能使VP降至19%* AVsearch對VP降低有一定限度 AVD逐漸延長 從關(guān)閉到再次觸發(fā)之間存在一定延擱*P

17、acing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7175PVI = 150 ms 正相滯后 delta = +50 ms A VARARP RPVP V175+50AVI = 175 ms175+50150+50150+501505 分鐘分鐘(搜索搜索) 自身心室優(yōu)先功能 ( Ventricular Intrinsic ( Ventricular Intrinsic PreferencePreference，VIP)VIP)是SJM VictorySJM Victory起搏器中的新功能，提供更加強大的自身傳導(dǎo)搜索 在搜索周期內(nèi)搜索到1次自身房室傳導(dǎo)或

18、連續(xù)3次房室傳導(dǎo),AV/PV間期即延長; 當(dāng)連續(xù)出現(xiàn)的AV/PV次數(shù)等于程控的周期數(shù)時，延長的AV/PV間期即縮短至原程控值開始搜索開始搜索 搜索到搜索到R波，激活波，激活VIPVIP失活VIP 搜索周期數(shù)搜索周期數(shù)=3MVPMVP不是傳統(tǒng)的不是傳統(tǒng)的AVAV搜索和滯后，而是具有心室后備起搏的搜索和滯后，而是具有心室后備起搏的AAIRAAIR模式模式MVPMVP功能適合病竇和非完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病人功能適合病竇和非完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病人從從20022002年年MVPMVP第一次在病人上應(yīng)用第一次在病人上應(yīng)用, , 現(xiàn)以有現(xiàn)以有3030萬病人受益萬病人受益目前在中國具有目前在中國具有MVPM

19、VP功能的起搏器是：功能的起搏器是：Adapta Adapta 和和 EnRhythm EnRhythm MVPMVP可使可使AAIRAAIR和和DDDRDDDR之間發(fā)生自動轉(zhuǎn)換，并逐跳地監(jiān)測房室傳導(dǎo)和心之間發(fā)生自動轉(zhuǎn)換，并逐跳地監(jiān)測房室傳導(dǎo)和心室激動，避免心室停搏。室激動，避免心室停搏。MVPMVP能降低能降低85%85%的的VpVp* * J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Aug;16(8):811-7. AAIR+初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式轉(zhuǎn)換為 DDI(R)僅僅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻